黃亮輝 劉強(qiáng) 趙艷平 劉華欽 胡瑞霖

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓形成;肺栓塞;濾器

中圖分類號(hào)：R543.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.065

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0189-03

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是由于各種原因引起血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，從而出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端靜脈血回流障礙，表現(xiàn)為患肢腫痛及功能受損等[1]。當(dāng)栓子脫落轉(zhuǎn)移至肺動(dòng)脈時(shí)可引起死亡率高、危害大的肺栓塞，植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞是一種不錯(cuò)的選擇。我科于2018年8月收治1例下肢深靜脈血栓形成的患者，現(xiàn)將其診療過程報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男性，20歲，于2018年8月因“左下肢腫痛2天”入住我科?；颊哂? d前因熬夜靜坐玩游戲5 h后出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未予重視，后腫痛逐漸加重、伴活動(dòng)受限，無胸悶、氣喘等不適。既往體健，其父親有雙下肢深靜脈血栓病史。查體：心肺腹未見明顯異常，左下肢腫脹，膝上10 cm處較健側(cè)增粗2.2 cm，小腿中段及左踝關(guān)節(jié)處分別較健側(cè)增粗3 cm，患肢組織張力增高、觸之緊，伴皮溫升高，Homas征陽性。左腘動(dòng)脈、足背及脛后動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。門診彩超示左側(cè)股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。D-二聚體 25.80 mg/L FEU（正常值0.01～0.55 mg/L FEU）。入院后給予抗凝、系統(tǒng)溶栓、改善循環(huán)等治療。在向患者和其家屬交代病情及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)后，患者及其家屬要求行下腔靜脈濾器植入，遂在入院后第2天行經(jīng)皮腔靜脈造影術(shù)+經(jīng)皮靜脈內(nèi)濾網(wǎng)置入術(shù)，Aegisy濾器（先健公司，中國(guó)）。術(shù)后繼續(xù)行抗凝、系統(tǒng)溶栓4 d后出院，改用口服新型抗凝藥物利伐沙班15 mg，2次/d，3周后改為20 mg，1次/d。

患者術(shù)后第21天返院取下腔靜脈濾器，從健側(cè)股靜脈穿刺造影顯示濾器近心段及遠(yuǎn)心段可見大量血栓，遂擺放溶栓導(dǎo)管一根，接微量泵泵入尿激酶80萬U/d，同時(shí)予以抗凝，監(jiān)測(cè)凝血功能、維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）為正常值1.5～2.5倍。3 d后再次造影示濾器濾器周邊血栓較前減少，以遠(yuǎn)心段為主，綜合考慮后決定再繼續(xù)置管溶栓2 d。第3次造影顯示下腔靜脈內(nèi)血栓基本消失，血流速度快，未見造影劑滯留，腎靜脈顯影佳。交換濾器回收鞘，圈套器無法套取回收，后使用豬尾導(dǎo)管及交換導(dǎo)絲結(jié)合Loop技術(shù)，多次、反復(fù)切割推送外鞘后成功回收濾器。但術(shù)后造影顯示下腔靜脈截?cái)嚅]塞，椎旁靜脈叢顯影，遠(yuǎn)心端明顯造影劑滯留，遂行球囊擴(kuò)張術(shù)，下腔靜脈血流尚通暢后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、預(yù)防性抗感染治療3 d后出院改用口服利伐沙班抗凝治療。

2討論

下肢深靜脈血栓形成是血管外科的常見病，主要原因包括下肢制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等，發(fā)病率逐年上升。血栓形成是血管內(nèi)皮受損、血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯三者共同作用的結(jié)果。當(dāng)LEDVT發(fā)生時(shí)，栓子脫落尤其是大塊栓子轉(zhuǎn)移至肺動(dòng)脈可導(dǎo)致肺栓塞，重者猝死、輕者無癥狀或遠(yuǎn)期可能發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。若得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，下肢靜脈瓣膜功能受損可引起深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS），表現(xiàn)為患肢酸脹、沉重感、靜脈曲張、老爛腿等。目前，針對(duì)該病的治療不僅要預(yù)防血栓的蔓延及肺動(dòng)脈栓塞，還要包括清除血栓、恢復(fù)靜脈通暢、減少PTS 的發(fā)生及血栓復(fù)發(fā)[2]?？鼓鞘滓委?，在DVT診斷明確后應(yīng)立即開始，既可以預(yù)防血栓的蔓延也可以減少肺栓塞的發(fā)生，藥物可選擇低分子肝素、華法令、新型口服抗凝藥等，同時(shí)要注意各藥物的特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)和出血風(fēng)險(xiǎn)。其次重要的治療是血管再通，尤其是急性期進(jìn)行溶栓或者取栓對(duì)于減少靜脈瓣膜的損害及PTS的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是為了預(yù)防下肢深靜脈血栓的栓子脫落引起肺栓塞而設(shè)計(jì)的一種裝置[3]，該裝置的出現(xiàn)大大降低了肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前有臨時(shí)性、永久性、可回收濾器3類。由于永久性濾器研究時(shí)間不長(zhǎng)、易移位傾斜，且作為一個(gè)異物長(zhǎng)期放置于人體內(nèi)可誘發(fā)血栓形成、需要長(zhǎng)期抗凝等缺點(diǎn)，不作為常規(guī)推薦，除非是年老體弱或腫瘤等預(yù)期壽命短的患者，因此在臨床實(shí)踐中優(yōu)先考慮使用臨時(shí)性或可回收濾器[4]。當(dāng)下是否需要預(yù)防性植入IVCF尚存在爭(zhēng)議，對(duì)于接受抗凝治療的DVT，無論是國(guó)外血栓診治指南還是國(guó)內(nèi)DVT 診治指南都不推薦常規(guī)置入IVCF[5，6]。當(dāng)在臨床工作者遇到DVT患者時(shí)需要臨床醫(yī)師權(quán)衡利弊、綜合考慮。

回顧該患者的診療過程筆者認(rèn)為還存在一些不足的地方需要改進(jìn)：①單純的系統(tǒng)溶栓有其自身局限性如血栓局部有效藥物濃度不足、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于血管的再通治療效果要劣于導(dǎo)管溶栓[7]，并且應(yīng)盡力尋找血栓形成原因，如該患者是否存在遺傳性蛋白C或蛋白S缺乏癥[8]、左髂靜脈壓迫綜合征[9]等;②針對(duì)已行抗凝治療的患者，是否需要放置IVCF要根據(jù)患者病情、治療方式、患者意愿等綜合考慮，其次IVCF的形態(tài)、材質(zhì)也相當(dāng)重要;③不同品牌的可回收濾器有著嚴(yán)格的取出時(shí)間窗（Aegisy濾器為14 d），出院應(yīng)充分交代，以免錯(cuò)過最佳時(shí)間增加回收難度，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯詾V器增加身心和家庭負(fù)擔(dān)、特別是年輕患者;④對(duì)于內(nèi)膜增生重、回收困難的貼壁腔靜脈濾器，強(qiáng)行取出有下腔靜脈破裂、肺栓塞、濾器斷裂、變形、移位甚至誘發(fā)下腔靜脈血栓形成或閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)后果嚴(yán)重，本病例的遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪，若在嘗試多種方法[10]后仍不能取出則可考慮帶器生存并長(zhǎng)期抗凝治療。

綜上所述，對(duì)于下肢深靜脈血栓的患者應(yīng)采取個(gè)體化治療方案，IVCF的放置與否需要把握風(fēng)險(xiǎn)與獲益，從而使患者獲得最大的收益。該病例對(duì)臨床工作者有一定的啟示和幫助作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]康亦鋒，黃焱，馮嗣寅.Aegisy可回收濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2015（1）：65-67.

[2]柳松，班東杰.下肢深靜脈血栓形成及并發(fā)癥治療進(jìn)展[J].天津醫(yī)藥，2011，39（7）：664-666.

[3]錢宇軒，楊濤，郝斌.介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的進(jìn)展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016，2（3）：241-245.

[4]李文東，李曉強(qiáng)，肖倫.下肢深靜脈血栓治療現(xiàn)狀與趨勢(shì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（12）：1354-1358.

[5]Kearon C，Akl E，Ornelas J，et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease[J].Chest，2016，149（2）：315-352.

[6]李曉強(qiáng)，張福先，王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2017（4）：250-257.

[7]丁振，潘力生，方燦軍，等.下肢深靜脈血栓3種治療方法的效果比較[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016（4）：311-316.

[8]Goldenberg NA，Manco-Johnson MJ.Protein C deficiency[J].Haemophilia，2008，14（6）：1214-1221.

[9]李維敏，陸信武.腔內(nèi)治療髂靜脈受壓綜合征合并急性下肢深靜脈血栓的近期療效[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012（7）：1911-1913.

[10]趙輝，趙蘇鳴，顧維緯，等.下肢深靜脈血栓Aegisy濾器回收鉤貼壁行套取法的技巧[J].交通醫(yī)學(xué)，2013（6）：701-702.

收稿日期：2018-12-12;修回日期：2018-12-21

編輯/張建婷