鄧豫 郝志鵬 付向?qū)?/p>

大量報道已證實：單孔電視胸腔鏡手術（Uni-portal video-assisted thoracic surgery, Uni-VATS）行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結清掃安全、可行，在疼痛、創(chuàng)傷及恢復方面也有積極的結果。很多胸外科中心的Uni-VATS的適用范圍已擴展至單孔VATS肺葉切除、肺段切除、全肺切除及雙袖式肺葉切除[1-4]，并開展了單孔VATS培訓計劃，充分理解單孔VATs的原理及操作細節(jié)，有序地逐步開展單孔VATS是未來發(fā)展的重要方向。

本文將結圍繞單孔VATS的原理及具體操作細節(jié)，結合肺癌根治術的基本操作理念進行討論及綜述，以期為單孔VATS的有序、規(guī)范化開展提出一些思考和探索。

1 單孔VATS下肺癌根治術的發(fā)展現(xiàn)狀及面臨的問題

2004年單孔VATS用于肺結節(jié)活組織檢查被Rocco G首次報道[5]。近年來，隨著頭端彎曲的切割縫合器械、分離器械的出現(xiàn)以及光學鏡頭的精細化，單孔VATS的應用范圍在逐漸擴大。2011年Gonzalez-Rivas D首次報道了單孔VATS下肺葉切除術[6]，隨后大量報道證實，單孔VATS應用于肺葉切除、肺段切除、支氣管及血管成型術是安全的、可行的；在術后疼痛控制、術后住院時間及淋巴結清掃數(shù)量等方面，單孔VATS亦有較為積極的結果；近期報道的無氣管插管條件下[7]的單孔VATS肺癌根治術，進一步減少了患者的創(chuàng)傷。單孔VATS下肺癌根治術安全、可行，并取得了較滿意的早期結果，已成為近5年來胸外科最重要的進展之一。

但是，針對“單孔VATS能否達到腫瘤的根治性切除并使患者獲益”這一核心問題有著不同的聲音，這同20年前多孔VATS面臨的情形完全一樣。在系統(tǒng)性淋巴結清掃的組數(shù)及數(shù)目上，單孔VATS不低于甚至優(yōu)于多孔VATS組[8,9]，有較好的預期。但等待最重要的臨床數(shù)據(jù)-5年生存率結果尚需時日。上述問題需要多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)的支持，中小型胸外科單位有序地規(guī)范地開展單孔VATs是未來進一步發(fā)展的方向。

2 手術原理及流程

2.1 單孔VATS與傳統(tǒng)多孔VATS操作原理的比較與演變傳統(tǒng)多孔VATS向單孔VATS的轉(zhuǎn)變是一個技術、器械及操作原理依次演變并相互影響的過程。傳統(tǒng)多孔VATS發(fā)展早期的操作原理是：頭端筆直的腔鏡器械經(jīng)不同操作孔匯聚于操作面進行順式操作，操作孔數(shù)目、位置及間距決定了手術能否順利完成。隨著技術的精進，術者時常利用觀察孔進行操作，使得較多的操作孔失去了意義。但進行單孔VATS時，器械及鏡頭的相互干擾始終影響操作的順利進行，器械的改進成為必然。頭端可彎曲的腔鏡切割縫合器械、電分離及吸引器械的出現(xiàn)，有效回避了器械在單孔內(nèi)的相互干擾的問題。器械相互交叉后彎曲的頭端再次匯聚于操作面進行反式操作，是單孔VATS與傳統(tǒng)VATS操作原理的本質(zhì)不同。

在視角方面，傳統(tǒng)多孔VATS鏡頭和器械經(jīng)不同切口以不同角度進入胸腔，存在視覺誤差[10]。單孔VATS器械與鏡頭經(jīng)同一切口進入胸腔，視角更接近于直視下開放手術，視覺誤差小，已適應多孔VATS視角的術者對單孔VATS視角的適應時間明顯大于直接學習單孔VATS的術者[11-13]。

在人體工程學角度，傳統(tǒng)多孔VATS非直視的視角使術者及助手需隨時調(diào)整脖頸及背部姿勢，單孔VATS在疲勞程度及配合協(xié)調(diào)度上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)多孔VATS。

單孔VATS由傳統(tǒng)多孔VATS隨著技術的熟練、器械的改進演變而來，術者在類似于開放手術的直視視角下以頭端彎曲的器械在胸腔內(nèi)交叉后反式操作，更符合人體工程學。

2.2 如何理解普通開胸手術、傳統(tǒng)多孔VATS及單孔VATS之間的關系 從微創(chuàng)外科的角度，普通開胸手術、傳統(tǒng)多孔VATS及單孔VATS是胸外科手術發(fā)展史上三個重要的階段和手段，無法互相替代。雖然隨著器械的革新、技術的精進，單孔VATS的適應指征在逐步擴大，但是，胸外科醫(yī)師熟練開展單孔VATS則需要有良好的傳統(tǒng)多孔VATS以及常規(guī)開胸手術基礎，這一過程不可逾越。我中心順利開展的小單孔VATS[14]就是在我們前期開展復雜的普通開胸手術[15,16]及精細的傳統(tǒng)多孔VATS[17]的基礎上逐步發(fā)展而來的。因此，我中心認為：雖然單孔VATS是微創(chuàng)化發(fā)展的方向，但應認識常規(guī)開胸手術和傳統(tǒng)VATS基本操作原理和技巧的重要性，拋棄“循序漸進”原則開展單孔VATS是危險的。

2.3 縱隔淋巴結清掃標準及路徑 縱隔淋巴結清掃是肺癌根治術的重點，應包括3站或3站以上縱隔淋巴結（包括隆凸下淋巴結）的清掃，縱隔淋巴結數(shù)不得少于10枚[18]。

同時，單孔VATS淋巴結清掃也是手術的難點，關鍵在于淋巴結如何有效的暴露。多數(shù)文獻報道的各病例系列中淋巴結的組數(shù)及總數(shù)均達到了清掃要求，但淋巴結暴露及清掃的技巧值得學習。Gonzalez[11]強調(diào)：手術過程中患者體位應適當變換；應充分松解下肺韌帶及肺門結締組織；鏡頭始終置于切口上端；輔助器械推擋周圍血管、食管及肺組織。但是置入較多輔助器械增加了器械間的干擾，增加了手術難度。來自復旦大學中山醫(yī)院林宗武等[8]報道了患者半俯臥位下的“無抓持整塊淋巴結清掃法”，即用吸引器推吸配合下無需抓持淋巴結即能整塊切除淋巴結，優(yōu)勢在于省去了抓持器械；半俯臥位有效地暴露了縱隔淋巴結并減少了術者的疲勞程度。但在操作中若遇到伴有機化的或與周圍組織粘連緊密的淋巴結則仍需借助抓持器械。

上述單孔VATS縱隔淋巴結清掃下的常用技巧和細節(jié)較為實用。但在縱隔淋巴結清掃的路徑上，現(xiàn)有文獻多遵循"先肺葉/段切除，后淋巴結清掃"路徑。該路徑下肺葉切除后失去了有效的牽拉，導致淋巴結難以有效暴露；反復摩擦支氣管或血管殘端，手術風險大大增加（圖1）。

因此，我中心提出：充分利用對肺組織的牽拉，"先清掃縱隔淋巴結，再完成肺葉/段切除"的路徑。具體的，左胸手術遵循：先清掃第8、9、7、10、5、6組淋巴結，后處理肺；右胸手術遵循：先清掃第8、9、10、7組淋巴結，再處理肺，最后清掃第4、2、3組淋巴結。這在目前文獻中沒有報道，卻能更有效地解決淋巴結。

2.4 單孔VATS縱隔淋巴結清掃難點、技巧及方法改進 依據(jù)縱隔淋巴結周圍解剖結構的特點，熟悉和了解單孔VATS下縱隔淋巴結清掃的目標、體位變化、常用器械、暴露方法將大大降低手術風險并增加清掃的徹底性。

· 主要器械[11]：腔鏡內(nèi)卵圓鉗、彎頭腔鏡內(nèi)吸引器、彎頭電凝鉤、超聲刀、淋巴結鉗、腔鏡內(nèi)雙關節(jié)血管鉗、吸痰管。

· 牽拉肺組織的意義：遵循“先肺葉/段切除，后淋巴結清掃”路徑時，肺組織的牽拉對淋巴結的暴露無特殊意義，但遵循“先淋巴結清掃，后肺葉/段切除”路徑時，肺組織的合理牽拉明顯有助于淋巴結的暴露。這一點在現(xiàn)有文獻報道中并未特別提及。

主要牽拉方法有：松解下肺韌帶及第8、9組淋巴結區(qū)時鉗夾下肺基底段向胸頂牽引；暴露第7組淋巴結區(qū)時，鉗夾下葉背段向胸骨方向牽引；游離前肺門組織時，鉗夾上葉前段、舌段/中葉肺組織向肩胛方向牽引；清掃上縱隔淋巴結時，鉗夾上葉尖/后段向膈肌方向牽引。肺氣腫、肺大皰等肺組織質(zhì)量差者，多選無齒卵圓鉗輕柔牽拉。

· 第7組淋巴結[8,9]：文獻報道的常規(guī)路徑大致相同，充分分離淋巴結與食管的間隙，顯露雙側主支氣管及同側下肺靜脈，從同側下肺靜脈與左主支氣管相鄰處開始分離淋巴結，先分離左主支氣管側后分離心包側，用超聲刀切斷隆凸前的支氣管動脈，最后用超聲刀分離其與右主支氣管的間隙。由于經(jīng)左胸觀察第7組淋巴結位于較深面，清掃最困難，充分推擋主動脈及食管是暴露的關鍵。為更好暴露第7組淋巴結，我中心在左胸手術時行右側雙腔支氣管插管，暴露效果滿意，但術中可能出現(xiàn)支氣管插管移位，需借助纖維支氣管鏡及時調(diào)整。

· 第5、6組淋巴結[8]：使用鉗夾小紗布的抓鉗將肺往后下方推開，于膈神經(jīng)前方打開上縱隔胸膜，使用吸引器推壓同時使用超聲刀分離胸腺后方的淋巴結，游離后打開膈神經(jīng)后方的上縱隔胸膜，于迷走神經(jīng)表面打開縱隔胸膜。將第6組淋巴結往后推至膈神經(jīng)后方。使用吸引器挑起5、6組淋巴結推往背側，分離其與主動脈弓、動脈韌帶、肺動脈干的間隙，顯露左側迷走神經(jīng)及左側喉返神經(jīng)。整塊切除第5、6組淋巴結后取出。

· 第2R、4R組淋巴結[8,9]：打開奇靜脈弓下緣縱隔胸膜，經(jīng)奇靜脈弓下方充分游離氣管周淋巴結，注意此處游離越充分，后續(xù)清掃步驟越簡單；打開奇靜脈弓上緣胸膜，沿奇靜脈弓上緣、上腔靜脈右側緣、右迷走神經(jīng)前緣之間形成的三角區(qū)域清掃縱隔淋巴結及脂肪組織。期間注意以吸引器推壓淋巴結，以電凝鉤或超聲刀離斷并整塊切除淋巴結；可考慮以7號絲線懸吊奇經(jīng)脈弓或以長彎血管鉗鉗夾牽拉奇靜脈弓輔助暴露該區(qū)域。

2.5 體位的調(diào)整 原則上體位應調(diào)整到操作面置于較高水平，可避免滲液堆積于操作面；若吸引器的使用頻次增加，則會干擾手術的順利進行。依據(jù)手術部位的不同可通過改變體位、充分利用肺的自身重力幫助顯露。 清掃后肺門及隆突下淋巴結時應采取前俯臥位，前肺門操作時應采取半后仰位，處理上縱隔、主動脈窗淋巴結時應采取頭高腳低位。

圖1 遵循“先肺葉/段切除，后淋巴結清掃”路徑，縱隔淋巴結難以暴露。A：先完成右下肺葉切除再清掃第7組淋巴結的弊端：失去了對下肺的牽拉，后縱隔暴露困難，下肺靜脈、支氣管殘端容易受到誤損傷；B：先完成左上肺葉切除再清掃第5、6組淋巴結的弊端：失去了對上肺的牽拉，第5組淋巴結顯露不佳 ，左肺動脈干容易受到誤損傷。Fig 1 The mediastinal lymph nodes are difficult exposed post lobectomy. A： The defects to dissect No.7 lymph nodes after the right lower lobectomy： the posterior mediastinal is difficult to expose without the of traction on the lower lung, Inferior pulmonary vein and bronchus are easily injuried by mistake; B： The defects to dissect No.5/6 lymph nodes after the left upper lobectomy： the No.5 lymph nodes are difficult to expose without the of traction on the upper lung, left pulmonary artery trunk is easily injuried by mistake.

2.6 直線切割縫合器誤傷血管的防范措施 解剖性肺葉/段切除的難點在于血管的暴露及離斷，單孔VATS下血管誤損傷，術者將十分被動，因此，采取有效的防范措施至關重要。Gonzalez-Rivas[11]利用軟質(zhì)束帶穿過血管旁間隙后牽拉束帶，后置入切割縫合器，退出束帶，最后完成擊發(fā)，該法在遠端無血管阻隔時發(fā)揮了較好的作用，但遠端若有血管阻隔，則仍有損傷該遠端血管的風險。我中心的"引導法"可以較好回避該缺點，首先，充分游離血管遠心端，為直線切割縫合器創(chuàng)造更多空間；同時，長彎血管鉗預先反復通過血管后間隙并開閉數(shù)次，可確保切割縫合器置入正確間隙；以Fr12尿管作為引導管，引導管尾端套入直線切割縫合器的扁平端，引導管頭端置入血管后間隙，引導直線切割縫合器穿過該間隙后夾閉并離斷血管；可以通過牽拉改變肺葉方向，選擇最佳的角度以適應器械的置入；直線切割縫合器夾閉血管后應放松對肺組織的牽拉，過度的張力易使血管撕裂。充分游離血管周組織間隙，束帶或引導管的合理使用能降低血管誤損傷的風險（圖2）。血管損傷的預防的理念需伴隨胸外科手術的全程，否則手術難以進行。

3 切口

單孔VATS在僅有的一個切口完成所有操作，切口位置的選擇和切口大小均影響手術進程。

3.1 切口的位置 一般來講，單孔VATS的最佳切口選擇在腋前線及腋中線之間的第五肋間，若選第四肋間作手術切口則利于上肺血管的游離，但切割縫合器的角度不佳而無法安全通過肺門組織；若手術切口過低，則肺門結構與器械之間的夾角過小，不利于手術操作；同時，若術中需要中轉(zhuǎn)開胸，則可直接延長手術切口進胸繼續(xù)手術。對初學者建議嚴格按照上述方法作切口，但經(jīng)驗豐富后則需依照腫瘤大小及位置決定手術切口位置[19-21]。

我中心提出特定手術時需調(diào)整手術切口的位置：右中葉切除時切口可選第6肋間，為直線切割縫合器穿過中葉動、靜脈及支氣管留取了適當?shù)木嚯x；瘦長體型患者行左下肺葉切除時宜選取第六肋間切口，因為清掃第7組淋巴結時往往被左主支氣管遮擋視線，增加手術難度，胸廓短小患者可仍選取第五肋間切口。

因此，應結合術者熟練程度、手術目標及腫瘤大小部位等制定切口，以達到治療的個體化。

3.2 切口的大小 由于所有器械均經(jīng)過同一手術切口，單孔VATS手術切口大小是限制手術難易程度的重要因素之一，同時也是評判手術微創(chuàng)化程度的重要指標。目前文獻報道的單孔VATS切口的大小多在3 cm-8 cm之間[21]。在手術安全徹底的前提下盡量選取最小的切口開展手術是術者努力方向。

大量文獻報道及實踐表明[11,19,20]，充分合理的利用僅有的切口空間理念應貫穿于手術全程。包括：①器械的精細化客觀上將更節(jié)省操作空間，如直徑5 mm的超細腔鏡頭及未來的無線遙控鏡頭的使用；②杜絕不必要器械的置入，充分利用吸引器的優(yōu)勢，減少抓持器械的使用；③使用頭端彎曲的器械，增加器械的使用效率。我中心利用軟質(zhì)吸引管代替吸引器吸取煙霧，利用體位的變化避免液體堆積于操作面同樣可行。我中心單孔VATS肺葉/段切除的切口大小常規(guī)為3 cm[14]，通過以上“節(jié)儉化”原則及器械精細化，手術切口可以小于3 cm，將創(chuàng)傷及疼痛減至更?。▓D3）。

4 器械的選擇及原理

4.1 電凝鉤與超聲刀的應用選擇 電凝鉤和超聲刀是常用的腔鏡電分離器械，需根據(jù)各自特點選取并使用。電凝鉤： 解剖層次更清晰，全程使用較多，但對支氣管動脈等血管止血效果欠佳。超聲刀： 止血效果好，但是尖端為盲區(qū)，有誤傷風險（如：大血管、氣管膜部、隆突角），常在正常組織界線解剖清晰后再使用，主要應用于離斷解剖明確支氣管動脈及小血管。在第7組LN隆突夾角處的支氣管動脈離斷以及10 L淋巴結的清掃時常常使用超聲刀。

4.2 Echelon與Endo-GIA的選用要點 通常使用的直線切割縫合器包括可彎曲Echelon flex和Endo-GIA。通常選取短釘倉使用，便于直線切割縫合器在胸腔內(nèi)調(diào)整角度 。此外，兩者的特點不同，Echelon flex需在胸腔外調(diào)整角度，通過血管時放松復位通過；而Endo-GIA在胸腔外、內(nèi)均可調(diào)整角度，過血管時仍可隨時調(diào)整角度。需依據(jù)間隙的大小及血管角度合理選取直線切割縫合器。

5 術后處理

5.1 手術標本的離體方法 標本離體是首先要遵循無瘤及無菌原則，注意保護切口及胸腔[22]。離體大標本的取出時可剪取長度約20 cm無菌光纜套封閉一端，置于胸腔上方，袋口朝下，長彎血管鉗分別夾持并張開袋口，標本置入后，收緊邊繩，取出袋口，再從袋內(nèi)以小彎血管鉗緩慢牽拉出標本，勿暴力牽拉，避免腫瘤播散。

5.2 術后胸腔引流管的放置 文獻報道手術結束時置24 F胸管1根于切口后方，依層次尤其是深層肌肉組織應嚴密縫合，皮膚預留絲線備拔除胸管時閉合切口，較粗的胸管可能導致切口愈合不良，將嚴重影響微創(chuàng)化效果并給患者帶來緊張和不便[19]。

我中心選取2根更細的16 F胃管，依層關閉手術切口并固定胸腔引流管，術后引流通暢，肺復張良好。雙16 F胸管“U”型置管引流能夠安全有效地用于單孔胸腔鏡肺癌根治患者的術后胸腔引流（圖4），減輕患者疼痛及減少術后引流天數(shù)、術后住院天數(shù)，降低患者術后三月切口麻木發(fā)生率[23]。

6 總結

圖2 預防血管誤損傷的方法。A：選取Fr12尿管作為引導管；B：充分游離血管遠心端，改變肺牽拉的方向；C：保持被夾閉組織的適度松弛。Fig 2 Prevention measures to avoid false injury of blood vessels. A： Choose a Fr12 catheter as the guide tube; B： Full release of blood vessels and change the direction of pulmonary traction; C： To maintain the appropriate relaxation rely on the pulmonary traction.

圖3 “節(jié)儉化”原則下切口大小可以限定在3 cm。A：手術操作中切口的大??；B：手術結束后切口的大小。Fig 3 Under the principle of "thrifty", the size of the incision can be limited to 3 cm. A： The size of incision between operation; B： The size of incision post-operation.

圖4 單孔VATS術后留置16 F胸腔閉式引流管，引流效果良好。A：術后胸部正位X線結果；B：術后胸部側位X線結果。Fig 4 Chest drainage with two 16 F chest tubes after Uni-VATS got a unobstructed drainage. A： X-ray findings post-operation on thoracic positive position; B： X-ray findings post-operation on thoracic lateral position.

單孔VATS下解剖性肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術已被大量報道證實安全、可行。術后引流量、疼痛控制及術后住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)VATS，縱隔淋巴結清掃組數(shù)及數(shù)目符合要求，是近5年來胸外科界最重要的進展之一。有序地逐步開展單孔VATS仍是微創(chuàng)胸外科未來發(fā)展的重要方向。應在有良好的傳統(tǒng)多孔VATS以及常規(guī)開胸手術基礎上，逐步開展單孔VATS。深入理解單孔VATS操作原理、熟悉具體操作細節(jié)，有助于對單孔VATS肺癌根治術的認知和應用，有利于其更好推廣，使更多患者獲益。