吳嘉慧 王敏

[摘要]目的 探討PDCA護理模式在兇險性前置胎盤（PPP）剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年6月～2018年6月我院收治的72例PPP產(chǎn)婦作為研究對象，所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入術(shù)，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各36例。對照組產(chǎn)婦采用常規(guī)護理方法，觀察組產(chǎn)婦在對照組的基礎(chǔ)上采用PDCA護理模式。比較兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況（產(chǎn)后出血、貧血、產(chǎn)褥感染），并采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后的情緒狀態(tài)。結(jié)果 所有產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)，手術(shù)完成度100%。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、貧血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)前的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PDCA循環(huán)護理模式可有效提高PPP產(chǎn)婦的手術(shù)完成度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效促進術(shù)后康復(fù)，改善心理狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]兇險性前置胎盤;PDCA;剖宮產(chǎn);護理

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0242-04

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）臨床定義為既往有剖宮產(chǎn)史，二次妊娠出現(xiàn)前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕處，是妊娠晚期陰道出血的主要原因。PPP的臨床發(fā)病率較低，但卻是產(chǎn)科常見的急重癥疾病之一[1]，對于PPP產(chǎn)婦，臨床處置不當(dāng)，易危及母嬰生命安全[2]。其次，PPP產(chǎn)婦大多合并不同程度的抑郁和焦慮，負(fù)面情緒不僅影響其生理功能的恢復(fù)，甚至?xí)龈咧委煹乃劳雎?。因此，針對PPP產(chǎn)婦進行有效的處置，包括提高治療效果和心理疏導(dǎo)顯得尤為重要。護理是臨床治療過程中重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)護理管理模式是根據(jù)既往護理工作中存在的問題，進行針對性的有計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和調(diào)整（action）的模式，在其他疾病護理中已得到效果良好的共識[3]。本研究選取我院收治的72例PPP產(chǎn)婦作為研究對象，旨在探討PDCA護理模式在PPP剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2018年6月我院收治的72例PPP產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》7版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②孕齡>34周;③年齡23～36歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②既往有出血性疾病者;②合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者;③量表數(shù)據(jù)填寫不完整或未能正確理解量表內(nèi)容者。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組中，年齡24～36歲，平均（27.9±5.2）歲;孕齡34～36周，平均（35.2±1.1）周;胎盤完全前置12例，部分前置21例，低置性前置3例。對照組中，年齡23～35歲，平均（28.3±4.6）歲;孕齡34～37周，平均（35.4±1.3）周;胎盤完全前置13例，部分前置19例，低置性前置4例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、胎盤前置類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2護理方法

兩組產(chǎn)婦均給予常規(guī)護理干預(yù)，包括入院宣教、生命體征監(jiān)護、手術(shù)切口護理、新生兒護理、母乳喂養(yǎng)和飲食指導(dǎo)等。觀察組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上給予PDCA循環(huán)護理，具體措施如下。①P（計劃，plan）：成立PDCA循環(huán)護理管理小組，由手術(shù)室護士長擔(dān)任小組組長，成員包括1名副主任醫(yī)師、1名介入?？谱o士和責(zé)任護士。計劃護理干預(yù)按照術(shù)前護理、術(shù)中護理和術(shù)后護理3個階段組成，每個階段均按計劃制定相關(guān)的護理策略，每個月開展自查活動，針對護理措施執(zhí)行過程中的問題進行檢查，由小組討論決定是否調(diào)整[5]。②D（執(zhí)行，do）：責(zé)任護士在術(shù)前對PPP產(chǎn)婦進行心理調(diào)查，對產(chǎn)婦的心理狀態(tài)和想法進行綜合評估，有針對性地進行前置胎盤的健康宣教，強調(diào)健康心理狀態(tài)對胎兒的重要性，可對后續(xù)的治療進行模擬演示，告知臨床效果和安全性。由責(zé)任護士負(fù)責(zé)監(jiān)督產(chǎn)婦住院期間要保證絕對臥床休息，以左側(cè)臥位為主，即腰部微彎到舒適的體位，左腿放松伸直，將右膝彎曲置于左腿上，維持脊柱縱軸和右大腿之間的夾角在90°，胸壁自然貼于床面，指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬每天早中晚各1次進行腰背部和肢體的按摩，促進血液循環(huán)。間斷吸氧提高產(chǎn)婦的氧儲備，每次持續(xù)低流量吸氧1 h，每天3次。囑咐產(chǎn)婦要保持外陰的干燥，勤換會陰護理墊。?？谱o理進行術(shù)中護理，進入手術(shù)間后進行導(dǎo)尿。開腹前，手術(shù)醫(yī)生需要在介入DSA系統(tǒng)顯影下經(jīng)股動脈預(yù)置球囊放入腎動脈腹主動脈段，應(yīng)提前準(zhǔn)備兩套手術(shù)鋪巾，并保持介入器械臺的無菌。切開子宮前，使用球囊間歇性阻斷腹主動脈，至胎兒及胎盤娩出，阻斷時間不超過30 min，避免胎兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生[6];術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)時間，并及時提醒手術(shù)醫(yī)生，如超過時間未順利完成，需暫停阻斷后，待血流恢復(fù)1～2 min后方可再次阻斷。術(shù)后應(yīng)妥善固定宮腔內(nèi)球囊管道，避免產(chǎn)婦用力壓迫宮底導(dǎo)致球囊從引導(dǎo)脫出，且24 h內(nèi)拔除球囊，避免感染[7]。責(zé)任護士進行術(shù)后護理，術(shù)后產(chǎn)婦在麻醉未蘇醒前應(yīng)去枕平臥，保持呼吸道通暢。術(shù)后股動脈穿刺點應(yīng)壓迫20 min，同側(cè)腿制動24 h。術(shù)后48 h內(nèi)保持絕對臥位，避免血壓波動?？蛇m當(dāng)在進行輕度的體位調(diào)整，使機體保持舒適的體位。進行陰道護理，每日2次使用安爾碘擦洗外陰，避免感染;對下腹部進行按摩，力度宜輕柔，促進惡露排出。③C（檢查，check）：檢查是PDCA模式的中間環(huán)節(jié)，采用檢查手段，對計劃和執(zhí)行過程中進行針對性地評價。術(shù)前和術(shù)后護理措施的完成度由小組組長進行巡查，每天1次;術(shù)中護理措施的滿意度評價由手術(shù)的副主任醫(yī)師術(shù)后進行評估。所有的檢查內(nèi)容、完成度和滿意度評分均以文字的形式記錄。④A（調(diào)整，action）：在每個月的自查例會上，根據(jù)檢查的結(jié)果進行反饋，由組長組織組員進行討論協(xié)商，從護理措施的實踐性、可行性和療效性進行綜合評估，以投票的形式?jīng)Q定是否進行護理措施的調(diào)整，并在例會的記錄本上登記在案。對調(diào)整的護理措施需要制定明確的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，在下一次的例會上進行總結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況（產(chǎn)后出血、貧血、產(chǎn)褥感染），并采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒狀態(tài)及主觀感受。每個量表均有20個項目，每個項目分4個評分等級。各項評分之和為原始分，原始分×1.25的整數(shù)部分為患者SAS和SDS的標(biāo)準(zhǔn)評分，分值越高，代表焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入治療，手術(shù)完成度100%，共有3例在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的呼吸急促，其中1例出現(xiàn)輕度紫紺，采用肩墊3 mm硬枕，頭部稍后仰，拉伸頸部，并予以面罩吸氧后緩解;1例產(chǎn)婦陰道大出血，予以急診手術(shù)，靜脈輸血后康復(fù)，所有產(chǎn)婦均順利出院。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、貧血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后SAS及SDS評分的比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

PPP的研究大多集中在治療模式的改變，包括手術(shù)方式的改變等，但對術(shù)后護理的研究，相關(guān)報道甚少，對PPP產(chǎn)婦的情緒變化也缺乏有效的數(shù)據(jù)。合理有效的護理措施既可以提高護理效率，也可以提高臨床護理的依從性。本研究采用PDCA護理模式，全程對PPP產(chǎn)婦進行有計劃的針對性護理，有效提高手術(shù)成功率。

網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達的時代，PPP產(chǎn)婦會從各種渠道了解相關(guān)信息，由于缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)，反而會過分擔(dān)心自己及胎兒的安全，存在過度焦慮和恐懼的心理，不良的情緒會間接對產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生影響，進而影響后續(xù)治療。術(shù)前心理護理措施的開展，可獲取產(chǎn)婦足夠的信任度，使產(chǎn)婦樹立康復(fù)的信心，配合醫(yī)護人員的治療。同時術(shù)前專業(yè)的體位指導(dǎo)，能夠減輕胎兒對產(chǎn)婦的壓迫，降低逆行感染的發(fā)生率。既往對PPP產(chǎn)婦的導(dǎo)尿時機并無確切的報道，本研究認(rèn)為應(yīng)在產(chǎn)婦進手術(shù)間以后才進行導(dǎo)尿，防治導(dǎo)尿管刺激尿道和膀胱引起宮縮，造成胎盤早剝等并發(fā)癥發(fā)生，但其具體相關(guān)機制需進一步證實[8]。手術(shù)是PPP治療的主要方法，手術(shù)方法的改進提高了手術(shù)的成功率，但對術(shù)中的護理也提出了更高的要求。術(shù)中的護理應(yīng)當(dāng)由介入專科護士實施，圍繞手術(shù)醫(yī)生開展，作好協(xié)調(diào)輔助工作，尤其是術(shù)中的阻斷時間，應(yīng)當(dāng)精確到秒，避免出現(xiàn)不良的手術(shù)并發(fā)癥[9]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命特征，出血是PPP產(chǎn)婦術(shù)后重點觀察的指標(biāo)，應(yīng)詳細(xì)記錄陰道的出血量、顏色、出血時間，做到早預(yù)防、早干預(yù)，降低出血的風(fēng)險。所有產(chǎn)婦均在出院前建立個人檔案，詳細(xì)記錄其基本信息和聯(lián)系電話，由責(zé)任護士定期采用電話隨訪或上門隨訪的形式，了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，并作好疏導(dǎo)工作[10];并指導(dǎo)產(chǎn)婦進行正確的哺乳和健康的飲食[11]。PDCA護理模式從團隊組建開始，在具體過程中護理措施的執(zhí)行、護理效果的檢查均指定專人負(fù)責(zé)，由團隊組長有的放矢進行調(diào)整，極大提高護理的機動性和臨床效果。因此，本研究中觀察組產(chǎn)婦的術(shù)中出血、貧血和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究情緒狀態(tài)對于疾病的治愈和康復(fù)至關(guān)重要[12-13]。PPP產(chǎn)婦在住院前，由于缺乏醫(yī)護人員專業(yè)的指導(dǎo)，容易出現(xiàn)對疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生焦慮，對相關(guān)的健康問題產(chǎn)生不適感，易造成焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組產(chǎn)婦術(shù)后的焦慮評分和抑郁評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示疾病的康復(fù)與情緒是雙向的、相互影響的。PDCA護理模式由于在入院宣教開始就注重把握產(chǎn)婦的心理狀態(tài)波動情況，到術(shù)中的個體化護理、產(chǎn)后的康復(fù)指導(dǎo)等，將護理工作滲透到每個細(xì)節(jié)，因此，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS評分和SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與既往的研究結(jié)果類似[14-15]。相關(guān)病理生理機制尚不明確，是否與PPP產(chǎn)婦激素分泌水平有關(guān)，尚需深入探討;PDCA循環(huán)護理模式是否可以促進PPP產(chǎn)后的康復(fù)，需要在后期的研究中擴大樣本量;另外，受隨訪觀察時間的限制，這在一定程度上造成研究結(jié)果的偏倚，需要延長隨訪時間進一步證實。

綜上所述，PDCA循環(huán)護理模式對PPP產(chǎn)婦進行有計劃的干預(yù)，在入院前、住院期間和出院后都進行無縫銜接護理，取得較好的效果，但樣本量偏少，值得后續(xù)擴大樣本量進一步研究。

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（收稿日期：2018-08-31? 本文編輯：任秀蘭）