劉長波 李牧

[摘要]目的 探討連續(xù)性高容量腎臟替代治療（HV-CRRT）對胰腺炎合并急性腎衰竭患者降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）表達的影響。方法 選取2014年9月～2017年9月在我院接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療的86例急性胰腺炎合并急性腎衰竭患者作為研究對象，根據超濾率不同將患者分為兩組，每組各43例。對照組（標準容量組）：超濾率為20 ml/（kg·h），觀察組（高容量組）：超濾率為35 ml/（kg·h）。在治療前、治療后2、6、12 h及CVVH12 h后，采用ELISA法測定血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-8水平。結果 兩組患者治療2 h后的血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-8水平均下降，治療后6 h水平最低，且觀察組治療后的PCT、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 HV-CRRT可以更有效地清除胰腺炎合并急性腎衰竭患者的各種炎癥因子，并降低血清PCT水平。另外，適時更換血液過濾器可以提高治療效果。

[關鍵詞]連續(xù)性腎臟替代治療;高容量血液濾過;降鈣素原;胰腺炎;急性腎衰竭;炎癥因子

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0044-04

胰腺炎是消化系統最常見的疾病之一，是由胰腺自身消化引起的炎癥[1]。隨著生活水平的提高和飲食習慣的改變，其發(fā)病率不斷上升。胰腺炎的發(fā)生發(fā)展非常迅速，患者常伴有休克、腹膜炎、膿毒癥、急性腎衰竭和多器官功能障礙[2]。在急性胰腺炎發(fā)病過程中，釋放大量的炎癥介質導致其他臟器損傷，引起器官功能障礙。急性腎衰竭是指腎小球濾過率持續(xù)下降，體內氮排泄障礙，導致代謝性酸中毒、高鉀血癥和急性尿毒癥綜合征，是胰腺炎患者死亡的主要原因之一[3-4]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是一種新的腎臟替代治療方法，CRRT可以通過彌散、對流和吸附來選擇性地去除內毒素和炎癥介質，糾正酸堿平衡紊亂，調節(jié)免疫穩(wěn)定性，保持內部環(huán)境的穩(wěn)定性，CRRT對液體負荷過多、高分解代謝的患者具有良好的血流動力學穩(wěn)定性，改善預后[5]。本研究選取86例急性胰腺炎合并急性腎衰竭患者作為研究對象，根據不同的超濾率將CRRT分為對照組[超濾率為20 ml/（kg·h）]與觀察組[超濾率為35 ml/（kg·h）]，觀察炎癥介質的變化，旨在為高容量CRRT治療提供理論依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2017年9月在我院接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療的86例急性胰腺炎合并急性腎衰竭患者作為研究對象，根據超濾率不同將患者分為兩組，每組各43例。對照組中，男20例，女23例;平均年齡（39.15±5.56）歲;平均動脈壓（97.68±13.74） mmHg;白細胞計數（15.74±5.38）×109/L;體溫（38.14±0.78）℃;急性生理和慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）（18.98±3.26）分;病因組成：高脂血癥17例，酗酒13例，膽石癥9例，其他疾病4例;治療前血清尿素氮（27.14±7.35）mmol/L，FiO2/O2（152.75±7.15） mmHg。觀察組中，男22例，女21例;平均年齡（38.34±5.47）歲;平均動脈壓（98.57±13.92）mmHg;白細胞計數（16.32±5.73）×109/L;體溫（38.35±0.87）℃;APACHE Ⅱ評分（18.75±3.14）分;病因組成：高脂血癥19例，酗酒15例，膽石癥7例，其他疾病2例;治療前血清尿素氮（27.93±7.83）mmol/L，FiO2/O2（153.34±8.83）mmHg。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者和/或監(jiān)護人均已簽署書面知情同意書。納入標準：①患者符合亞特蘭大胰腺炎的診斷標準[6];②持續(xù)性腹痛、呼吸困難和休克的臨床表現;③影像學檢查顯示胰腺腫大和胰周液體滲出;④APACHEⅡ評分≥8分，血清肌酐升高2倍以上。排除標準：①慢性腎臟病患者;②胰腺癌患者。

1.2 CRRT治療

所有患者均行右側頸內靜脈穿刺留置雙腔血液透析置管，以備血管通路。治療設備CRRT機（型號：ADM08/ABM，德國費森尤斯），血液濾器（型號：FX600，德國費森尤斯）。治療前，用肝素鹽水（5 mg/L）預沖導管和濾過器20 min，置換液參考南京總醫(yī)院的配方，加以改良同時使用無糖配方（成分：1.88 mmol/L Ca2+，2 mmol/L K+，135 mmol/L Na+，0.75 mmol/L Mg2+，108 mmol/L Cl-，33.75 mmol/L乳酸）稀釋后經負壓超濾泵輸入。根據患者個體差異及監(jiān)測的凝血功能，使用低分子量肝素（批號H20020449;天津紅日藥業(yè)有限公司）用于抗凝，初始劑量為3000 U，隨后劑量為500 U/h。有出血傾向的患者減少肝素劑量。每小時用200 ml生理鹽水沖洗管路和過濾器。對照組（標準容量組）采用CRRT治療，超濾率為20 ml/（kg·h）。觀察組（高容量組）采用HV-CRRT治療，超濾率為35 ml/（kg·h）。根據患者的病情需要治療1～5 d，每天12 h。

1.3觀察指標

分別在治療前、治療后2、6、12 h及CVVH治療12 h后取動脈血。采用ELISA法檢測血清降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）水平。PCT套件（瑞士羅氏公司，批號154910-2），TNF-α、IL-6和IL-8試劑盒（美國貝克曼庫爾特有限公司，批號20160814/20170508/20170611），所有測定程序均按照制造商的說明進行。采用全自動定量繪圖酶標儀（美國貝克曼，型號：ELX-808）波長450 nm讀取OD值，計算并記錄相應PCT、TNF-α、IL-6和IL-8的濃度。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者治療前的PCT、TNF-α、IL-6和IL-8水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后2、6、12 h及CVVH治療12 h后的血清PCT、 TNF-α、IL-6和IL-8水平均低于治療前，治療后6 h最低（P<0.05）;觀察組治療后不同時間點的血清PCT、 TNF-α、IL-6和IL-8水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

急性胰腺炎是由消化酶引起的胰腺化學性炎癥，其發(fā)病率呈上升趨勢[2]，由多種因素引起，包括酗酒、暴飲暴食、腹部創(chuàng)傷、高脂血癥、腸道細菌易位、藥物因素、胰管阻塞和遺傳因素等，這些都會引起胰蛋白酶的激活，從而導致胰腺及其周圍組織的水腫和壞死。目前針對胰腺炎的治療包括胃腸減壓、禁食、抗感染、維持循環(huán)平衡、抑制胰腺分泌等[6]。胰腺炎通常伴有各種并發(fā)癥，如全身炎癥反應綜合征和代償性抗炎癥反應綜合征。這兩種綜合征可先后或同時發(fā)生，導致多臟器功能損害。胰腺炎患者往往出現尿量減少，持續(xù)性少尿，血清肌酐升高[7]。雖然腎功能損傷是可逆的，但可以減輕機體對外界因素的反應，嚴重影響患者的預后[6]。

CRRT在20世紀70年代首次應用于單純性腎衰竭的臨床治療，隨著急性胰腺炎綜合治療的運用，CRRT開始應用于胰腺炎合并急性腎衰竭[7]。隨著技術的不斷發(fā)展，除了參與水和電解質調節(jié)、維持酸堿平衡、去除代謝廢物外，CRRT還開發(fā)了許多新功能，包括調節(jié)免疫功能、保護內皮細胞、去除炎癥介質和內毒素、維持心血管穩(wěn)定性和調節(jié)體溫等[8]。CRRT在重癥胰腺炎合并急性腎衰竭患者腎功能支持方面起重要作用，并為患者提供生命支持。確定CRRT的治療劑量是臨床研究的一個熱點領域。根據超濾率不同，可分為4種模式：低容量<20 ml/（kg·h），標準容量為20～34 ml/（kg·h），高容量為35～50 ml/（kg·h）和超高容量>50 ml/（kg·h）。目前，最佳劑量仍不確定。研究顯示，HV-CRRT可能有助于改善單核細胞分泌、清除炎癥介質和重建免疫平衡，但仍存在快速藥物代謝、營養(yǎng)丟失、凝血系統激活等風險[9]。

CRRT對血清PCT、TNF-α、IL-6和IL-8的影響。PCT是一種不含激素的炎癥因子，半衰期約為24 h[10]。相關研究顯示，與其他標記物相比，PCT是診斷膿毒癥最有用的生物標志物[11]。PCT可在急性炎癥反應中產生[12]，繼而增加細菌感染引起的身體損傷，導致繼發(fā)性腎損傷[13]。本研究結果顯示，治療后2 h的血清PCT水平下降，治療后6 h水平最低。

TNF-α是一種單核細胞炎癥因子，在胰腺炎患者的急性炎癥反應中起重要作用[14]。治療后2、6、12 h，兩組的血清TNF-α水平均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），治療后6 h最低。觀察組的TNF-α水平明顯低于對照組，可能因為CRRT能通過對流清除TNF-α，增加超濾速率，增加清除效果[15]。HV-CRRT的作用機制為增加血流量可增加TNF-α每單位時間通過濾器，因此，對流間隙也增加。此外，溶質更容易進入濾器的深層膜，從而使合成膜的有效吸附面積變大。

IL-6和IL-8在胰腺炎合并急性腎衰竭患者的免疫應答[16]中具有重要作用，這些因素既能動員防御反應，又能抑制免疫功能。在早期這些因素可導致代償性抗炎癥反應綜合征的發(fā)生。這些因素可以相互作用，促進炎癥反應，加速腎衰竭的進展[17]。兩組患者治療后的IL-6、IL-8水平均明顯低于治療前，觀察組IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，提示這些炎癥因子可以通過對流清除，且治療早期清除效果最明顯，當吸附效率達到飽和時，清除效率有所降低。

綜上所述， HV-CRRT可以更有效地清除胰腺炎合并急性腎衰竭患者的各種炎癥因子和降低血清PCT水平，值得在實際臨床工作中運用推廣。

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（收稿日期：2018-09-21? 本文編輯：閆? 佩）