張潮 鐘文昭

在過去的數(shù)十年間，肺癌轉化性研究在推動肺癌治療前進的道路上起了舉足輕重的作用，從傳統(tǒng)化療時代到靶向治療時代，再到如今炙手可熱的免疫治療時代，無處沒有轉化性研究的身影，而圖表演化更是如影隨形（圖1），從“森林圖”，“生存曲線圖”到“瀑布圖”和“蜘蛛圖”，再到“時間線區(qū)域圖”，每一次圖表的演化和流行都見證了肺癌治療的進步。目前的傳統(tǒng)化療以及靶向治療在肺癌臨床應用上都已日漸成熟，尤其是靶向治療，在不斷探索新的治療性靶點的同時，也在不斷深化舊靶點的新治療模式，然而腫瘤耐藥一直是困擾靶向藥物發(fā)展的瓶頸。而免疫治療的出現(xiàn)為我們打開了肺癌治療的另一扇大門，目前對免疫治療的探索仍處于初級階段，是否存在人種差異、最合理的靶點選擇，相關的研究數(shù)據仍有待更大樣本前瞻性試驗驗證。本文將從圖表演化角度論述肺癌轉化性研究的發(fā)展，以期對未來肺癌治療及圖表演化有所啟示。

1 轉化醫(yī)學

圖1 肺癌轉化性研究的圖表演化Fig 1 Sketch map of graphic evolution in translational lung cancer

轉化醫(yī)學最初由“實驗室到臨床”這一概念演變而來，Geraghty[1]于1996年在Lancet雜志第一次提出，并將其描述為基礎科學新發(fā)現(xiàn)與臨床實踐的“聯(lián)姻”。到2003年鑒于高昂的研究支出與不相符合的群體健康水平及醫(yī)療現(xiàn)狀，美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health,NIH）正式提出轉化醫(yī)學，并全面闡述了這一概念，強調基礎研究成果需轉化為有效的臨床治療手段[2]，轉化醫(yī)學也愈來愈受到廣泛關注，其中肺癌存在最豐富的治療性驅動靶點，因而轉化研究尤為引人矚目。肺癌作為全世界癌癥的頭號死因之一，盡管診療技術日新月異，其5年生存期僅15%，數(shù)據顯示每年全球肺癌死亡人數(shù)超過100萬人，關于肺癌轉化性研究的腳步從未止步[3,4]。

2 肺癌轉化性研究的發(fā)展

2.1 “森林圖” 傳統(tǒng)化療時代（1995年-） 1995年在British Medical Journal上發(fā)表的一篇基于52項隨機對照試驗（randomized control trial, RCT）研究，共計9,387例患者的薈萃分析無疑為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）化療無效時代畫上了休止符[5]。盡管此前已有化療應用于肺癌的先例，但主要用于發(fā)病率只有20%左右的小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），而在80%的NSCLC（包括鱗癌和腺癌）患者中，仍沒有確切有效的藥物。該研究結果顯示無論是聯(lián)合放化療和單純放療的比較，或支持治療聯(lián)合化療和單純支持治療的比較，均可以明顯提高其2年/5年生存期，并降低死亡風險，隨后關于各種化療藥物和化療模式在肺癌治療中的應用也在此薈萃分析基礎之上被不斷發(fā)掘和延伸，可以說British Medical Journal這篇薈萃分析是現(xiàn)代肺癌臨床研究的開山之作。而這股肺癌化療的薈萃分析浪潮也在席卷中國，大量薈萃分析如雨后春筍般層出不窮。隨后逐步確立了含鉑雙藥在晚期NSCLC中的一線治療地位，時至今日在分子靶向及免疫治療的雙重“夾擊”下，化療在晚期NSCLC的一線治療仍占據著重要地位。其中“森林圖”的應用更是以其直觀的死亡風險對比結果“預見”了化療在肺癌治療中的一次重大變遷，同樣也包括目前隨機對照臨床試驗中眾多的亞組分析。

2.2 “生存曲線圖” 靶向治療時代（2002年-） 盡管肺癌化療在很長一段時間內處于一枝獨秀的地位，2002年一篇發(fā)表在New England Journal of Medicine關于4種第三代化療方案在晚期NSCLC中比較的多中心RCT無疑讓我們看到了肺癌化療的“平臺期”，4種第三代化療藥之間并未顯示出明顯臨床療效差異[6]。隨后2003年首個分子靶向藥物吉非替尼（Gefitinib）面世，肺癌治療掀開了嶄新的一頁，但這種肺癌分子靶向指導臨床治療的方法仍處于起步階段[7]。2005年ISEL研究遭遇滑鐵盧，這個RCT對比的是表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）吉非替尼（Ge fitinib）和安慰劑在不經選擇的復治性NSCLC的療效和預后，雖然最終陰性結果發(fā)表在Lancet雜志，使通過快速通道進入美國食品藥品監(jiān)督管理局的吉非替尼（Gefitinib）被撤離，患者和整條產業(yè)鏈也因此而蒙受無法估量的損失，但從這份嚴謹數(shù)據背后的亞組分析發(fā)現(xiàn)，某些特殊類型的人群，如亞裔、非吸煙的腺癌可從該藥物中明顯獲益，促使日本和美國科學家的基礎臨床轉化性研究揭示這一亞群患者有表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）活化突變率高的特征，從而一步一步的揭開了個體化分子靶向治療的序幕[8,9]。隨后的IPASS研究更是一石激起千層浪[10]，從4條經典的生存曲線中，我們能很清晰地看到對在臨床選擇人群非吸煙腺癌和EGFR陽性患者使用吉非替尼可以獲得無進展生存期（progression free survival, PFS）的明顯提高，而在EGFR陰性組中卻出現(xiàn)截然相反的結果。然而IPASS之所能成為靶向治療的里程碑，不僅僅只是在于它提示了EGFR突變在指導EGFR-TKI的臨床應用，更是給我們提出了這種基于靶點的靶向治療思路，為今后靶向藥物研發(fā)及應用起到了至關重要的作用；另一方面IPASS也讓我們認識到即使靶向藥物在非選擇人群中有效率很低，但并不意味著這種靶向藥物毫無價值，如果經過合理的靶向患者篩選，有效率可能可以得到明顯的提高，同時也對我們的臨床試驗設計提出了進一步的指導意義，更深化了靶向富集試驗的重要意義。在此之后，靶向藥物得到了飛速地發(fā)展，無論是OPTIMAL試驗抑或Lux-Lung6試驗，都讓我們驚喜地看到了生存曲線的大幅度“跨越”，而OPTIMAL更是首次將晚期NSCLC患者的中位無進展生存期延長至1年以上[11]。之后關于肺癌治療的研究也開始從追求藥物臨床獲益向治療模式的探索轉變?？寡苌陕?lián)合含鉑雙藥化療（貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇）可作為非鱗NSCLC患者標準一線方案（BEYOND），尤其是EGFR狀態(tài)未明或野生型患者。和十年前同樣設計的ECOG 4599相比，生存期翻倍，生存曲線形態(tài)迥異，歸因于亞裔和歐美人種的遺傳特征差異和近十多年肺癌領域治療的飛躍。此外在IPASS和針對腺癌的CheckMate057研究都有共同的生存曲線交叉特征，提示免疫治療潛在的分子預測標記物。

在此期間，肺癌外科臨床研究領域也進行了很多探索，主要集中在圍術期治療、肺實質和淋巴結切除范圍、分期和外科技術革新等幾個重要方向。在2015年第16屆世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer,WCLC）發(fā)布的重要研究E1505，這項對比術后輔助化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗，為期十年，樣本量達1,501例的III期臨床研究結果，今年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）上再次被列為口頭發(fā)言。與其說是因為這項研究改變了術后輔助治療的臨床實踐，倒不如說E1505壯烈的陰性結果給輔助治療領域研究模式帶來的深刻反思。2004年后術后輔助治療這些年遭遇的滑鐵盧，從BR19到RADIANT，失敗者眾。和進展期肺癌臨床研究中位4.3年的完成時間相比，目前開展的肺癌外科相關臨床試驗普遍周期較長，從臨床研究的生命周期圖（圖2）中我們可以看到，截至2013年止，肺癌外科臨床試驗中位完成時間9.4年，而新輔助/輔助治療相關試驗則要超過10年。由于高度的個體化，隨訪時間長，外科醫(yī)生工作繁忙，外科臨床研究，是一個艱難的領域，肺癌研究進展日新月異，外科和輔助治療的結果需要漫長的等待時間，今天的研究設計難以預測到十年后的狀態(tài)。經典例子莫過于日本開展的肺葉對比亞肺葉III期試驗（JCOG0802/WJOG4607L）[12]，該研究在LCSG821陰性結果基礎上，調整了試驗設計，彌補了入組標準的不足，擴大納入樣本量，盡管2014年才入組1,038例患者，仍未達到計劃入組量，但作為一個大樣本前瞻性隨機對照研究，期待能在下一個五年甚至十年內看到具有重大變革意義的結果。此外淋巴結清掃相關試驗，ACOSOG開展的一項Z0030研究同樣跨度十年[13]。該研究為關于淋巴結清掃范圍的多中心，隨機對照的前瞻性研究，旨在比較完全性縱隔淋巴結清掃和縱隔淋巴結采樣在T1N0/非肺門N1的NSCLC患者中的生存獲益。盡管該研究結果顯示兩者間無明顯生存差異，但該研究得出完全性淋巴結清掃可以為NSCLC提供精準分期。

近期在Journey of Clinical Oncology上刊登了國內七大醫(yī)學中心開展的回顧性研究，該研究依據多個獨立預后因素按權重評分構建了臨床列線圖（nomogram），以指導臨床醫(yī)師更精準評估NSCLC術后患者的生存期，為不同亞組患者提供個體化的治療策略，該研究在原有的TNM分期基礎之上更細化了分組及預測標準，更加體現(xiàn)了當今精準化治療理念。然而目前由于部分回顧性數(shù)據分析存在的固有缺陷，未來于真實世界數(shù)據的前瞻性研究具有更高效廣泛的應用前景[14,15]。

2.3 “瀑布圖” 罕見突變時代（2008年-） 總生存期作為詮釋臨床試驗結果的“金標準”，延用了數(shù)十年之久，而Lewis的一項關于嘗試將腫瘤體積變化作為研究終點的試驗中[16]，首次對腫瘤體積能否作為治療相關預測因子進行驗證，盡管結果仍不能明確其作為預測因子的可行性，但不可否認腫瘤體積變化情況對反映治療是否有效具有早期提示作用。另一方面，分子靶向藥物在治療上似乎并不能使所有接受治療患者腫瘤縮小，推動了肺癌轉化性研究從更具群體化的“森林圖”及“生存曲線圖”向更能反應“小眾群體”的“瀑布圖”演進。其中Van Allen EM等[17]的一項基于511例病例的前瞻性隊列研究表明大部分癌癥患者存在著不止一個驅動基因的突變，提示傳統(tǒng)的臨床試驗設計方法可能并不能滿足于多驅動基因突變肺癌個體的研究。而這也對后續(xù)相關肺癌轉化性研究的革新提出了更高的要求，籃子試驗和雨傘試驗也相繼應運而生，其中雨傘試驗更是將這種罕見突變事件集中起來，變少見事件為“常見事件”，無論是在加速罕見突變疾病的臨床試驗還是對于個體獲得精準治療上，都具有重大意義。而后續(xù)的研究中，一篇關于納武單抗（Nivolumab）與多西他賽（Docetaxol）在晚期肺鱗癌中的比較的前瞻性隨機研究（CheckMate017）[18]讓我們初略了“瀑布圖”的變種。CheckMate017作為一項針對一線化療失敗后肺鱗癌的III期臨床試驗，具有里程碑式意義，其結果相當令人鼓舞，在持續(xù)治療過程中，其中位總生存期（overall survival, OS）較對照組整整提高了3個月，1年生存率更是高達42%，同時還讓我們看到了在肺鱗癌中納武單抗（Nivolumab）的療效與細胞程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1, PD-L1）的表達水平無關，為臨床治療決策提供參考。之后在2015年歐洲癌癥大會（European Cancer Congress, ECC）上更是報道了一篇“重量級”研究，關于Rova-T（rovalpituzumab-tesirine）用于化療耐藥后晚期SCLC的I期臨床試驗，研究結果顯示DLL-3（Delta-like 3）高表達的患者，其應答率較對照組有明顯提高，而今年ASCO上更是有力壓聯(lián)合免疫治療的出色表現(xiàn)，讓我們看到了SCLC靶向治療的潛在可能性。

圖2 III期肺癌外科臨床試驗完成時間Fig 2 Time to completion of phase III clinical trial lung cancer surgery[Refer to Zhong WZ, Zhai HR, Wu YL. Clinical trials in lung cancer surgery and research cooperation. Chin Clin Oncol, 2014, 3(4)： 46.]

2.4 “蜘蛛圖” 免疫治療時代（2013年-） 免疫治療這一概念早在19世紀中期就已出現(xiàn)萌芽，然而受限于當時的研究技術等問題，無法很好將其轉化到相關疾病的治療中，直到2011年隨著美國食品藥品監(jiān)督管理局批準了易普利姆瑪（Ipilimumab）上市，免疫治療開始逐步走上正軌。鑒于免疫治療藥物臨床療效出現(xiàn)緩慢，傳統(tǒng)評價實體瘤標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor,RECIST）無法全面地體現(xiàn)免疫治療療效，免疫治療療效評價標準（immune-related response criteria, irRC）應運而生。相較于傳統(tǒng)RECIST而言，irRC以直徑5 mm作為新發(fā)病灶是否納入腫瘤負荷分界點，排除了一些可能由于免疫細胞浸潤而導致在影像學上觀察到的假陽性結果，但目前irRC仍存在一定局限性，如免疫治療疾病穩(wěn)定（immune-related stable disease, irSD）無法很好區(qū)分是細微的腫瘤負荷變化還是快速進展的腫瘤負荷隨之降低到基線處這兩種情況，因此仍需要更進一步優(yōu)化相關標準定義及更深入的研究[19]。相比于“瀑布圖”，“蜘蛛圖”不僅提供了更多患者相關信息以及應答情況的數(shù)據，同時能容納更龐大的樣本人群，最重要的是可以動態(tài)反映個體腫瘤變化情況，迎合了個體免疫治療中腫瘤定期監(jiān)測以及反應不同個體治療應答情況的觀察需求。雖然一直以來晚期肺癌被認為是免疫抑制性環(huán)境及免疫原性低甚至缺失而致使其對免疫治療應答較差，但在2012年一項關于評估抗PD-L1抗體應用于晚期癌癥免疫治療安全性及有效性的試驗中[20]，該研究結果表明應用抗PD-L1抗體的晚期肺癌患者存在較多個體可以維持腫瘤長期縮小的狀態(tài)且延長病情穩(wěn)定期。另外我們知道晚期的肺鱗癌一般預后較差，而且一線鉑類藥物治療的后續(xù)治療選擇有限，CheckMate017和CheckMate057的研究讓我們看到了納武單抗（Nivolumab）在鱗癌和非鱗NSCLC患者接受含鉑化療后的治療中，能帶來明顯生存獲益，而且隨著隨訪時間的延長可以獲得持續(xù)的生存獲益[18,21]。

2.5 “時間線區(qū)域面積圖” 克隆豐度演化（2014年-） 隨著二代測序技術（next-generation sequencing, NGS）和液體活檢的發(fā)展，我們看到了更多可操作的靶點基因，然而在分子靶向治療相關臨床試驗中，分子靶向藥物耐藥問題也日趨明顯，如NSCLC經典靶點EGFR，盡管EGFRTKI的臨床應用給EGFR陽性肺癌患者帶來絕處逢生的希冀，但好景不長，對TKI初始治療有效的患者最終都難逃耐藥及治療失敗的命運。如果說“蜘蛛圖”單純呈現(xiàn)了分子靶向中個體化的腫瘤大小變化，那么“時間線區(qū)域圖”無疑將導致分子靶向治療藥物耐藥的深層原因揭示出來。在Alice的研究中發(fā)現(xiàn)原本治療前的ALK C1156Y亞克隆在經過克唑替尼（Crizotinib）治療后，該亞克隆擴增到50%，并導致了腫瘤的發(fā)生進展[22]，然而在應用了對ALK C1156Y這種亞克隆敏感的Lorlatinib后，該克隆獲得二次ALK突變ALK L1198F，這種雙基因突變亞克隆又對Lorlatinib不敏感，導致腫瘤耐藥的再次發(fā)生，然而空間構象改變使得該腫瘤細胞又再次對克唑替尼敏感。“時間線區(qū)域面積圖”呈現(xiàn)了ALK耐藥與癌細胞此消彼長，此起彼伏的動態(tài)變化過程。

3 展望

從肺癌的轉化性研究發(fā)展歷程來看，我們不難發(fā)現(xiàn)每一次肺癌治療階段的前進總會伴隨著圖表的演化，從群體的“森林圖”，“生存曲線圖”到小眾的“瀑布圖”“蜘蛛圖”，再到個體的“時間線區(qū)域面積圖”，每一次的遞進都讓我們看到了肺癌治療手段或治療模式的變革。傳統(tǒng)靶向治療一大阻力是易誘導獲得性耐藥，而免疫治療作為后起之秀，目前并沒有像靶向治療那樣找到具有潛在臨床獲益的適合人群，在今后肺癌治療中仍有很大的潛在提升空間。隨著更多免疫治療相關的深入研究，我們有理由相信在不久的將來勢必會掀起另一場肺癌治療變革的風暴，屆時又將會有怎樣新的圖表演化來展現(xiàn)見證這一新治療成果呢？我們拭目以待。