韋紅霞

【摘要】 目的：探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床診治方法，提高臨床對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的防治效果。方法：回顧性分析2014年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的46例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者診治情況，并與同期收治的非兇險(xiǎn)性前置胎盤患者治療情況進(jìn)行比較。結(jié)果：與術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查比較，術(shù)前經(jīng)超聲檢查提示合并胎盤植入符合率65.50%（13/20），MRI檢查診斷胎盤植入符合率為100%。兇險(xiǎn)組患者手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量均長(zhǎng)于或高于對(duì)照組，胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血、輸血所占比例也明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：兇險(xiǎn)性前置胎盤患者胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高，術(shù)前超聲能有效診斷是否合并胎盤植入，而MRI可作為補(bǔ)充檢查手段；剖宮產(chǎn)終止妊娠是該病主要治療方法，而術(shù)中輸血和止血準(zhǔn)備及必要時(shí)果斷子宮切除是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)性前置胎盤； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）07-0142-02

兇險(xiǎn)性前置胎盤是孕晚期較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胎盤植入和無法控制的產(chǎn)后大出血，治療難度較大、子宮切除率高，甚至可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，對(duì)母嬰生命安全造成嚴(yán)重危害[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率也不斷升高，引起廣大婦產(chǎn)科工作者的高度重視。本研究對(duì)2014年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的46例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者診治情況進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院共收治前置胎盤患者287例，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤患者46例（兇險(xiǎn)組），占16.03%，且均有剖宮產(chǎn)史及產(chǎn)前影像學(xué)檢查加以證實(shí)。另選取同期筆者所在醫(yī)院收治的非兇險(xiǎn)性完全性前置胎盤患者55例作為對(duì)照組。根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查來判斷有無合并胎盤植入。

1.2 方法

1.2.1 兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷方法 既往有剖宮產(chǎn)史，影像學(xué)檢查顯示此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口疤痕處，常伴有胎盤植入，患者可在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、異常胎產(chǎn)式等[2]。

1.2.2 治療方法 術(shù)前完善影像學(xué)檢查以判斷是否合并胎盤植入，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備血、藥物（卡前列素氨丁三醇注射液、縮宮素、卡貝縮宮素、鈣劑、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等）及止血膠、填塞物等，常規(guī)建立靜脈通道。通過全面的診斷，以及對(duì)病情進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)估，對(duì)于高度懷疑胎盤植入者，在準(zhǔn)備充分的血源及凝血藥物的條件下，聯(lián)合產(chǎn)科、泌尿科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、兒科及血管介入科密切配合下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前應(yīng)該與患者及其家屬建立良好的溝通，充分告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的措施。術(shù)前行膀胱鏡檢查，術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（或者腹主動(dòng)脈）球囊的放置，術(shù)中胎兒娩出后行暫時(shí)性的球囊髂內(nèi)動(dòng)脈（或腹主動(dòng)脈）阻斷術(shù)。亦有采取行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)中避開胎盤行子宮體部切口，常用止血方法：藥物（欣母沛、卡貝縮宮素）、8字多點(diǎn)縫扎止血點(diǎn)、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合法、Hayman式縫合）、貫穿“補(bǔ)丁”縫合壓迫止血、子宮下段環(huán)形縫扎、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，必要時(shí)需果斷行子宮切除術(shù)；對(duì)于胎盤植入可能性較小者行子宮下段橫切口，止血帶套扎子宮下段，娩出胎兒后快速剝離胎盤，行保守性手術(shù)進(jìn)行止血處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

本研究?jī)措U(xiǎn)組46例患者均結(jié)合剖宮產(chǎn)史及產(chǎn)前超聲檢查提示為兇險(xiǎn)性前置胎盤，經(jīng)術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查證實(shí)其中20例合并胎盤植入，占43.48%。術(shù)前經(jīng)超聲檢查提示合并胎盤植入者共13例，符合率65.50%（13/20），漏診5例，占25.00%（5/20），誤診2例，占10.00%（2/20）。46例患者中術(shù)前懷疑有胎盤植入的18例患者在術(shù)前行MRI檢查，提示合并胎盤植入者15例，15例患者均經(jīng)術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查證實(shí)為合并胎盤植入，MRI檢查診斷胎盤植入符合率為100%（15/15）。

2.2 治療情況

所有兇險(xiǎn)性前置胎盤患者大部分行腹部縱切口，少部分取原腹部橫切口，術(shù)中見子宮下段菲薄、表面血供豐富者20例，表面血管怒張9例，均避開胎盤及表面怒張血管行子宮體部切口，待胎盤出現(xiàn)剝離征象時(shí)即可快速剝離胎盤，娩出胎盤后行保守止血方法手術(shù)處理胎盤剝離創(chuàng)面進(jìn)行止血，必要時(shí)可行子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合法、Hayman式縫合）、貫穿“補(bǔ)丁”縫合壓迫止血及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例穿透性胎盤植入患者，行次全子宮切除或全子宮切除術(shù)。

2.3 兇險(xiǎn)組與對(duì)照組手術(shù)情況比較

兇險(xiǎn)組患者手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量均長(zhǎng)于或高于對(duì)照組，胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血、輸血所占比例也明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口缺損部位愈合不良、縫漏、感染等，造成該部位僅存近似肌層的瘢痕薄層形成內(nèi)膜缺損區(qū)，胎盤絨毛容易侵入肌層或漿膜層而導(dǎo)致前置胎盤合并胎盤植入[3]。隨著選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不斷增多，前置胎盤和伴胎盤植入發(fā)生率也不斷增加，有資料報(bào)道剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為1.22%，而正常妊娠發(fā)生率僅0.25%，兩者相差5倍；而隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率也隨之增高，有2次剖宮產(chǎn)史者前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生率為23%～48%，3次剖宮產(chǎn)史者更是高達(dá)35%～50%[4]。兇險(xiǎn)性前置胎盤可引起難治性產(chǎn)后出血、DIC、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命，因此及時(shí)診斷和治療非常重要。本研究結(jié)果顯示兇險(xiǎn)組患者手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量均長(zhǎng)于或高于對(duì)照組，胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血、輸血所占比例也明顯高于對(duì)照組，與楊凌云等[5]、徐映鋒等[6]的報(bào)道相一致，提示與非兇險(xiǎn)性前置胎盤相比較，兇險(xiǎn)性前置胎盤對(duì)產(chǎn)婦的危害更大，需引起高度重視。

目前對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷主要依賴超聲和MRI等影像學(xué)手段。超聲檢查能清晰顯示胎盤位置、子宮下段瘢痕厚度，并以簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、價(jià)格較低、安全等優(yōu)勢(shì)在胎盤前置的診斷檢查中得到普遍應(yīng)用，超聲下兇險(xiǎn)性前置胎盤患者可顯示胎盤與子宮肌層間異常血流信號(hào)和回聲，當(dāng)呈低阻力血流時(shí)則提示胎盤植入的可能，研究顯示彩色多普勒超聲對(duì)合并胎盤植入診斷敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別為77%～93%、71%～97%、65%～88%，但超聲檢查容易受到膀胱充盈等因素的影響[7]。MRI近年來在兇險(xiǎn)性前置胎盤檢查診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，其特點(diǎn)是對(duì)血流敏感、軟組織分辨率高、受腔內(nèi)因素影響小等。本研究中術(shù)前經(jīng)超聲檢查提示合并胎盤植入符合率65.50%（13/20），漏診5例，占25.00%（5/20），誤診2例，占10.00%（2/20），而MRI檢查診斷合并胎盤植入的符合率為100%，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道是一致的。

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤孕產(chǎn)婦來說，最大的威脅來自不可控制或不可預(yù)知的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，因此控制出血是治療的關(guān)鍵，能否有效控制出血直接關(guān)系子宮的保留與否[9]。常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)是兇險(xiǎn)性前置胎盤的傳統(tǒng)治療方法，在胎兒娩出后使用縮宮素收縮子宮，根據(jù)粘連和胎盤組織植入情況行局部切除，利用8字多點(diǎn)縫扎止血點(diǎn)、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合法、Hayman式縫合）、貫穿“補(bǔ)丁”縫合壓迫止血、子宮下段環(huán)形縫扎、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等方法來進(jìn)行止血處理，如發(fā)生不可控制的產(chǎn)后大出血，需果斷行子宮切除來止血，以挽救產(chǎn)婦生命。近年來各種介入技術(shù)的使用為產(chǎn)科兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療提供新的選擇，本研究中在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（或者腹主動(dòng)脈）球囊的放置，之后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中胎兒娩出后行暫時(shí)性的球囊髂內(nèi)動(dòng)脈（或腹主動(dòng)脈）阻斷術(shù)，也可采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，經(jīng)這些處理措施能減少術(shù)中或產(chǎn)后出血量和輸血量、縮短術(shù)中操作時(shí)間、降低子宮切除率[10]。此外選擇子宮切口時(shí)應(yīng)盡量避開胎盤及表面怒張血管，對(duì)于穿透性胎盤植入者，術(shù)中見存在菲薄子宮肌層組織時(shí)，如姑息性保留子宮希望小且患者為高齡產(chǎn)婦、無生育要求時(shí)，可果斷行子宮切除。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例穿透性胎盤植入患者，行次全子宮切除或全子宮切除術(shù)治療，避免發(fā)生出血性休克、DIC等并發(fā)癥。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤常常伴有胎盤植入，增加了治療難度，導(dǎo)致發(fā)生不可控制的產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC等并發(fā)癥發(fā)生率增加，也提高了圍生期子宮切除率，因此需要及時(shí)診斷和治療，術(shù)前需完善相關(guān)準(zhǔn)備工作，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高母嬰預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]章小寶，張莉.22例兇險(xiǎn)型前置胎盤診治體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（8）：1532-1533.

[2]李彬，王宏宇，王忠.51例兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床分析[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2016，7（1）：54-58.

[3]趙先蘭，王寧.兇險(xiǎn)性前置胎盤48例臨床分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，48（4）：566-568.

[4]王振輝，李晨輝.兇險(xiǎn)型前置胎盤27例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：77-79.

[5]楊凌云，黃鳳華，李家福.兇險(xiǎn)性前置胎盤92例臨床分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（24）：3653-3654.

[6]徐映鋒，戴翼斌，吳俊，等.兇險(xiǎn)型前置胎盤67例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（7）：860-862.

[7] Hayes E，Ayida G，Crocher A.The morbidly adherent placenta：diagnosis and management opti-ons[J].Curt Opin Obstet Gynecol，2011，23（6）：448-453.

[8]嚴(yán)小麗，陳誠，常青，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤20例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（9）：704-707.

[9]羅穗豫，李睿，梁菲，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤32例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（6）：568-569.

[10]何銀芳，張譽(yù)丹，武桂花，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤29例臨床回顧性分析[J].中國藥物與臨床，2015，15（9）：1312-1314.

（收稿日期：2016-11-21）