陳亮 吳衛(wèi)兵

手術是早期肺癌的首選治療，微創(chuàng)、解剖性切除和節(jié)約肺組織的手術方式有利于提高早期療效而不影響腫瘤學療效[1]。雖然肺葉切除術目前仍是早期肺癌的標準術式，但近年多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)肺段切除術治療Ia（T1aN0M0）期肺癌的療效和肺葉切除術類似，復發(fā)率和5年生存率無差異[2-4]，并可減少并發(fā)癥和死亡率，有利于保護術后肺功能[5,6]。胸腔鏡解剖性肺段切除技術也在不斷探索中進步。由于肺段解剖復雜，變異較多，要達到胸腔鏡下完全解剖性肺段切除術難度較大，肺段切除方式繁多，不同部位的肺段切除術難度各異。在胸腔鏡肺段切除術的發(fā)展歷程中，一系列難點逐漸得到解決，如術中肺結節(jié)定位，靶段血管、支氣管辨認，段間靜脈保留，肺段間交界面的分離等，尤其是近幾年三維肺支氣管血管重建（3D CT bronchography and angiography, 3D-CTBA）的應用，為精準的肺段切除術提供了有力的技術支持[7]。

1 3D-CTBA的應用

對于擬行較為復雜的肺段切除（如右上葉分段切除、左上葉固有段分段切除、基底段分段切除等）和肺亞段切除，建議術前行3D-CTBA成像，以提高手術的精確性。根據(jù)3D-CTBA圖像，術前進行模擬肺段切除術，規(guī)劃手術方案[7,8]。應用3D-CTBA指導胸腔鏡肺段切除術的優(yōu)勢在于：

1.1 三維顯示支氣管、肺動脈和肺靜脈的解剖結構，判斷有無變異、畸形 肺葉支氣管、血管的解剖相對簡單，而肺段支氣管、血管的解剖因人而異、千變?nèi)f化，因此，肺段切除術較肺葉切除術更為復雜和精細。3D-CTBA可以術前明確、術中指導對于靶段支氣管、動脈、段間靜脈及段內(nèi)靜脈的精細解剖、準確判斷和處理，避免誤斷肺段支氣管和血管而影響保留肺段的通氣、換氣功能，以期達到個體化的精準解剖性肺段切除。

1.2 明確病灶地肺段歸屬 根據(jù)結節(jié)與重建的肺段支氣管、血管之間的關系，追根索源，判斷結節(jié)處于哪個肺段，直觀、準確地判斷結節(jié)的肺段歸屬。

1.3 確定肺段切除的手術方案 根據(jù)病灶部位、大小、影像學特征及可能的病理性質(zhì)確定肺段切除方式，行單肺段切除、擴大肺段切除、聯(lián)合肺段切除、肺亞段切除或者次亞段切除等手術方式，標注需要切斷的靶段動靜脈、支氣管以及需要保留的段間靜脈，預定需要分離的段間交界，進行模擬肺段切除。

1.4 手術路徑的規(guī)劃 以減少組織損傷、降低手術難度、提高手術精確性為目的，規(guī)劃最佳手術路徑。例如，在擬行右上肺前段、尖段的肺段切除及亞段切除時，可以根據(jù)3D-CTBA圖像上靶段血管與支氣管之間的關系，以肺表面靜脈為標記，選擇手術最佳切入點。

2 手術前結節(jié)的定位

對于結節(jié)小、位置深或肺磨玻璃樣結節(jié)（ground glass nodule, GGN），如不采用確切可靠的定位方法，會對尋找病變及判斷手術切除范圍造成困難。手術前結節(jié)定位的優(yōu)勢在于：①術中準確判斷小結節(jié)在萎陷肺的位置，明確需要切除的肺段，有助于判斷是否需要進行擴大的肺段切除術、肺段聯(lián)合亞段切除術或聯(lián)合肺段切除術，減少不必要的肺葉切除術。②有助于術中準確判斷切緣與小結節(jié)的距離，保證足夠的手術切緣。③有助于準確發(fā)現(xiàn)靶段標本內(nèi)的小結節(jié)，節(jié)省術者和病理科醫(yī)生的時間，縮短等待時間及手術時間[9,10]。

國內(nèi)外文獻報道了多種術前定位的方法，主要包括術中超聲定位、術前計算機斷層掃描（computed tomography,CT）、引導下注射染色劑、硬化劑、碘對比劑和金屬微線圈定位等，各種方法均有其優(yōu)缺點。我們通常采用術前CT引導下在緊鄰病變處注射亞甲藍及置入導引鋼絲（Hookwire），作為胸腔鏡手術中定位及病理檢查的標記。有專家采用CT引導下置入彈簧圈或注入化學膠定位等方法。

3 手術基本操作技術

3.1 肺段血管、支氣管的處理 肺段血管及支氣管較細小，應精細操作，使用的器械包括細的電鉤、細的吸引器頭、精細剪刀及剝離子等。肺段動、靜脈可以沿血管鞘盡可能仔細向遠端分離。分離肺段支氣管時，可沿著支氣管表面，鈍、銳性結合向遠端分離，亞段支氣管較為纖細、壁薄，銳性分離時需要避免損傷。肺段動、靜脈細小的分支，可以電凝或超聲刀切斷，較大的分支可以采用結扎后切斷、結扎后超聲刀切斷，大的分支可使用腔鏡用直線切割縫合器切斷（縫釘高度2.0 mm-2.5 mm）。不推薦在血管遠端使用鎖扣夾，以防在切開段間平面時影響直線切割縫合器的使用。肺段支氣管的切斷采用直線切割縫合器（縫釘高度3.5 mm-4.8 mm），亞段支氣管可以結扎后切斷。切斷支氣管及血管后，提起支氣管及血管的遠端殘端，沿支氣管及血管鞘膜層次向遠端游離，使其遠離肺切緣[11,12]。

3.2 肺段間交界面的處理 肺段間交界面的確定，通常采用“肺膨脹-萎陷法”：靶段支氣管夾閉后張肺，確定靶段支氣管辨認正確；靶段支氣管切斷后張肺，由于存在肺泡間孔，靶段肺組織也膨脹。靶段所在肺葉膨脹后單肺通氣，等待其余肺段肺萎陷、約10 min-15 min，靶段肺持續(xù)充氣，萎陷的肺組織與充氣的靶段肺組織之間形成界限，由此判斷段間交界面。對于左肺上葉固有段、下肺基底段，確認、切斷段支氣管后，低潮氣量高頻通氣，待舌段、下葉上段膨脹后使用電凝棒在肺表面電凝作標記，由此判斷段間交界。確定段間交界面后，沿標記采用直線切割縫合器（縫釘高度3.8 mm-4.8 mm）切開肺組織。如果分離面明顯漏氣，可采用生物組織材料及纖維蛋白膠覆蓋創(chuàng)面。

其他確定肺段間交界面的方法：①Okada等[2]于2007年報道，術中利用超細纖維支氣管鏡進行選擇性靶段支氣管高頻通氣（40 Hz, 2 kg/cm2），以確定段間交界。②Misaki等于2009年報道，在靶段動脈切斷后靜注靛青綠（indocyanine green, ICG; 3.0 mg/kg），在紅外線胸腔鏡（infrared thoracoscopy）下確定段間交界。③Oh等于2013年報道，靶段支氣管切斷后，在其遠端注入ICG（25 mg溶于50 mL生理鹽水），以確定段交界面。

肺段間交界面的分離方法：①電刀及超聲刀切開段間交界面。②直線切割縫合器切開段間交界面。③組合使用電刀、超聲刀和直線切割縫合器切開段間交界面。

3.3 淋巴結采樣 對懷疑為惡性病變的患者，手術中應常規(guī)做淋巴結采樣，應該包括N2及第10、11、12、13組淋巴結，尤其是結節(jié)所屬的肺段間淋巴結采樣不能忽視，送術中快速冰凍病理檢查。段間、葉間、肺門、縱隔淋巴結應為陰性。一旦發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移，對于擬行意向性肺段切除術的患者應該改為肺葉切除術，并行淋巴結清掃。

3.4 楔形切除與肺段切除 位于肺臟層胸膜下的結節(jié)，先行楔形切除術，術中快速冰凍病理明確為惡性后行肺段切除術；對于病變性質(zhì)不明、位置深、無法行楔形切除術者，直接行肺段切除術。

4 術中注意事項

4.1 肺段血管、支氣管的辨認和處理 肺段支氣管及血管較細小且變異較多，需要沿支氣管及血管根部盡可能向遠端仔細分離、辨認。肺段動脈與支氣管伴行，術中可以相互參照。肺段靜脈的主要分支走行于肺段之間，稱之為段間靜脈（intersegmental vein），其沿途的分支為走行于肺段內(nèi)及亞段之間的靜脈（段內(nèi)靜脈，intrasegmental vein），在處理肺段靜脈時，盡可能只切斷段內(nèi)靜脈、保留走行于靶段與鄰近肺段之間的段間靜脈。在無法確認段間靜脈時，盡可能將靶段的各段間靜脈向遠端分離，在確定段間交界面后連同肺實質(zhì)一并切斷，避免損傷和誤斷。靶段支氣管辨認困難時，需要術中進行纖維支氣管鏡檢查，并借助其光源定位靶段支氣管。

4.2 肺段間交界面的解剖性分離 術中切斷靶段動脈、支氣管后，膨脹萎陷法確定臟層胸膜的段間交界線，一般等待10 min-15 min左右，均可顯示明顯的段間交界面。提起靶段支氣管、血管遠側殘端，沿段間靜脈按照膨脹萎陷平面由肺門向肋面用電勾仔細分離段間交界面。沿途切斷由段間靜脈發(fā)出走向靶段內(nèi)的段內(nèi)靜脈，保留相鄰段的段內(nèi)靜脈，解剖性分離段間段間交界。當分離至所剩肋面的靶段段間肺組織厚度在1 cm-2 cm（膨脹狀態(tài)）時，使用腔鏡切割縫合器切割分離剩余的段間肺組織。

4.3 淋巴結的處理 對于早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者，可以進行嚴格、精準的術前淋巴結的臨床分期，包括CT、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography/ computer tomography, PET/CT）、縱隔鏡、氣管鏡超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound needle aspiration, EBUS-NA）和/或食管鏡超聲引導針吸活檢（endoesophageal ultrasound needle aspiration,EUS-NA）等檢查。但是，由于可能存在淋巴結的微轉移和跳躍轉移，以及各項檢查均有其局限性，且敏感性、特異性均不能達到100%，尤其是淋巴結＜1 cm時，所以，部分cT1N0術后升級為pT1N1-2。因此，NCCN指南總是提出術中應該常規(guī)進行縱隔（N2）、肺門（第10組）、葉間（第11組）、肺內(nèi)（第12組）、段間（第13組）淋巴結采樣，并送快速冰凍病理檢查。Ikeda等推薦，術中對第12、13組及肺葉特異性N2（最大及第二大的淋巴結）切除送檢。如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移，除非是需要進行妥協(xié)性肺段切除術，否則應該中轉改為肺葉切除術。

4.4 切緣 對于NSCLC患者，需要保證切緣≥2 cm或切緣/腫瘤直徑≥1 cm。如果切緣不能達到要求，則應該進行擴大的肺段切除或聯(lián)合肺段切除，必要時改為肺葉切除術。

4. 避免保留肺段支氣管、血管的損傷以及靶段支氣管、血管的殘留 靶段血管、支氣管切斷后，需要提起其遠側殘端，盡可能向遠側剝離，使其遠離肺門結構，并保留段間靜脈，以免切開段間平面時損傷需要保留肺段的支氣管、血管。沿著段間平面切開肺段組織、尤其在接近肺門時，使用直線切割縫合器要特別小心，需要將靶段支氣管與血管的遠側殘端推開，使之位于直線切割縫合器的靶段一側，以防殘留。

4.6 注意保留的肺段內(nèi)有無活動性出血 由于肺段之間沒有肺裂，段間交界面的切斷部分是由直線切割縫合器完成，在切斷段間肺組織時可能會損傷段間靜脈，引起保留肺段肺組織出血或血腫，術中需要麻醉師吸痰并確定氣道內(nèi)有無活動性出血。如果有活動性出血，需要用4-0 prolene線連續(xù)縫合加強切緣，必要時改為肺葉切除術。

4.7 避免靶段肺組織殘留過多 靶段肺組織殘留過多，表現(xiàn)為段間交界面切緣附近有局限性肺組織持續(xù)不張或過度充氣，應予切除。

4.8 預防肺扭轉 靶段切除后，需要注意預防保留肺段的扭轉，如左上葉固有段切除后保留的舌段、下葉基底段切除后保留的上段。手術結束時張肺，將該保留肺段保持在自然位置；也可以采用縫合的方法或使用直線切割縫合器，將其固定于鄰近的肺葉。

5 手術后常見并發(fā)癥和處理

5.1 咯血 主要原因為：①損傷段間靜脈，分離段間平面時容易發(fā)生。②誤斷保留肺段的靜脈，導致保留肺段血液回流受阻，稱為“靜脈梗死”。精準的解剖性肺段切除術很少引起咯血并發(fā)癥，但開展初期由于經(jīng)驗不足，或血管變異時辨認不清，誤斷保留肺段的靜脈，或者段間平面辨認不清而損傷段間靜脈。

處理方法：①少量咯血，表現(xiàn)為痰中帶血，可口服卡絡磺鈉、云南白藥等，或用蛇毒類止血藥，一般3天-7天可治愈。②大量咯血，止血藥無效時，需要再次手術切除保留的肺段。

5.2 漏氣 主要原因為：①解剖、分離肺段血管、支氣管和淋巴結時損傷臟層胸膜。②使用電刀切開段間肺組織時容易發(fā)生漏氣。③使用直線切割縫合器切開段間肺組織，切割線上縫合釘處漏氣，肺氣腫患者多見。④損傷支氣管。

如果嚴格按照肺段間交界分離，很少發(fā)生術中及術后漏氣。術中可以使用修補材料如奈維覆蓋創(chuàng)面，并使用生物蛋白膠噴灑在創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)支氣管損傷，必須縫合修補。術后處理方法：①少量漏氣可延長胸管引流時間，在數(shù)日內(nèi)自愈。②也可胸腔內(nèi)注射粘連劑，如高糖、凝血酶、紅霉素等，行胸膜固定。③長期大量的漏氣，要注意有無支氣管胸膜瘺的存在，處理同支氣管胸膜瘺。

6 胸腔鏡解剖性肺段切除術的進展

解剖性肺段切除術的精髓為靶肺段的解剖性切除，包括靶段動脈、靜脈、支氣管的分別切斷，保留段間靜脈，段間交界的解剖性分離。解剖性切除的目的是為了完整切除靶段，并且最大程度的使保留肺段發(fā)揮功能，這充分滿足肺癌手術的要求：最大限度地切除病灶，最大限度地保留肺組織，同樣也是符合肺段切除術的初始目的：保護術后肺功能。

目前通用的解剖性肺段切除術的概念僅局限于靶段支氣管、動脈的解剖性切除[13,14]，對段間靜脈的保留和肺段間交界的解剖性分離并無指導意義。肺段與肺葉的解剖關系：若干個不規(guī)則錐形結構的肺段拼接成一個肺葉，錐尖為肺段支氣管，段間靜脈行走于肺段間。本中心探索總結并命名一種按照錐形結構原理自肺葉中分離出肺段的方法-“錐式肺段切除術”，以達到完全解剖性肺段切除。通過前期研究發(fā)現(xiàn)錐式肺段切除術安全可行，可精準切斷靶段支氣管、動脈、段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈，解剖性分離段間交界，達到精準的解剖性肺段切除，可確保肺癌結節(jié)的安全切緣寬度、減少切緣肺組織的重疊壓榨、保持剩余肺段的幾何形狀。

7 總結

胸腔鏡肺段切除術安全可行，技術逐漸完善不斷進展，解剖性切除是主要發(fā)展方向，在保證安全切緣的前提下盡可能多的保留肺組織，并且使保留肺段充分發(fā)揮功能，3D-CTBA在精準解剖性肺段切除術中發(fā)揮重要作用。