陳茵??龐世權??王芝琴??郝艷華

[摘要] 目的 探討圍手術期管理對改善兇險性前置胎盤妊娠結局的作用。 方法 以我院2012年1月～2014年12月收治的46例兇險性前置胎盤患者為研究對象，隨機將其分為兩組，對照組患者給予常規(guī)管理，觀察組患者則行圍手術期管理，比較兩組術中出血量、圍手術期出血量、妊娠結局及并發(fā)癥情況。 結果 觀察組新生兒窒息率、全子宮切除率、感染率、貧血率分別為0、13.04%、13.04%、8.70%，與對照組的17.39%、39.13%、43.48%、34.78%比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外，兩組術中出血量[（952.47±245.78）VS（1264.54±500.21）]mL、圍手術出血量[（1190.54±324.65）VS（1886.02±536.85）]mL及輸血量[（963.12±387.31）VS（1850.40±665.47）]mL比較差異顯著（P<0.05）。 結論 圍手術期管理能有效改善兇險性前置胎盤妊娠結局，降低全子宮切除率及出血量，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 圍手術期管理；兇險性前置胎盤；妊娠結局；措施

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-72-03

Investigation of value and measures of perioperative management in improving pregnant outcome of overwhelming placenta previa

CHEN Yin PANG Shiquan WANG Zhiqin HAO Yanhua

Baoan People's Hospital，Shenzhen 518101，China

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative management in improving pregnant outcome of overwhelming placenta previa. Methods 46 patients with overwhelming placenta previa，who were admitted to our hospital from January 2012 to December 2014，were selected as research group.They were randomly allocated to control group which was given regular treatment and observation group was given perioperative management. Amount of intraoperative bleeding，amount of perioperative bleeding，pregnant outcome and incidence of complications were compared. Results The rate of neonatal asphyxia，the rate of panhysterectomy，the rate of infection and the rate of anemia in observation group were 0，13.04%，13.04% and 8.70% respectively，which was significantly different comparing to 17.39%，39.13%，43.48%，34.78% in control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding [（952.47±245.78） VS （1264.54±500.21）]mL，amount of perioperative bleeding [（1190.54±324.65） VS （1886.02±536.85）]mL and volume of blood transfusion [（963.12±387.31） VS （1850.40±665.47）]mL in two groups were significantly different （P<0.05）. Conclusion Perioperative management can improve pregnant outcome of overwhelming placenta previa and reduce the rate of panhysterectomy and amount of bleeding，which is worthy of clinical application.

[Key words] Perioperative management；Overwhelming placenta previa；Pregnant outcome；Measures

兇險性前置胎盤即有剖宮產史，再次妊娠時胎盤于原子宮切口部位附著，易發(fā)生胎盤植入、產后大出血等嚴重并發(fā)癥，是導致產婦死亡的高危因素[1]。目前臨床上兇險性前置胎盤患者終止妊娠以剖宮產術為主，但仍然存在較高產后出血、并發(fā)癥多等問題，威脅母嬰安全[2]。為此加強圍手術期管理對改善兇險性前置胎盤妊娠結局及預后具有十分重要的意義。本研究對我院收治的兇險性前置胎盤患者行圍手術管理，效果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2012年1月～2014年12月收治的46例兇險性前置胎盤患者為研究對象，所有患者經B超等檢查證實，排除肝腎功能嚴重障礙、惡性腫瘤、中途退出研究等患者。年齡23～36歲，平均（28.6±1.2）歲，孕周32～39周，平均（36.5±2.5）周，剖宮產次數(shù)1～3次，平均（1.5±0.5）次；距上次剖宮產時間4～10年，平均（6.4±1.0）年。其中植入性兇險性前置胎盤22例。隨機將患者分為對照組和觀察組，各23例，對比兩組孕周、剖宮產次數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)管理，主要為兇險性前置胎盤確診后積極治療、選擇合適的手術方式等。觀察組患者則行圍手術管理模式，具體如下。

1.2.1 術前準備 （1）期待治療。治療前告知患者治療的作用及必要性，提高其依從性。期待治療主要包括宮縮抑制劑（如硫酸鎂）、營養(yǎng)支持療法等，增強患者手術耐受性。（2）手術時機選擇。根據患者病情、醫(yī)療條件制定個性化的治療方案。相關研究建議36或37周前擇期手術終止妊娠，需根據胎兒發(fā)育成熟、患者產前出血風險等選擇最佳手術時機。（3）術前準備。手術者必須清楚了解胎盤附著位置及范圍，是否可能存在植入性胎盤，行中心靜脈置管，取膀胱截石位行宮頸鉗夾并收集陰道流血量。做好血源、輸血準備工作，同時術前評估手術難度，并將手術風險、可能出現(xiàn)的狀況及處理措施告知患者及其家屬，結合患者需求制定個性化的手術方案、麻醉方案[3]。另外準備隨時搶救，由產科、新生兒科、麻醉科、檢驗科等多科室主任組成搶救小組。

1.2.2 大出血搶救 兇險性前置胎盤易引發(fā)大出血，特別是植入性兇險性前置胎盤，為此術前需制定大出血急救預案，包括啟動大量輸血方案、氧氣、急救藥品（如卡前列素氨丁三醇）、子宮次切手術準備等。

1.2.3 術后管理 （1）病情觀察。胎兒娩出后24h內是產婦出血的高危時段，為此需給予產婦24h動態(tài)心電監(jiān)護，對產婦呼吸、心率、血紅蛋白、陰道流血等全面觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)大出血傾向，馬上通知醫(yī)生并啟動搶救預備方案。（2）預防感染。兇險性前置胎盤產后易發(fā)生感染，為此需嚴密觀察患者體溫、惡露量等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理。保持病房空氣清新，加強切口管理，指導患者按照醫(yī)囑服用抗生素藥物[4]。

1.3 觀察指標

對兩組患者術中出血量、圍手術期出血量、輸血量、妊娠結局（早產兒、新生兒窒息、全子宮切除）及并發(fā)癥等情況進行觀察和記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件錄入分析上述數(shù)據，計數(shù)資料率表示，采用x2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血量及輸血量比較

觀察組術中出血量、圍手術出血量及輸血量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中出血量、圍手術期出血量及輸血量比較（，mL）

組別 n 術中出血量 圍手術期出血量 輸血量

觀察組 23 952.47±245.78 1190.54±324.65 963.12±387.31

對照組 23 1264.54±500.21 1886.02±536.85 1850.40±665.47

t 2.69 5.32 5.53

P <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者妊娠結局比較

觀察組新生兒窒息率、全子宮切除術明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者妊娠結局比較[n（%）]

組別 n 早產兒 新生兒窒息 新生兒死亡 全子宮切除

觀察組 23 10（43.48） 0 0 3（13.04）

對照組 23 12（52.17） 4（17.39） 3（13.04） 9（39.13）

x2 0.35 4.38 0.21 4.06

P >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組感染、貧血發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

組別 n 羊水栓塞 感染 貧血

觀察組 23 2（8.70） 3（13.04） 2（8.70）

對照組 23 5（21.74） 10（43.48） 8（34.78）

x2 1.52 5.25 4.60

P >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

兇險性前置胎盤在臨床上比較罕見，其發(fā)病率近年來在剖宮產率持續(xù)上升形勢下逐年增多，是導致產婦死亡的首要威脅因素。相關研究及臨床實踐表明兇險性前置胎盤可能合并胎盤植入，增加產后大出血發(fā)生幾率[5]。其原因為：剖宮產術后對患者子宮內膜產生損害，加上切口存在瘢痕愈合不良現(xiàn)象，導致胎盤易侵入肌層（甚至到漿膜層），進而形成前置胎盤、胎盤植入，且剖宮產次數(shù)越多，內膜損傷越嚴重，前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率越高[6-7]。為此早期診治兇險性前置胎盤至關重要。

圍手術期管理即從早期明確診斷、合理期待治療、手術方案制定、產后出血搶救、術后監(jiān)護等多方面、多層次的進行管理，做好圍手術期各環(huán)節(jié)工作，以改善母嬰妊娠結局。其中早期診斷需借助MRI、彩超等影像學檢查手段，以提高兇險性前置胎盤早期診出率，便于早期治療[8]。對診斷為兇險性前置胎盤患者來說，積極給予硫酸鎂、糖皮質激素、營養(yǎng)支持等期待治療，以預防或糾正孕期貧血，增加胎兒體重，進而提高圍生兒成活率[9-10]。另外大出血是兇險性前置胎盤的嚴重并發(fā)癥，Allahdin S等[11]研究發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤引發(fā)產婦死亡率為7%左右，且產婦出血量平均至少2000mL，90%以上患者需輸血，其中40%患者輸血量高達10單位以上。為此做好大出血搶救準備、制定搶救預案十分必要。Tan等[12]認為術前準備、擇期手術（急診手術）、多學科參與救治能有效降低產婦死亡率，減少并發(fā)癥。本研究在前人研究基礎上行圍手術期管理，包括術前準備（手術時機、手術方案及相關準備）、大出血搶救、術后管理（病情觀察、感染預防）等，與常規(guī)管理對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組術中出血量、圍手術期出血量明顯比對照組少，提示圍手術期管理能明顯減少出血量。表2中可知新生兒窒息率、產婦全子宮切除率明顯比對照組低，提示圍手術期管理能有效改善妊娠結局，降低新生兒窒息率。另外，陶曉琴等[13]認為術前充分重視、充分準備、術后嚴密觀察、快速搶救等護理干預在降低產后出血率上有十分重要的意義。

綜上所述，加強兇險性前置胎盤患者圍手術期管理能明顯減少出血量，降低全子宮切除率，改善患者妊娠結局，值得臨床研究應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-03-22）