文 剛 萬珍珍 徐 恒 樂呈進

支氣管肺炎為兒科常見呼吸道感染性疾病，有較高發(fā)病率與病死率，目前纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(brochoalveolar lavage, BAL)在支氣管肺炎等小兒肺部疾病治療中取得了良好療效[1-3]。但小兒聲門與氣道生理狹窄，麻醉呼吸管理與BAL氣管內(nèi)操作均經(jīng)氣道形成沖突，會增加呼吸管理難度，因此患兒依從性仍不高，給臨床診療帶來一定困難[4]。纖維支氣管鏡BAL多于全麻下完成，良好麻醉管理是小兒纖維支氣管鏡下BAL順利進行的關(guān)鍵[5-6]。丙泊酚作為一種烷基酚類靜脈全麻藥，有起效快、恢復(fù)迅速等優(yōu)點，對行麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持的外科手術(shù)患者有較好鎮(zhèn)靜效果，已在嬰幼兒纖維支氣管鏡檢查中開展應(yīng)用，而其輸注方式也受到了關(guān)注[7-9]。本文主要分析BIS監(jiān)測下丙泊酚靶控輸注、恒速輸注在支氣管肺炎患兒纖維支氣管鏡BAL中應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年3月至2019年2月湖北省婦幼保健院麻醉科收治的支氣管肺炎兒童50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合小兒支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②X線檢查符合支氣管炎影像學(xué)診斷，術(shù)前心、肝、腎功能正常；③患兒家屬或其法定監(jiān)護人對本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書，并積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對丙泊酚有過敏史；②術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)存在明顯困難氣道指征；③其他因素所致下鏡或灌洗治療失敗；④影像學(xué)檢查不支持支氣管肺炎。依據(jù)丙泊酚輸注方式分為觀察組(n=20)、對照組(n=30)，觀察組中男11例，女9例；年齡2～6歲，平均年齡(4.15±0.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)：18～31 kg/m2，平均(24.30±2.45)kg/m2，對照組中男16例，女14例；年齡2～7歲，平均年齡(4.10±0.45)歲；BMI：16～32 kg/m2，平均(24.25±2.67)kg/m2，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、研究方法

1. 藥物及設(shè)備： BIS(腦電雙頗譜)監(jiān)測儀(Aspect，美國)，德爾格麻醉機(Drager Fabius Tiro)，靶控輸注泵(CP-600TCI)，麻醉監(jiān)護儀(GE Ohmeda S/5)，奧林巴斯纖維支氣管鏡(BF-3C40)。

2. 麻醉方法： 觀察組接受丙泊酚靶控輸注復(fù)合靜脈麻醉，對照組接受丙泊酚恒速輸注復(fù)合靜脈麻醉。均在病房已打好手部靜脈留置針，入室后靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液(國藥準(zhǔn)字H20020606，成都力思特制藥股份有限公司，1 ml ︰1 mg)0.015 mg/kg，注射用地塞米松磷酸鈉(國藥準(zhǔn)字H20051748，馬鞍山豐原制藥有限公司，5 mg)0.3 mg/kg。觀察組啟動靶控之前依次緩慢靜注咪達唑侖(國藥準(zhǔn)字H20067040，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1 ml︰2 mg)0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(國藥準(zhǔn)字H402076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 ml︰0.1 mg)2 μg/kg、注射用苯磺酸順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10 mg)0.12 mg/kg，在患兒睫毛反射消失后啟動丙泊酚靶控，效應(yīng)室靶濃度設(shè)定在2 μg/ml，應(yīng)用marsh模式，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整效應(yīng)室濃度于1.5～2.5μg/ml，期間以面罩輔助呼吸3 min后置入單管喉罩。對照組除丙泊酚用藥模式改為傳統(tǒng)恒速泵注3～5 mg/(kg·h)外，其余用藥及過程同觀察組。術(shù)中不再追加肌肉松弛劑。

3. 麻醉監(jiān)測及手術(shù)過程： 患兒入室后均安置BIS監(jiān)測儀，監(jiān)測屏幕遮擋，數(shù)值由專人監(jiān)控記錄，保持麻醉管理者不會觀察到BIS。術(shù)中麻醉者依據(jù)循環(huán)監(jiān)測等傳統(tǒng)指標(biāo)判斷麻醉深度，經(jīng)增加或減少丙泊酚靶濃度(觀察組)或泵入速度(對照組)以調(diào)節(jié)麻醉深度，保證患兒順利接受檢查治療。均于靜脈輸注達合適麻醉深度后置入纖維支氣管鏡專用單管喉罩。診療開始后經(jīng)喉罩置入纖維支氣管鏡，經(jīng)聲門、主氣管與隆突時噴射1%利多卡因進行氣管內(nèi)表麻，術(shù)中對患者MAP、HR、SpO2進行嚴(yán)密監(jiān)測，在90%≤SpO2<95%時即退鏡至主氣管并暫停手術(shù)，若SpO2繼續(xù)下降<90%超過30 s則立即退鏡，調(diào)整呼吸至SpO2≥95%后繼續(xù)進行手術(shù)治療。診療(灌洗)結(jié)束即停藥，在患者自主呼吸室內(nèi)空氣SpO2≥95%，且不能耐受喉罩時拔除。在患兒意識完全清醒，呼吸至室內(nèi)空氣情況下SpO2≥96%后送至病房。

三、觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組意識消失時間、麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚總用量；(2)比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、纖維支氣管鏡過聲門(T1)、灌洗術(shù)中(T2)、灌洗術(shù)后10 min(T3)、停藥后20 min(T4)平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、BIS、心率(heart rate, HR)、血氧飽和度(SpO2)；(3)記錄兩組蘇醒期并發(fā)癥，包括躁動、血壓下降、低氧血癥等。

表1 兩組意識消失時間、麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚總用量比較

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

注：與T0時比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組意識消失時間、麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚總用量比較

觀察組意識消失時間較對照組延長，而蘇醒時間較對照組縮短，觀察組丙泊酚總用量少于對照組(P<0.05)，兩組麻醉時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

與T0時比較，兩組T1～T3時MAP、BIS均下降，而HR升高，兩組T1～T3時SpO2均低于T0時(P<0.05)，且觀察組T1、T2時MAP低于對照組，觀察組T1～T3時BIS高于對照組(P<0.05)，觀察組T1時SpO2高于對照組(P<0.05)，兩組間HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

三、兩組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率5.00%(低氧血癥1例，1/20)低于對照組23.33%(血壓下降3例，躁動、低氧血癥各2例，7/30)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

纖維支氣管鏡下BAL是支氣管炎患兒的主要治療方法，纖維支氣管鏡技術(shù)可于氣道表面下進行，但患兒依從性差常使診療效果不滿意，若強制實施又可能造成一定心理創(chuàng)傷，因此較多傾向于全麻下進行[11-12]。理想的麻醉藥物需具備給藥簡便、注射無痛、起效平穩(wěn)、快速，麻醉深度易調(diào)節(jié)、恢復(fù)快速、可預(yù)測性高、對呼吸及心血管系統(tǒng)影響小等特點[13-14]。丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，主要用于麻醉誘導(dǎo)與維持，靜脈給藥后可迅速分布，進入麻醉快速而平穩(wěn)[15-17]，Nicolaou等[18]發(fā)現(xiàn)丙泊酚可結(jié)合特定β亞基，使γ-氨基丁酸所介導(dǎo)的內(nèi)向電流增加，中樞抑制性的神經(jīng)傳遞增強，且經(jīng)γ-氨基丁酸受體引起促覺醒的神經(jīng)元受到抑制，但丙泊酚在達到這種效應(yīng)同時也可能會引起生理變化和蘇醒期不良反應(yīng)，因而選擇合理輸注方法意義重大[19-20]。

BIS為臨床上判斷鎮(zhèn)靜水平及麻醉深度的較有效手段，BIS值為85～100時表明患者處于正常狀態(tài)，在65～84時表明患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在40～64時表明其處于麻醉狀態(tài)，若低于40則可能出現(xiàn)爆發(fā)抑制[21-23]。本組結(jié)果顯示，觀察組在BIS監(jiān)測下進行丙泊酚靶控輸注，其意識消失時間較對照組延長，而蘇醒時間較對照組縮短，觀察組丙泊酚總用量少于對照組，表明靶控輸注丙泊酚有助于促進支氣管肺炎患兒BAL術(shù)后恢復(fù)，可能是因為靶控輸注丙泊酚能有效且穩(wěn)定的控制血藥濃度、按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛深度，更符合藥物在人體內(nèi)的代謝過程，因此有利于提高BAL術(shù)后蘇醒質(zhì)量[24-25]。

手術(shù)作為一種侵入性操作，可引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)激可起到保護機體的作用，而反應(yīng)過度會引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，HR及MAP發(fā)生改變，增加并發(fā)癥的可能性，同時也可引起內(nèi)環(huán)境改變，釋放多種激素，繼而刺激皮質(zhì)醇表達，使血糖升高，進一步影響血流動力學(xué)，加劇組織損傷[26]。本組結(jié)果顯示，兩組在BAL術(shù)前后MAP、BIS、HR、SpO2均有一定變化，且觀察組T1、T2時MAP低于對照組，觀察組T1～T3時BI高于對照組，觀察組T1時SpO2高于對照組，這與孟馨等[27]的研究結(jié)果相似，表明丙泊酚靶控輸注可有效減輕支氣管肺炎患兒BAL術(shù)中血流動力學(xué)波動，同時也表明BIS的監(jiān)測用于指導(dǎo)臨床麻醉深度的控制有積極意義。丙泊酚主要作用于人體γ-氨基丁酸受體脫敏，引起中樞系統(tǒng)抑制，發(fā)揮較好催眠、鎮(zhèn)靜作用，同時也能抑制咽喉反射，便于氣管插管順利進行，此外丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)也有一定抑制作用，可導(dǎo)致血壓下降、外周血管阻力減少與心肌耗氧量下降等，應(yīng)用靶控輸注方法后，以藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計算機控制給藥輸注速率的變化，達到按需調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度的目的，使麻醉深度可控，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。

丙泊酚半衰期達6 h，經(jīng)肝臟代謝，清除率高，但其有注射部位疼痛感，可引起血壓下降、呼吸抑制、躁動、低氧血癥，需注意監(jiān)測不良反應(yīng)。本文結(jié)果顯示，觀察組蘇醒期并發(fā)癥(躁動、血壓下降、低氧血癥)發(fā)生率低于對照組，表明靶控輸注丙泊酚可明顯減輕蘇醒期并發(fā)癥，相比于傳統(tǒng)恒速輸注法，靶控輸注模式可產(chǎn)生更穩(wěn)定的效應(yīng)室藥物濃度，麻醉效果更平穩(wěn)，麻醉蘇醒期質(zhì)量更好，蘇醒期并發(fā)癥更少，是一種值得推薦的麻醉方式。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注應(yīng)用于兒童支氣管肺炎治療中有較高臨床價值，可有效穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時提高蘇醒期質(zhì)量，降低蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣實踐。