楊二鵬，陳夢琳，夏中穎，馬慧淼，王淑萌，程志強

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 病理科；3.中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

患者男性，64 歲，2014年5月體檢時發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位性病變。2014年6月3日行PET-CT 示：右肺周圍型肺癌，右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，右肺中葉結(jié)節(jié)（右肺下葉占位約6.6cm×5.7cm，SUVmax20.7； 右肺中葉結(jié)節(jié)1.5cm×1.3cm，SUVmax1.7）。腫瘤標(biāo)志物提示：NSE 23ng/ml（正常值＜16.3ng/ml），其余無明顯異常。2014年6月17日在我科行CT 引導(dǎo)下肺部腫物氬氦刀冷凍消融 （圖1 見封三）并取活檢。病理回報：（右肺）神經(jīng)內(nèi)分泌癌（圖2 見封三），免疫組化示：CD56（+），Syn（+），CyA（+），TTF-1（+），Ki-67（約90%+）。診斷為右肺小細(xì)胞肺癌（廣泛期/ⅢB 期，cT3N2M0）。于2014年6月23日起行EC 方案化療（依托泊苷100mg d1～5， 卡鉑400mg d1，q21d）。1 個周期后CT示肺部腫物及縱隔淋巴結(jié)減小，但出現(xiàn)Ⅱ級骨髓抑制（白細(xì)胞2.12×109/L），遂將卡鉑改為順鉑（40mg d1～3），又行EP 方案化療6 個周期。2014年12月19日行PET-CT 示：右肺下葉腫瘤縮小， SUV 值降低，右肺中葉結(jié)節(jié)無明顯變化 （右肺下葉腫瘤約2.9cm×2.1cm，SUVmax2.3）?；颊哂?015年1月～12月每3 個月復(fù)查胸部CT，2016年1月～2018月6月每半年復(fù)查胸部CT， 結(jié)果提示右肺下葉逐漸減小，后成云絮狀物，其療效均評價為完全緩解（CR）；而右肺中葉病灶大小變化不明顯。2018月12月5日，患者復(fù)查CT 示右肺中葉病灶較前增大（約2.5cm×2.1cm，圖3見封三）。遂行右肺腫物穿刺，病理回報示：腺癌（圖4 見封三），EGFR 21 外顯子突變， 免疫組化示：CEA （+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），Ki-67（10%+）。結(jié)合以前病史診斷：多原發(fā)肺癌即右肺小細(xì)胞肺癌（廣泛期/cT3N2M0，ⅢB 期）合并右肺腺癌（cT1NxM0，分期不明）?；颊哂?018年12月29日在局麻下行第2 次胸部腫物氬氦刀冷凍消融術(shù)。2019年1月行第1 周期DP 方案（多西他賽140mg d1，卡鉑500mg d1，q21d）后，患者出現(xiàn)Ⅱ級骨髓抑制（血小板55×109/L），遂后行?？颂婺幔?25mg tid）聯(lián)合3 個周期培美曲塞（1g d1，q21d）及貝伐珠單抗（500mg d1，q21d）方案治療，右肺中葉病灶評價穩(wěn)定。此后患者以埃克替尼單藥靶向治療，末次復(fù)查日期為2019年11月5日（圖5見封三），CT 示右肺中葉病灶較前減小（約1.7cm×1.0cm）。患者首次就診至今，一直服用中藥維持治療，已超過5年。

討論廣泛期小細(xì)胞肺癌的中位生存期約8～10 個月，該患者為廣泛期小細(xì)胞肺癌合并原發(fā)性肺腺癌即多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC），其預(yù)后較單純廣泛期小細(xì)胞肺癌更差， 但經(jīng)內(nèi)科治療聯(lián)合冷凍消融后，該患者目前已經(jīng)存活5年，明顯高于文獻(xiàn)報道。關(guān)于MPLC 有研究[1]認(rèn)為，若多層螺旋CT 發(fā)現(xiàn)肺癌征象樣占位伴有磨玻璃樣結(jié)節(jié)時，應(yīng)首先考慮為MPLC，但確診仍依靠病理檢測。治療方面，積極的手術(shù)切除是治療MPLC 最有效的方法[2]，對于失去手術(shù)機會的晚期患者應(yīng)采用化療或放療。該患者治療方案的不同之處在于，內(nèi)科治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疼痛反應(yīng)小、示蹤性佳的冷凍微創(chuàng)治療。

患者于2014年先被診斷為廣泛期小細(xì)胞肺癌， 由于病灶較大，內(nèi)科治療難以達(dá)到較佳的局部控制效果，故以EC/EP 化療配合冷凍消融術(shù)，此后右肺下葉手術(shù)病灶達(dá)到CR。因SUVmax 值未見明顯升高，右肺中葉NSCLC 病灶當(dāng)時被誤認(rèn)為肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)，在未行針對性治療的情況下穩(wěn)定了4年，考慮與EC/EP 化療方案中鉑類藥物的作用、Ki-67 低表達(dá)及患者長期服用中藥有關(guān)。鑒于初次聯(lián)合治療的效果，在右肺中葉病灶確診為腺癌后，該患者再次接受了冷凍消融聯(lián)合內(nèi)科治療，亦獲效良好。Feng 等[3]發(fā)現(xiàn)，?？颂婺崧?lián)合化療治療晚期NSCLC 較單純化療能顯示出更好的無病生存期。故在多西他賽聯(lián)合卡鉑方案化療1 個周期出現(xiàn)骨髓抑制后，改行?？颂婺崧?lián)合3 個周期培美曲塞及貝伐珠單抗治療，目前療效評價SD。對失去外科手術(shù)機會的MPLC 或小細(xì)胞肺癌患者，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療聯(lián)合冷凍消融和中藥或許更受益。