陳向凡 楊檸溪

摘要：目的? 評(píng)價(jià)平行病歷寫作對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共情能力的影響。方法? 選取某醫(yī)學(xué)院2個(gè)臨床醫(yī)學(xué)班級(jí)的四年級(jí)學(xué)生，共60人。其中一個(gè)班級(jí)學(xué)生設(shè)為觀察組接受常規(guī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，另一個(gè)班級(jí)設(shè)為研究組在觀察組基礎(chǔ)上增加平行病歷寫作培訓(xùn)。運(yùn)用杰斐遜共情量表在開展培訓(xùn)前及培訓(xùn)后3個(gè)月時(shí)測(cè)量學(xué)生的共情能力，比較兩組評(píng)估結(jié)果。結(jié)果? 在平行病歷寫作培訓(xùn)開始前，觀察組學(xué)生的共情分?jǐn)?shù)為（102.84±2.82）分，研究組為（103.02±3.28）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。培訓(xùn)后3個(gè)月，觀察組學(xué)生的共情分?jǐn)?shù)為（103.18±2.56）分低于研究組的（115.62±2.95）分，接受培訓(xùn)的學(xué)生的共情能力高于未接受培訓(xùn)的學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。培訓(xùn)前后觀察組學(xué)生共情分?jǐn)?shù)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），研究組干預(yù)后的共情分?jǐn)?shù)在高于干預(yù)前（P<0.05）。結(jié)論? 平行病歷寫作培訓(xùn)有助于提高臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的共情能力，該課程需要進(jìn)一步開發(fā)與完善，需結(jié)合具體情況，在醫(yī)學(xué)生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中拓展。

關(guān)鍵詞：平行病歷;醫(yī)學(xué)人文教育;臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生;共情能力;敘事醫(yī)學(xué);醫(yī)德教育

中圖分類號(hào)：R-05? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.008

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0022-03

Abstract：Objective? To evaluate the effect of parallel case writing on empathy abilities of clinical medical students. Methods? A total of 60 students in grade four of two clinical medicine classes in a medical college were selected. One class was set up as observation group and received routine medical professional education， the other class was set up as research group to increase parallel medical record writing training on the basis of observation group. The empathy ability of students was measured by Jefferson empathy scale before training and 3 months after training， and the results were compared between the two groups.Results? Before the training of parallel case writing， the score of empathy in the observation group was （102.84±2.82） and that in the intervention group was （103.02±3.28）. There was no statistically significant difference between them （P>0.05）.3 months after training， the empathy score of the observation group was （103.18 ±2.56） lower than that of the study group （115.62±2.95）， and the empathy ability of the trained students was higher than that of the untrained students，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference between the observation group and the observation group before and after training （P>0.05）. The empathy score of the study group after intervention was higher than that before the intervention （P<0.05） .Conclusion? The writing training of parallel medical records is helpful to improve the empathy ability of clinical medical students. The course needs to be further developed and perfected， and should be expanded in the standardized training of medical students and resident doctors according to the specific conditions.

Key words：Parallel case;Medical humanities education;Clinical medical student;Empathy ability; Narrative medicine;Medical ethics education

平行病歷也叫影子病歷、人文病歷，是敘事醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，是患者敘事的歸納總結(jié)，涵蓋患者身體、心理、社會(huì)適應(yīng)、文化等方方面面[1]，亦是醫(yī)護(hù)人員反思自身執(zhí)業(yè)行為，思考全人診療的載體。醫(yī)學(xué)不僅是單純的自然科學(xué)，因?yàn)榉?wù)的對(duì)象是具有社會(huì)屬性的人，在面對(duì)患者時(shí)，除了技術(shù)手段，亦有其他因素影響患者的轉(zhuǎn)歸，因此，醫(yī)學(xué)也成為了一門“人學(xué)”[2]。優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，不僅應(yīng)該具備精湛的技術(shù)，更應(yīng)該富于同理心，能對(duì)患者的感受感同身受，給予充分的撫慰、見(jiàn)證與陪伴。敘事醫(yī)學(xué)就是一種更具人性關(guān)懷的醫(yī)學(xué)模式，該模式由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡蓉提出，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真傾聽(tīng)和尊重患者的故事，在患者的敘事中與之建立情感共同體，吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事，以期更好地理解患者的疾病境遇，幫助患者[3]。將敘事醫(yī)學(xué)融入臨床實(shí)踐，傾聽(tīng)患者的敘事，書寫平行病歷，有助于醫(yī)務(wù)人員能在生理指標(biāo)之外，更多維度地去了解患者，體悟患者的病中境遇，進(jìn)而為更好地幫助患者提供依據(jù)。本次研究旨在評(píng)價(jià)平行病歷寫作培訓(xùn)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生共情能力的影響，為醫(yī)學(xué)人文教育的深入與開拓提供依據(jù)，亦有助于思政教師借此開展醫(yī)德教育。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 運(yùn)用整群抽樣法選取某醫(yī)學(xué)院2017年9月～12月臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四學(xué)生參與本項(xiàng)教學(xué)研究。抽取2個(gè)班級(jí)，每班30人。其中一個(gè)班級(jí)作為研究組，另一個(gè)班級(jí)作為觀察組。共有60名學(xué)生被納入本次研究，男28人，女32人，年齡20～24歲，平均年齡（22.18±1.32）歲。研究組年齡21～24歲，平均年齡（22.61±1.52）歲;男14人，女16人。對(duì)照組年齡20～24歲，平均年齡（21.83±1.24）歲;男15人，女15人。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 觀察組接受常規(guī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育。研究組在觀察組基礎(chǔ)上增加平行病歷寫作培訓(xùn)，具體方法如下。

1.2.1培訓(xùn)時(shí)間? 2017年9月～12月，共4個(gè)月。課程1次/2周，40 min/次。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容? 包括敘事醫(yī)學(xué)概論、平行病歷精讀、傾聽(tīng)與回應(yīng)患者敘事、醫(yī)德培養(yǎng)與醫(yī)者身份建立、全人思維建立、反思性寫作、平行病歷分享等[4]。

1.2.3授課人員? 由接受過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育的思政教師主持，醫(yī)學(xué)人文教師和臨床帶教醫(yī)生共同參與。具體要求：①臨床帶教醫(yī)生在指導(dǎo)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)幫助其選擇相對(duì)有代表性的病例，指導(dǎo)其對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病歷和平行病歷同步寫作并對(duì)比;②醫(yī)學(xué)人文教師在課上集中為學(xué)生答疑，與思政教師一起做課程設(shè)計(jì);③思政教師組織平行病歷書寫，引導(dǎo)學(xué)生分析患者的疾病境遇，并在其中融入醫(yī)德和醫(yī)學(xué)倫理教育。

1.2.4課程目標(biāo)? 使學(xué)生了解敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)患共情的理念，掌握平行病歷的意義和寫作路徑，培養(yǎng)其同理心。在期中期末要求學(xué)生撰寫共兩份平行病歷，并在最后一節(jié)課共同討論，總結(jié)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中對(duì)患者體驗(yàn)應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。

1.3觀察指標(biāo)? 學(xué)生的共情能力，在培訓(xùn)開始前及結(jié)束后3個(gè)月分別對(duì)兩組進(jìn)行共性能力測(cè)試。運(yùn)用中文版杰斐遜共情量表（JSE）測(cè)量共情能力評(píng)分。涵蓋情感照護(hù)、觀點(diǎn)采擇、換位思考等維度[5]。量表共有20題，為李克特七點(diǎn)量表，1提示“強(qiáng)烈反對(duì)”，7提示“強(qiáng)烈同意”。量表評(píng)分閾值為20～140分，得分越高說(shuō)明共情能力越強(qiáng)[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 運(yùn)用 Epi Data 3.0創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，計(jì)量資料采用 （x±s）表示，組間比較運(yùn)用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

課程結(jié)束3個(gè)月后，研究組學(xué)生的共情能力得分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組學(xué)生課程開始至結(jié)束3個(gè)月后共情能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組的學(xué)生課程結(jié)束的3個(gè)月后，共情能力高于課程開始前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

本次研究旨在調(diào)查基于敘事醫(yī)學(xué)理念的平行病歷寫作培訓(xùn)對(duì)學(xué)生共情能力的提升。當(dāng)前，敘事醫(yī)學(xué)課程已經(jīng)在美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校普遍開展，課程內(nèi)容完善，師資隊(duì)伍專業(yè)[7]。而在國(guó)內(nèi)，只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展了相關(guān)的培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)人文教育闕如的現(xiàn)象仍然普遍存在[8]。本研究盡管樣本較小，但對(duì)于該教學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展有一定的意義。

本次研究證實(shí)，基于敘事醫(yī)學(xué)的平行病歷寫作培訓(xùn)有助于提升臨床專業(yè)學(xué)生的共情能力。分析原因：①基于通過(guò)書寫患者敘事的平行病歷，初入臨床工作的醫(yī)學(xué)生能更直觀感受到課本上的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之外的患者真實(shí)的疾病體驗(yàn)、心靈圖景[9]。這使得他們能更理解患者，在日后與患者溝通時(shí)懂得換位思考。②對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生，進(jìn)入臨床是從學(xué)生到醫(yī)生的過(guò)渡。通過(guò)書寫平行病歷，了解患者對(duì)醫(yī)學(xué)的期待，對(duì)醫(yī)生的期望，有助于其職業(yè)角色、職業(yè)精神和職業(yè)道德的確立。當(dāng)他們認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于患者的意義時(shí)，便會(huì)更自覺(jué)地去理解、尊重患者，自覺(jué)去重視與病人的共情。③平行病歷培訓(xùn)使得學(xué)生的敘事能力更強(qiáng)，更容易在醫(yī)患溝通時(shí)與患者建立信任，更好地回應(yīng)患者的敘事，共情能力在敘事與反思中不斷提升。

該結(jié)果提示，平行病歷寫作應(yīng)在醫(yī)學(xué)院推廣，以此來(lái)提升醫(yī)學(xué)生的共情能力，這與我們之前的研究一致，即平行病歷等敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)護(hù)生共情能力的影響已經(jīng)被證實(shí)[10]。Chen RJ等在臺(tái)灣醫(yī)務(wù)人員（中醫(yī)、西醫(yī)、牙醫(yī)、護(hù)士等樣本中），證實(shí)了系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)有助于提升其共情能力，且共情分?jǐn)?shù)在培訓(xùn)后立即上升，在培訓(xùn)后1.5年時(shí)仍然保持培訓(xùn)后水平[11]。

總之，平行病歷寫作培訓(xùn)豐富了醫(yī)學(xué)人文教育和醫(yī)德教育的內(nèi)涵。未來(lái)更細(xì)化的敘事醫(yī)學(xué)課程應(yīng)該在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等學(xué)生中開展，并融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及其他醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目。平行病歷寫作課程也應(yīng)更加具體化和系統(tǒng)化，更深入的教學(xué)方法研究及效果評(píng)價(jià)應(yīng)該在各地結(jié)合具體情況進(jìn)一步拓展，提升醫(yī)學(xué)生的共情能力，最終培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)務(wù)人員的人文勝任力，以期成為既有精湛醫(yī)術(shù)，又有崇尚醫(yī)德，富于人文情懷的醫(yī)務(wù)人員。

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收稿日期：2018-9-23;修回日期：2018-10-9

編輯/肖婷婷