李偉

摘要：目的? 深層次了解護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)生護(hù)理不良事件后對(duì)帶教老師的具體期望。方法? 采用目的性抽樣法，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的12名護(hù)生進(jìn)行個(gè)人半結(jié)構(gòu)式深度訪談，并對(duì)訪談資料進(jìn)行整理與分醫(yī)學(xué)科析，歸納總結(jié)并提煉主題，將主題進(jìn)行針對(duì)性的解剖分析。結(jié)果? 一般護(hù)理不良事件后護(hù)生對(duì)帶教老師的期望集中于五個(gè)主題：以妥善解決問(wèn)題優(yōu)先;寬容與保護(hù)學(xué)生;增長(zhǎng)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn);信任與鼓勵(lì)學(xué)生;風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和管理。結(jié)論? 護(hù)生發(fā)生一般護(hù)理不良事件后，內(nèi)心處于慌張、不安狀態(tài)，影響日常工作，甚至生活，因此對(duì)帶教老師期望與依賴性提高，帶教老師應(yīng)根據(jù)護(hù)生的心理狀況采取有效的心里指導(dǎo)和情感的交流，幫助護(hù)生走出陰影和困境，同時(shí)需根據(jù)情境處理并注意后續(xù)的心理建設(shè)和風(fēng)險(xiǎn)管理。

關(guān)鍵詞：一般護(hù)理不良事件;護(hù)生;護(hù)理教育;臨床實(shí)習(xí);質(zhì)性研究

中圖分類號(hào)：R47? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.064

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0185-04

Abstract：Objective? To understand in depth the specific expectations of nursing students after taking care of adverse events in clinical practice.Methods? The objective sampling method was used to conduct in-depth semi-structured in-depth interviews with 12 nursing students who met the inclusion criteria.The interview data were collated and divided into medical sciences. The topics were summarized and refined， and the subject was analyzed in a targeted manner. Results? After the general care adverse events， the expectations of the nursing students on the teachers focused on five topics： to solve problems correctly; tolerate and protect students; to increase knowledge and experience; to trust and encourage students; risk prevention and management. Conclusion? After the general nursing adverse events occur in the nursing students， the heart is in a state of panic and anxiety， affecting daily work and even life. Therefore， the expectation and dependence of the teacher should be improved. The teacher should take effective guidance according to the psychological condition of the nursing students. The communication with the emotions helps the nursing students to get out of the shadows and predicaments， and at the same time， it needs to deal with the situation and pay attention to the subsequent psychological construction and risk management.

Key words：General nursing adverse events;Nursing students;Nursing education;Clinical practice;Qualitative research

護(hù)理不良事件（adverse care events）是指在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生不良事件對(duì)患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者[1]。實(shí)習(xí)護(hù)生由于初入臨床缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等各方面原因，是護(hù)理不良事件的高發(fā)人群，高達(dá)40%～50%[2]。帶教老師對(duì)不良事件的處理方式將對(duì)護(hù)生以后的實(shí)習(xí)生活及職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定的影響，而目前相關(guān)研究主要集中在護(hù)理不良事件的相關(guān)因素分析和對(duì)策，多數(shù)為量性研究，且極少針對(duì)護(hù)生。本研究旨在深層次探究護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)生護(hù)理不良事件后對(duì)帶教老師的具體期望。本研究對(duì)12名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)生進(jìn)行了深度采訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 依據(jù)性別、年齡、學(xué)歷、護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)期等特征的多樣性，采用目的性抽樣法選取2017年6月～2018年2月在天津市胸科醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生為被訪談?wù)?。樣本量至資料飽和為止，共訪問(wèn)12名護(hù)生，研究對(duì)象一般資料見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①國(guó)家統(tǒng)一錄取的全日制護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生;②參加臨床實(shí)習(xí)期間至少有1次一般護(hù)理不良事件的經(jīng)歷;③根據(jù)香港醫(yī)管局關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生護(hù)理不良事件等級(jí)處于0～Ⅱ級(jí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生[3];④知情同意本研究后自愿參與者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①采訪時(shí)間距離護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間超過(guò)4周;②中途退出者。

1.3方法

1.3.1收集資料的方法? 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，以一對(duì)一的形式進(jìn)行訪談。承諾以編碼代替姓名并將妥善管理研究資料以保護(hù)參與者隱私。研究者與受訪者預(yù)約訪談時(shí)間后，在雙方便利到達(dá)且交談不受干擾的環(huán)境中進(jìn)行訪談，經(jīng)受訪者同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音。訪談期間用心傾聽受訪者的陳述，注意觀察其表情、語(yǔ)調(diào)手勢(shì)等非語(yǔ)言表達(dá)形式并進(jìn)行簡(jiǎn)要的記錄。訪談過(guò)程中注意訪談技巧的應(yīng)用，根據(jù)實(shí)際情境對(duì)提問(wèn)方式和提問(wèn)內(nèi)容作出彈性調(diào)整，避免使用引導(dǎo)式用語(yǔ)并對(duì)受訪對(duì)象所陳述的內(nèi)容不進(jìn)行任何評(píng)價(jià)，訪談時(shí)長(zhǎng)為20～40 min。訪談提綱由1名護(hù)士長(zhǎng)和1名帶教老師共同提前預(yù)先設(shè)定，并且隨著資料的積累更改訪談問(wèn)題。經(jīng)過(guò)采訪2名護(hù)生作為預(yù)采訪后對(duì)問(wèn)題進(jìn)行更改，最終采用問(wèn)題提綱：①能詳細(xì)的講講整個(gè)事情的發(fā)生的過(guò)程嗎？②知道你發(fā)生不良事件后老師怎么處理的？老師做了什么，說(shuō)了什么？你當(dāng)時(shí)什么感受？③這件事發(fā)生后對(duì)你的身心、生活和工作有什么影響嗎？④從你的角度出發(fā)，你希望老師在事件發(fā)生時(shí)怎么做？⑤你覺(jué)得帶教老師應(yīng)該如何預(yù)防事件和進(jìn)行事后處理？

1.3.2資料的整理與分析? 采用現(xiàn)象學(xué)研究法，在訪談結(jié)束后立即做筆記并反復(fù)聽錄音，在原有記錄的基礎(chǔ)上，對(duì)受訪者的表述進(jìn)行詳細(xì)的記錄，并備注在收集資料時(shí)所產(chǎn)生的有意義的感覺(jué)或回應(yīng)，訪談后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字。將所收集的資料進(jìn)行仔細(xì)閱讀并整理，編碼反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)，經(jīng)過(guò)反思、分析、比較與類屬歸納，提煉升華主題。

2結(jié)果

2.1主題“以妥善解決問(wèn)題優(yōu)先”? 當(dāng)不良事件發(fā)生后，護(hù)生表示解決問(wèn)題是首要任務(wù)，而并非首先找責(zé)任人或批評(píng)當(dāng)事人。如B：“當(dāng)時(shí)病人還在那兒晾著肚子呢，她（老師）不是過(guò)去處理而是滿樓道的喊是誰(shuí)干的。”若差錯(cuò)被處理的妥善，未造成嚴(yán)重后果，整個(gè)事件給老師與護(hù)生的壓力都會(huì)減輕很多。如L：“幸好沒(méi)過(guò)幾分鐘，病人血壓就上來(lái)了，要不然我估計(jì)我要完蛋了。”這就要求帶教老師擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)。

2.2主題“寬容與保護(hù)學(xué)生”

2.2.1理解與寬容? 護(hù)生在發(fā)生不良事件的情況下，身心都處于高度緊張的應(yīng)激狀態(tài)。此時(shí)，護(hù)生表示她們能清楚的認(rèn)識(shí)到她們的錯(cuò)誤之處，期望老師能仔細(xì)詢問(wèn)原因，及時(shí)給予寬容與理解，并能表達(dá)對(duì)事件的看法和態(tài)度。如A：“我知道我闖禍了，我真的非常對(duì)不起老師，我到現(xiàn)在都不知道她有沒(méi)有原諒我。”還期望教師根據(jù)情況給予心理安慰，可使護(hù)生得到“安心”或者“寬心”。如H：“老師不但沒(méi)說(shuō)我，反而還說(shuō)，沒(méi)事，那點(diǎn)兒氣進(jìn)去死不了人，別太緊張了，以后長(zhǎng)記性就行了，我咚咚直跳的心立馬就平復(fù)了。”

2.2.2尊重與保護(hù)學(xué)生? 帶教老師在不良事件后可能因?yàn)閴毫途o張情緒而責(zé)備學(xué)生，方式欠佳或推卸責(zé)任。護(hù)生期望教師也能進(jìn)行反思，注意從各方面保護(hù)學(xué)生的自尊心和求知欲等，不要當(dāng)著患者、老師以及同學(xué)的面指責(zé)或者宣揚(yáng)。如E：“她直接在病人面前一下把我推到一邊說(shuō)，能這樣弄嗎？”同時(shí)，教師的一言一行，表情眼神都會(huì)對(duì)護(hù)生的內(nèi)心產(chǎn)生一定的沖擊力，非語(yǔ)言表達(dá)也需要教師注意。如E：“她漏出有點(diǎn)嫌棄我的表情，還說(shuō)你們堂堂一個(gè)大本的學(xué)生，連這點(diǎn)事情都干不好?！碑?dāng)然尊重并不意味著隱忍。如I：“然后老師立馬過(guò)去檢查了一遍輸液泵還有液，看沒(méi)問(wèn)題又趕緊用鑷子在銳器盒里面找到空安瓿瓶，還給大夫看一眼確認(rèn)說(shuō)，藥沒(méi)問(wèn)題，不是我們學(xué)生的問(wèn)題?！?/p>

2.3主題“增長(zhǎng)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)”? 護(hù)生在經(jīng)歷不良事件之后，警惕性都有所提高，期望帶教老師能幫助護(hù)生共同分析發(fā)生的原因，并教給護(hù)生解決問(wèn)題的思路和方法，并解釋原理原因以加深印象，能在錯(cuò)誤中得到知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，獲得成長(zhǎng)。如H：“我那老師特別好，還給我說(shuō)以后碰到這種情況千萬(wàn)別慌，就算它走空了得進(jìn)5 ml空氣才會(huì)引起危險(xiǎn)，你趕緊把最下面這個(gè)卡子卡上就行了，然后再處理，就算真進(jìn)去了空氣，可以讓病人左側(cè)臥位?！弊o(hù)生在期待自身得到提升的同時(shí)還希望老師也能不斷學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)。如A：“我是我那個(gè)老師第一個(gè)學(xué)生，她自己也不知道怎么弄，要是她年紀(jì)再大點(diǎn)兒，多上幾年班估計(jì)就好多了。”

2.4主題“信任與鼓勵(lì)學(xué)生”? 由于護(hù)生大多年紀(jì)尚輕且經(jīng)驗(yàn)少，在發(fā)生不良事件后自信心受到打擊和自我懷疑感會(huì)增加，對(duì)信任感的需求會(huì)比較突出。如F：“我就害怕老師覺(jué)得我能力不行，嫌棄我，以后不好好帶我?！逼谕處熢谕蟮膶?shí)習(xí)過(guò)程中，能繼續(xù)信任護(hù)生，不冷落關(guān)系。如E：“讓我最傷心的其實(shí)不是她甩我臉子，而是一有做錯(cuò)的事情，她就懷疑我，明明不是我干的，她也認(rèn)為是我做的?！痹谟龅匠鲞^(guò)不良事件的項(xiàng)目時(shí)不刻意回避或者一再?gòu)?qiáng)調(diào)。在護(hù)生表現(xiàn)出畏縮或膽怯等情緒時(shí)，能恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)，增強(qiáng)信心。如G：“接下來(lái)的那幾天，一碰到輸液的事情，我就退到老師后面，她好像發(fā)現(xiàn)我有陰影了，跟我說(shuō)誰(shuí)剛上來(lái)就那么熟啊，今晚好好練啊，明天所有的液都由你來(lái)輸……沒(méi)想到第二天特別順利，后來(lái)幾天也是，慢慢的我也就放開了?！迸c此同時(shí)，老師平時(shí)的信任能增加護(hù)生的安全感，在發(fā)生不良事件時(shí)及時(shí)反映給老師，以防掩蓋錯(cuò)誤延誤患者，造成嚴(yán)重后果。

2.5主題“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和管理”? 護(hù)生認(rèn)為，很多不良事件是可以通過(guò)一些策略預(yù)防的，期望帶教老師能考慮到護(hù)生不同階段不同的特點(diǎn)，提前采取有針對(duì)性的預(yù)防性措施。如A：“我覺(jué)得入科教育很有必要，有時(shí)候老師幾分鐘的介紹和舉例能避免很多問(wèn)題。”同時(shí)，護(hù)生還期望帶教老師以及醫(yī)院管理層能認(rèn)真分析發(fā)生不良事件的原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的漏洞問(wèn)題，并建立起可行有效的管理制度。如J：“我覺(jué)得醫(yī)院管理這方面很重要，我在其他醫(yī)院從來(lái)沒(méi)出現(xiàn)過(guò)這種狀況。那會(huì)兒在兒科上完24小時(shí)的班只休息一天，我整天暈暈乎乎的都不知道自己在干嘛。”

3討論

3.1帶教老師觀念上正確認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤存在的客觀必然性與必要性? 實(shí)習(xí)期間護(hù)生不良事件的發(fā)生是由多層次多因素造成的，具有必然性。護(hù)理工作是一項(xiàng)不斷發(fā)展的系統(tǒng)，其決策狀態(tài)和組織均處于動(dòng)態(tài)環(huán)境，因此不良事件是不可避免的，關(guān)鍵在于對(duì)待不良事件的態(tài)度[4]。同時(shí)，護(hù)生護(hù)理不良事件的發(fā)生有利于暴露存在的隱患，有利于師生兩方面知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，有利于分析和改進(jìn)問(wèn)題，有一定的正向意義，具有必要性。當(dāng)在臨床教學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到護(hù)生不良事件時(shí)，若帶教老師事先具備開放的不良事件認(rèn)知時(shí)會(huì)較易于坦然面對(duì)，有利于妥善處理問(wèn)題。

3.2護(hù)理不良事件后帶教老師以使危害最小化和增長(zhǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)為目標(biāo)? 妥善的處理方式不但能減輕各種損傷危害，降低帶教和護(hù)生的心理壓力，還能對(duì)護(hù)生提供良好的示范，供學(xué)生在今后工作生活中模仿學(xué)習(xí)。在處理不良事件時(shí)，帶教老師應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變，及時(shí)到達(dá)不良事件現(xiàn)場(chǎng)，憑借自身的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和地位威懾力，幫助護(hù)生解決問(wèn)題，應(yīng)用溝通技巧做好解釋工作，并采取措施將患者的身心危害及財(cái)產(chǎn)損耗降至最低。同時(shí)應(yīng)該注意保護(hù)實(shí)習(xí)護(hù)生的基本權(quán)益和安全，免受患者及家屬的語(yǔ)言或者暴力攻擊，且不要當(dāng)著患者的面責(zé)備護(hù)生，不要推卸責(zé)任。此外，期望教師能和學(xué)生共同探討解決辦法，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，促進(jìn)護(hù)生相關(guān)知識(shí)的鞏固和提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力。與此同時(shí)，帶教老師的帶教經(jīng)驗(yàn)和能力也會(huì)有一定的提升。

3.3心理建設(shè)? 從帶教老師的角度來(lái)看，心理建設(shè)主要包括同理心、接納與尊重、鼓勵(lì)與安慰。同理心也稱共情、移情等，是指一種能設(shè)身處地、將心比心地從別人的角度去體會(huì)并理解別人的感覺(jué)、處境與情緒的，并能正確理解以及不加任何評(píng)論地將這種了解傳達(dá)給對(duì)方的人格特質(zhì)[5]。尊重與接納并不是對(duì)學(xué)生無(wú)理性的遷就或者“不批評(píng)”，而是教師不輕易下判斷，不對(duì)學(xué)生隨便作出“好”或者“壞”的判斷，而是在內(nèi)心深處始終對(duì)學(xué)生未來(lái)的良性成長(zhǎng)持積極態(tài)度。護(hù)生在經(jīng)歷一般護(hù)理不良事件之后，自信心不同程度的受挫，部分會(huì)表現(xiàn)出畏手畏腳等行為，還有部分護(hù)生由于過(guò)度緊張害怕，導(dǎo)致工作效率降低甚至生活質(zhì)量受到影響。而帶教老師適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)能使護(hù)生重新找回信心，提高不良事件的壓力承受力，有助于護(hù)生形成堅(jiān)韌的人格;另一方面還能拉近師生的心理距離，使護(hù)生信任老師，有助于教學(xué)活動(dòng)的高質(zhì)量實(shí)施。

3.4風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)管理? 護(hù)理教學(xué)相關(guān)人員通過(guò)分析歸因，有針對(duì)性的采取風(fēng)險(xiǎn)管理策略可以顯著減少護(hù)生護(hù)理不良事件和護(hù)理糾紛的發(fā)生[6，7]。通過(guò)采訪從護(hù)生需求和建議出發(fā)，可從以下幾個(gè)途徑預(yù)防管理：①風(fēng)險(xiǎn)教育：進(jìn)行必要的崗前培訓(xùn)、入科教育和日常滲透教育，結(jié)合多種方式從多方面進(jìn)行全面細(xì)致的教育;②風(fēng)險(xiǎn)管理制度體系：建立一套完整、通暢、人性化的風(fēng)險(xiǎn)管理制度體系;③制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作流程：由于各個(gè)臨床科室雖都有一套工作流程，但是存在不規(guī)范，不統(tǒng)一等問(wèn)題，使得護(hù)生對(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)心存疑惑，造成了安全隱患。簡(jiǎn)單、明了、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程可為帶教老師的教和護(hù)生的學(xué)提供參考依據(jù);④調(diào)動(dòng)相關(guān)人員積極關(guān)注與參與：一般的制度由管理層人員或護(hù)理專家制定，缺乏帶教老師與護(hù)生等相關(guān)人員的參與，缺乏一線的信息反饋與建議。因此，需要調(diào)動(dòng)相關(guān)人員從各個(gè)環(huán)節(jié)積極配合，共同降低差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。

4總結(jié)

帶教老師在護(hù)生發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)及時(shí)了解其真實(shí)體驗(yàn)及身心方面的需求，并在相應(yīng)的情境下采取合理正確的措施，有利于護(hù)生的心理健康、實(shí)習(xí)進(jìn)展及職業(yè)生涯，進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理不良事件管理，維護(hù)患者安全，提升護(hù)生的綜合能力。

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收稿日期：2018-8-19;修回日期：2018-9-7

編輯/楊倩