劉 璐，劉祎妮，閆少西，王一民，邢園園，陳 皇，王月佳，陳 欣★

（1.中日友好醫(yī)院 干部保健科一部；2.呼吸與危重癥醫(yī)學科；3.病理科，北京 100029）

患者男性，95 歲，2015年8月行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)右肺中葉混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）（圖1A，見封底），根據(jù)結(jié)節(jié)的直徑和密度表現(xiàn)， 臨床考慮惡性病變可能性大。考慮到患者高齡，難以耐受有創(chuàng)性檢查操作，與患者家屬充分溝通病情及行進一步檢查的相關風險，建議繼續(xù)觀察密切隨訪。2015年8月～2018年5月間，患者定期復查胸部CT 顯示右肺結(jié)節(jié)無明顯變化（圖1B，見封底），腫瘤標記物均陰性 （表1）。2018年8月患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，胸片示右肺少量滲出性病變，予經(jīng)驗性抗感染治療1 周后咳嗽無明顯減輕。遂于2018年8月23日復查胸部CT 示右肺大片實變、斑片影，右側(cè)胸膜鈣化（圖1C，見封底），癌胚抗原、CA19-9、CA125 及CA153 等腫瘤標記物明顯升高（表1），考慮右肺新進出現(xiàn)的大片實變影為惡性病變可能性大。積極完善PET-CT 檢查示右肺多發(fā)實變影，放射性攝取不均勻增高（SUVmax：12.0）（圖1D，見封底）。2018年9月7日行CT 引導下肺穿刺術，術后病理回報為肺中－低分化腺癌， 免疫組化結(jié)果：CK7 （+）、CK20（-）、NapsinA（-）、TTF-1（-）、Ki67（MIB-1）（5%+）、CDX-2（-）（圖1E、F，見封底）。待病理結(jié)果回報期間患者出現(xiàn)右下肢腫脹、間斷發(fā)作性胸悶，血管超聲提示右側(cè)脛后靜脈血栓不除外。雖及時予小劑量低分子肝素抗凝治療，患者仍于2018年9月13日突發(fā)意識喪失、口唇紫紺，經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因考慮為下肢靜脈血栓，突發(fā)肺動脈栓塞可能。

討論研究發(fā)現(xiàn)，在校正性別、種族及病理類型之后，高齡患者中局限性病灶更常見；此外，在初診肺癌＞80 歲患者中局限性病灶（Ⅰ期及Ⅱ期）的比例顯著高于較年輕（＜55 歲）的患者[1]。而對不同年齡段肺癌患者的預后及生存期的分析發(fā)現(xiàn)，年輕肺癌患者的預后更差[2]。然而，近年來隨著研究的深入及肺癌治療手段的進展，越來越多的研究表明，肺癌的預后更多地取決于腫瘤的早期診斷、積極的治療手段及良好的功能狀態(tài)，而與患者的年齡無顯著的相關性。因此我們認為：高齡患者在初診時的腫瘤分期較早，并非由于腫瘤本身在高齡患者中更為惰性，可能是由于其他疾病導致就醫(yī)頻率較高，更可能機會性地發(fā)現(xiàn)早期腫瘤；而年輕患者因基礎健康狀況較好就醫(yī)頻率及意愿不足，多于出現(xiàn)較明顯、難以耐受臨床癥狀之后就診，導致延誤腫瘤的早期診斷。

表1 病程中腫瘤標記物的變化

大量證據(jù)證實，不論患者年齡或疾病分期，與姑息治療相比，手術及化療等積極的治療手段可顯著延長肺癌患者的生存期[3]。Pierre-Benoit Pagès 等[4]回顧性分析了法國2005年1月～12月接受肺癌手術的患者院內(nèi)病死率及其危險因素發(fā)現(xiàn)， 盡管＞80 歲人群的院內(nèi)病死率顯著高于＜80 歲人群（7.77% vs 3.45%，P＜0.01）；但與肺病、肝病等其他合并癥相比，高齡并非最強的病死危險因素。但在實際臨床工作中，由于高齡患者身體虛弱及對治療的耐受度較差，醫(yī)師在制定臨床決策時更加傾向選擇不太積極甚至姑息治療手段。

Hirsh Koyi 等[5]回顧性分析了瑞典2003年～2010年間＞80 歲的肺癌患者的治療方式及其預后， 其中46.2%（209/452）的患者接受了姑息治療；姑息治療患者的中位生存期僅為115d， 短于其他接受手術或化療患者的生存期（362d）[5]?；仡櫠囗椦芯堪l(fā)現(xiàn)，影響治療方案選擇的因素多種多樣，包括但不限于：患者的功能狀態(tài)、合并癥、醫(yī)生的態(tài)度以及患者的意愿等，其中最常見的選擇姑息治療的原因是患者的功能狀態(tài)和合并癥，并且有證據(jù)顯示許多高齡患者僅僅因為年齡的原因便拒絕積極治療[6，7]。本案例中， 在2015年初次發(fā)現(xiàn)患者肺部結(jié)節(jié)時未行進一步積極診治的原因也正是出于此：患者高齡（95 歲），且合并心律失常、糖尿病、慢性支氣管炎、陳舊性腦梗死等較多基礎疾病，功能狀態(tài)評分3 分，考慮在預期生存時間內(nèi)，肺癌成為該患者的致死性疾病的可能性較小，因此在與患者家屬充分溝通后，選擇對患者肺部結(jié)節(jié)進行密切隨訪而未采取手術或放化療等積極的治療手段。遺憾的是，在經(jīng)歷3年的相對穩(wěn)定期后，意外地出現(xiàn)了腫瘤的“爆發(fā)進展”，即腫瘤增長迅速、侵襲性強[8]：在3 個月內(nèi)動態(tài)復查CT 顯示右肺病變范圍突然明顯擴大，且末次PET-CT 檢查顯示患者的縱膈多發(fā)淋巴結(jié)及軸心骨多發(fā)葡萄糖代謝增高灶，考慮不能除外肺癌轉(zhuǎn)移可能。并且，患者的死亡不能排除與腫瘤負荷下的血液高凝狀態(tài)導致的血栓栓塞有關。

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是腫瘤的重要并發(fā)癥之一，也是導致腫瘤患者死亡的原因之一，因此，《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南（2019 版）》[9]建議對所有診斷為活動性腫瘤或臨床懷疑患有腫瘤并且沒有預防抗凝治療禁忌證的住院患者進行抗凝治療。但是在老年尤其超高齡住院患者中接受藥物抗凝或機械抗凝的比例仍較低。近年的一項大型三甲醫(yī)院的研究顯示，該院內(nèi)科老年住院患者（年齡＞65 歲）中這一比例僅為1.6%[10]。本案例中，因考慮患者超高齡、 并因心血管疾病長期服用抗血小板藥物，預防性抗凝治療的出血風險較高，故未早期啟動積極的預防性抗凝治療。本案例亦提示在臨床工作中，對高齡腫瘤患者，有必要在謹慎評估VTE 風險及出血風險的基礎上，采取必要的預防措施，減少VTE 的發(fā)生。