張 穎 李志強(qiáng) 紀(jì) 靖

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)急性加重時可并發(fā)呼吸衰竭[1-2]。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)治療對患者創(chuàng)傷小，耐受性好，且操作簡單方便，安全性高，被老年患者廣泛接受[3]。NIPPV作為治療COPD合并呼吸衰竭患者的重要手段，明顯降低了COPD合并呼吸衰竭患者的氣管插管率及病死率[4-5]。舒利迭，又稱沙美特羅替卡松，是一種糖皮質(zhì)激素與長效β2-腎上腺素受體激動劑的復(fù)合劑，能夠有效減輕患者哮喘癥狀，抑制患者氣道重塑，目前已常規(guī)應(yīng)用于COPD的治療中[6-7]。本文探討了舒利迭聯(lián)合NIPPV治療COPD并呼吸衰竭患者效果及安全性，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年7月至2018年7月我院呼吸內(nèi)科住院診治的96例COPD并呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②所有患者符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③所有患者均已知曉實(shí)驗(yàn)方案，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并終末期呼吸衰竭者；②排除呼吸停止者；③近期頭部受到創(chuàng)傷或行面部手術(shù)者；④心血管功能障礙者；⑤溝通、交流障礙者。將96例患者按治療方法不同分為對照組41例，男19例，女22例，年齡為51～82歲，平均年齡為65.27歲，病程為6～31年，平均病程為(15.73±2.49)年。觀察組55例，男24例，女31例，年齡為53～85歲，平均年齡為64.95歲，病程為5～33年，平均病程為(16.08±2.52)年。兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

二、治療方法

兩組患者均接受抗感染、低流量持續(xù)吸氧、藥物等常規(guī)治療。對照組患者在常規(guī)治療上應(yīng)用呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩予以正壓通氣，治療模式選擇S/T模式，開始時吸氣壓力8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末壓力4～5 cmH2O，氧濃度30%～45%，血氧飽和度(SaO2)>90%，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整吸氣和呼氣壓力，一天(4～8)h。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)之上，予以舒利迭(葛蘭素史克制藥有限公司，注冊證號H20150324)吸入治療，1次50 μg沙美特羅加上500 μg丙酸氟替卡松，2次/d，通過準(zhǔn)納器吸入，并指導(dǎo)患者正確使用裝置，確保藥物正確吸入。兩組患者接受14 d治療。

三、觀察指標(biāo)

(1)動脈血?dú)庵笜?biāo)： 分別抽取治療前后兩組患者動脈血，選擇全自動血?dú)夥治鰞x檢測分析動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、pH變化情況；(2)血清生化指標(biāo)：分別取兩組患者治療前后靜脈血待用，選擇免疫試劑盒檢測可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)、人克拉拉細(xì)胞蛋白(CCl6)、Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原(Krebs yon denlungen-6, KL-6)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)；(3)呼吸頻率、心率指標(biāo)：選擇呼吸頻率檢測儀與心率測量儀分別檢測分析治療前后兩組呼吸頻率、心率變化情況；(4)CAPS評分指標(biāo)[10]：選擇慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分(CAPS)予以評估，以入院后第一個24 h內(nèi)的最差值為標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制，分?jǐn)?shù)越高提示患者預(yù)后越差；(5)觀察記錄兩組治愈效果與不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較

治療后，兩組PaO2、SaO2、pH均顯著升高(P<0.05)，PaCO2顯著降低(P<0.05)，且觀察組上升或下降幅度大于對照組(P<0.05)，見表1。

二、 兩組血清生化指標(biāo)變化比較

治療后，兩組sICAM-1、CCl6、KL-6、BNP水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對照組(P<0.05)，見表2。

三、兩組呼吸頻率、心率、CAPS評分、不良反應(yīng)比較

治療后，觀察組和對照組呼吸頻率與治療前比較顯著下降(t=23.03，t=5.67，P<0.05)，心率與治療前比較同樣顯著下降(t=14.22，t=5.58，P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對照組(t=9.18，t=5.50，P<0.05)。

治療后，觀察組和對照組患者CAPS評分與治療前比較顯著降低(t=20.07，t=8.27，P<0.05)，且觀察組下降幅度大于對照組(t=8.44，P<0.05)

觀察組治愈54例，未愈(包括死亡與放棄治療)1例，對照組治愈34例，未愈(包括死亡與放棄治療)7例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.30，P>0.05)。在治療過程中，觀察組患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)耐受性良好，7例出現(xiàn)口干、腹脹等不良反應(yīng)，發(fā)生率為12.73%(7/55)，患者均能耐受，對照組患者3例出現(xiàn)口干、腹脹等不良反應(yīng)，發(fā)生率為7.32%(3/41)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.74，P>0.05)。

討 論

COPD患者因氣道分泌物增多、咳痰無力使得氣道阻力增加，呼吸肌工作過度產(chǎn)生疲勞，誘發(fā)患者呼吸衰竭[11-12]。COPD誘發(fā)的呼吸衰竭是緊急氣管插管或氣管切開最多見的一類情況，若未能得到妥善處理，會導(dǎo)致患者呼吸心搏停止，乃至死亡[13]。在傳統(tǒng)機(jī)械通氣基礎(chǔ)上進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，NIPPV通過建立人工氣道有效避免了患者氣道損傷、感染、肺炎等情況的產(chǎn)生，可降低患者疼痛程度，減少住院時間[14-15]。NIPPV在治療COPD患者時予以氧氣霧化吸入共同治療，療效理想[16]。研究顯示，舒利迭與NIPPV聯(lián)合治療COPD合并呼吸衰竭患者，能夠取得良好的協(xié)同效應(yīng)[17-18]。本文結(jié)果表明，使用舒利迭聯(lián)合NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者，兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2、pH明顯得到改善，且觀察組各指標(biāo)改善效果度更明顯，提示舒利迭有輔助治療COPD的作用。高齡患者因?yàn)樾姆蝺涔δ荛_始下降，較易發(fā)生二氧化碳潴留與低氧血癥，誘發(fā)患者反復(fù)性肺部感染，病情加重可致呼吸衰竭，嚴(yán)重?fù)p害心功能，而NIPPV能夠在短時間內(nèi)快速增加患者肺部通氣量，擴(kuò)張支氣管，緩解體內(nèi)低氧血癥以及二氧化碳潴留，改善患者血?dú)鈪?shù)，舒利迭能抑制呼吸氣道平滑肌細(xì)胞增生，調(diào)整氣道高反應(yīng)性，改善COPD患者肺部通氣[19-21]。這與邵伯云等[2]報道具有一致性。

炎癥反應(yīng)能夠促進(jìn)COPD患者病情進(jìn)程，sICAM-1是與COPD發(fā)生發(fā)展密切聯(lián)系的炎癥因子[22]。CC16能夠與外源性異物蛋白起拮抗作用，參與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)，COPD患者血清CC16水平升高，病情嚴(yán)重程度越嚴(yán)重[23]。KL-6是一種在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞中表達(dá)的炎性介質(zhì)，在肺部細(xì)胞受到損害時，Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，促使Ⅱ型細(xì)胞代償增生，KL-6表達(dá)上調(diào)[24]。BNP為一種心臟神經(jīng)激素，通過心室合成并釋放，發(fā)揮抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)體液循環(huán)的作用，以達(dá)到緩解循環(huán)負(fù)荷以及有效增加腎血流灌注的目的，是調(diào)控呼吸衰竭發(fā)病通路的一種重要激素，COPD合并呼吸衰竭時，機(jī)體心臟負(fù)荷加重，心室壁張力增加，心室肌細(xì)胞受到刺激，BNP含量急速上升，進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)[11,25]。本文中，治療后，兩組血清生化指標(biāo)sICAM-1、CCl6、KL-6、BNP水平較治療前均顯著降低，且觀察組各指標(biāo)降低幅度更優(yōu)，表明舒利迭聯(lián)合NIPPV能夠有效改善COPD合并呼吸衰竭患者肺部炎癥狀態(tài)。其機(jī)制可能為，舒利迭由沙美特羅與丙酸氟替卡松組成，其中沙美特羅具有抗組胺作用，抑制組胺誘導(dǎo)的支氣管收縮，控制肺肥大細(xì)胞遞質(zhì)釋放，達(dá)到緩解過敏原進(jìn)入患者體內(nèi)后引發(fā)遲發(fā)反應(yīng)與速發(fā)反應(yīng)的目的，丙酸氟替卡松具有抗炎作用，可以降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，緩解氧化應(yīng)激損害，有效減輕患者哮喘癥狀，發(fā)揮抗炎、擴(kuò)張支氣管、緩解呼吸衰竭癥狀等作用，改善肺功能[26-27]。

表1 兩組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較

注：aP<0.05，與治療前比較；bP<0.05，與對照組治療后比較

表2 兩組治療前后血清生化指標(biāo)變化比較

注：aP<0.05，與治療前比較；bP<0.05，與對照組治療后比較

CAPS評分在COPD急性加重期的病情評估及預(yù)后方面有良好的應(yīng)用價值，通過對患者各項(xiàng)臨床生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，可系統(tǒng)評估患者病情，有效預(yù)估患者預(yù)后。本文中，治療后，與對照組比較，觀察組呼吸頻率與心率明顯變慢，CAPS評分顯著降低，觀察組變化尤其明顯，說明舒利迭聯(lián)合NIPPV治療能夠有效改善患者心肺功能，進(jìn)一步證明舒利迭能夠促進(jìn)COPD患者肺功能恢復(fù)，預(yù)后效果較好。本文還發(fā)現(xiàn)，治療期間患者口干、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無顯著差異，提示在NIPPV聯(lián)合應(yīng)用舒利迭安全性較好。楚文麗等的研究也支持了以上結(jié)論。

綜上所述，舒利迭聯(lián)合NIPPV治療可明顯改善COPD并呼吸衰竭患者動脈血?dú)庵笜?biāo)和生理指標(biāo)，降低血清生化指標(biāo)水平，預(yù)后良好，安全可靠，值得應(yīng)用推廣。