聶云強(qiáng)，劉莉麗，龍 威，劉彩蓮，孫立英，李大剛（通信作者）

（1臨沂市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 山東 臨沂 276000）

（2臨沂市婦幼保健院婦科 山東 臨沂 276000）

（3臨沂市人民醫(yī)院放射科 山東 臨沂 276000）

高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）常用來發(fā)現(xiàn)周圍性早期肺癌，降低肺癌死亡率[1]，但如何發(fā)現(xiàn)中心部位支氣管內(nèi)小病灶目前很少報(bào)道，既往大多數(shù)研究集中在肺周圍部癌性病變，忽略支氣管內(nèi)早期腫瘤病變，研究發(fā)現(xiàn)67%漏診的病灶在支氣管腔內(nèi)[2]。支氣管內(nèi)腫瘤治愈率高，患者生存期長[3]，但常規(guī)CT對3～4級支氣管內(nèi)病變的檢出率極低。HRCT可以清晰觀察小氣道走向及管壁變化，但是如何在支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)可能的腫瘤病變?nèi)杂写芯?。中心部位支氣管管腔的CT顯影有很多難點(diǎn)，部分支氣管在常規(guī)CT水平位不易顯示，分支開口及走向等問題不明。本研究利用64排HRCT以肺段和亞段管腔內(nèi)分嵴為起點(diǎn)結(jié)合支氣管走行觀察管腔，初步制定閱片方法，以期為初學(xué)者學(xué)習(xí)薄層CT閱片提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)倫審第（YX200242）號，根據(jù)《赫爾辛基宣言》倫理委員會(huì)放棄了對患者簽知情同意書的要求，同時(shí)對患者數(shù)據(jù)保密。

選取臨沂市人民醫(yī)院2019年1月—2020年12月收治的經(jīng)胸部CT檢查正常的患者87例，包括男性50例，女性37例，平均年齡（33.54±9.179）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡為20～40歲，身體健康，能接受胸部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有呼吸系統(tǒng)疾病，心血管病變者；②因依從性不佳等原因無法配合檢查者。

1.2 方法

采用64排HRCT平掃（Light Speed VCT 64；GE Healthcare Bio-Sciences Corp，Piscataway，NJ，USA），層厚和間隔為0.625 mm。CT掃描范圍從胸部上孔到肋膈角。以水平位為常規(guī)閱片層面。窗位為-700～-500 HU，窗寬為1 500～2 000 HU。行常規(guī)CT掃描，層厚5 mm，間隔5 mm。

（1）分嵴觀察：①上葉從尖前后段的分嵴由近端向遠(yuǎn)端觀察至各亞段管腔分嵴，由各亞段管腔至5級分嵴。②中葉管腔觀察：由內(nèi)外側(cè)段分嵴沿肺段管腔向遠(yuǎn)端至4級分嵴，沿著各分嵴相關(guān)管腔觀察直至5級分嵴，左肺舌段也是類似的觀察方法，左肺舌段分支位置關(guān)系為上下方向。③下葉觀察：B6首先分出，沿管腔向遠(yuǎn)端各段、亞段分嵴，觀察4級管腔至5級分嵴。（2）管腔觀察：有無管壁增厚、狹窄，有無管腔內(nèi)腫物、痰液潴留等。正常管腔及分嵴見圖1～圖6，早期官腔內(nèi)腫瘤見圖7。

圖1 右肺上葉管腔與分嵴正常HRCT平掃

圖6 左肺下葉管腔與分嵴正常HRCT平掃

4級支氣管命名方法：①上下關(guān)系時(shí)：向上走行分支為a向下走行分支為b；②前后關(guān)系時(shí)：后方分支為a前方分支為b；③內(nèi)外關(guān)系時(shí)：外側(cè)分支為a內(nèi)側(cè)分支為b，有第3分支時(shí)依據(jù)上述原則另標(biāo)記為c。定位順序時(shí)優(yōu)先從上到下，次選從后到前，再選外側(cè)到內(nèi)側(cè)進(jìn)行定位。

1.3 薄層CT與分嵴定位圖

圖2 左肺上葉管腔與分嵴正常HRCT平掃

圖3 右肺中葉管腔與分嵴

圖4 左肺舌段管腔與分嵴

圖5 右肺下葉管腔與分嵴正常HRCT平掃

管腔病變與分嵴HRCT圖，見圖7。

圖7 肺鱗癌分嵴及管腔內(nèi)病灶的診斷過程及分析

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由于支氣管發(fā)育不同及不同層厚CT分辨率差異，每位患者觀察到3～4級管腔分嵴最多個(gè)數(shù)不同，總分嵴數(shù)為患者總數(shù)與每個(gè)肺葉HRCT可識別最高個(gè)數(shù)的分嵴之和，因此不同層厚CT，相同部位可統(tǒng)計(jì)總分嵴數(shù)不同，0.625 mm CT發(fā)現(xiàn)3級分嵴960個(gè)，4級分嵴1 729 個(gè)，5 mm CT層厚觀察3級分嵴629個(gè)，4級分嵴732個(gè)。薄層0.625 mm CT檢查3級支氣管右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺舌葉各部位分嵴數(shù)的檢出率均高于常規(guī)5 mm CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。薄層0.625 mm CT檢查4級支氣管右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺舌葉、左肺下葉各部位分嵴數(shù)的檢出率均高于常規(guī)5 mm CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～表2。

表1 3級支氣管分嵴的常規(guī)5 mm CT與薄層0.625 mm CT的對比[%（n/m）]

表2 4級支氣管分嵴的常規(guī)5 mm CT與薄層0.625 mm CT的對比[%（n/m）]

3 討論

3.1 分嵴定位的意義

支氣管分嵴是氣管鏡檢查時(shí)3～4級支氣管的解剖標(biāo)志，也是HRCT確定支氣管分級及觀察管腔的依據(jù)，有利于及早發(fā)現(xiàn)管腔或管壁的異常[4]，提示支氣管鏡檢查[5]。

3.2 3～4級管腔與正常結(jié)構(gòu)

左肺動(dòng)脈影響觀察左肺上葉部分管腔，尖后段、前段管腔在左肺動(dòng)脈旁發(fā)出，在水平位能觀察左上葉固有支氣管管腔，左肺動(dòng)脈消失時(shí)可以觀察部分左肺上葉管腔的上壁，但是很難鑒別管腔內(nèi)病變，隨著左肺動(dòng)脈消失，左肺上葉管腔出現(xiàn)，左肺支氣管上葉開口的后側(cè)壁可以觀察到，因此水平位注意下側(cè)壁是觀察左肺上葉管腔病變的關(guān)鍵。繼而出現(xiàn)左肺上舌段管腔，左肺舌段與下葉分嵴逐步出現(xiàn)，此位置左肺上葉、舌段、下葉管腔先后出現(xiàn)需要注意分別觀察走行，左肺上葉前段分支因左肺上葉動(dòng)脈分支影響有時(shí)不能觀察到4級管腔分嵴，雙肺下葉B6分支因下肺靜脈等血管導(dǎo)致有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)分嵴及管腔。

3.3 水平位對3～4級管腔與分嵴觀察的影響

水平位CT支氣管呈圓形、橢圓形、環(huán)形結(jié)構(gòu)，呈連續(xù)管腔變化[6]，5 mm CT左肺舌葉多數(shù)情況下不能觀察到上下舌支分嵴，尤其是B5走向，導(dǎo)致漏診B5管腔內(nèi)早期病變。雙肺下葉B6管腔較短，5 mm CT容易漏診。呈水平位走向的3級支氣管有雙肺上葉前段，右肺上葉后段，右肺中葉內(nèi)外側(cè)段、左肺上舌段。水平位或與水平位夾角呈較小銳角時(shí)支氣管很快在垂直方向消失，注意在水平位觀察管腔變化，避免漏診。雙肺上葉尖段、雙肺基底段3級支氣管幾乎垂直水平位，多數(shù)分嵴易于觀察。5 mm CT可以連續(xù)顯示部分肺段但是對大多數(shù)亞段管腔不能清晰顯示，而0.625 mm CT可以清晰觀察4 級分嵴及管腔。左肺4級支氣管B3a水平位逐漸向下走行，B3b、B3c逐層向上走行，B6b、B6c水平位逐步向外周向下走行，B6a水平位逐漸向上走行，右肺B2a、B2b向外上走行，右肺B4a、B4b水平走向外周,B5b水平位顯示向外下走行，左肺B4a、B4b呈水平走向分嵴明顯，B5逐層向下走行，在水平位逐步分出B5a、B5b。左肺B1+2a、B1+2b管腔向上走行，B1+2c向下走行。B8a、B9a、B10a分出時(shí)呈水平位但是與3級支氣管管壁幾乎垂直，比較容易觀察分嵴。單獨(dú)分支的肺段或亞段管腔容易被忽視，如B6、B6a和B10a。如果4級管腔分嵴不在同一層面的水平位，可能漏掉某一個(gè)4級支氣管管腔。0.625 mm HRCT分嵴定位不僅可以明確管腔的分支，還能以亞段管腔的走向制訂路徑直達(dá)病灶，提高支氣管鏡檢查時(shí)活檢診斷率[7]。

3.4 管腔內(nèi)腫瘤與內(nèi)鏡的聯(lián)系

常規(guī)CT對中心部位管腔內(nèi)病灶尤其是病灶較小時(shí)診斷率低[8]，早期肺段浸潤型肺癌多數(shù)沒有形成腫塊，主要表現(xiàn)管腔狹窄，管壁結(jié)節(jié)，管壁增厚等[3]。Gupta A[5]報(bào)道支氣管內(nèi)鱗癌的CT表現(xiàn)：管腔狹窄，閉塞，管壁增厚、局部肺不張等，內(nèi)鏡下的早期表現(xiàn)主要是黏膜皺襞消失，黏膜增厚，管腔狹窄[9]。內(nèi)鏡下很容易診斷浸潤癌，但內(nèi)鏡檢查一般在CT診斷后進(jìn)行，滯后于CT檢查。通過薄層CT觀察肺段、亞段管腔及早發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)病變，聯(lián)合內(nèi)鏡檢查提高早期肺癌診斷率是關(guān)鍵。對于管腔或管壁異常但不能及時(shí)確診的患者定期隨訪也是關(guān)鍵[2]。Song Y[3]報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)3～4級支氣管為腫瘤常見發(fā)生部位，早期管腔內(nèi)肺鱗癌預(yù)后良好，但也有沿支氣管長軸侵襲的可能[10]。

本研究不足之處：目前能觀察到的早期中心型癌性病變較少，尤其是當(dāng)HRCT發(fā)現(xiàn)有異常時(shí)仍需要進(jìn)一步觀察評估、隨訪，需要大樣本進(jìn)一步研究HRCT管腔的數(shù)據(jù)，以總結(jié)支氣管內(nèi)癌的早期影像學(xué)特征，指導(dǎo)支氣管鏡檢查。

綜上所述，水平位0.625 mm HRCT通過分嵴定位有利于判斷3～4級支氣管起點(diǎn)、分布范圍及管腔、管壁的變化，避免遺漏某一分支等，而5 mm CT僅能觀察部分3～4級支氣管分嵴及管腔走向，分嵴定位觀察法可以為臨床早期觀察管腔內(nèi)病變提供解剖基礎(chǔ)。