劉云峰

[摘要]目的 探討急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術治療的臨床效果。方法 選取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各38例。對照組采取常規(guī)開腹穿孔修補術治療，研究組則行腹腔鏡下穿孔修補術治療。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度評分、胃腸功能恢復時間、下地活動時間、住院時間、治療總有效率及術后并發(fā)癥總發(fā)生率。結果 兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術中出血量少于對照組，術后疼痛程度評分低于對照組，胃腸功能恢復時間、下地活動時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對照組的21.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術治療，患者的手術創(chuàng)傷小，可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術后恢復，值得臨床推廣。

[關鍵詞]急性胃穿孔;腹腔鏡;穿孔修補術;臨床效果

[中圖分類號] R573? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0055-03

急性胃穿孔是臨床較為常見的急腹癥之一?，F(xiàn)代社會的生活節(jié)奏明顯加快，人們的飲食結構也發(fā)生了很大的變化，急性胃穿孔的發(fā)生率也呈逐年增加的趨勢[1]。急性胃穿孔除了與飲食不當、精神過度緊張及用藥不當?shù)纫蛩赜嘘P外，胃潰瘍、外傷及癌癥誘發(fā)是導致胃穿孔的直接原因，其中又以消化道潰瘍誘發(fā)的胃穿孔占比最高[2-3]。急性胃穿孔患者會發(fā)生突發(fā)性上腹劇痛，伴有不同程度的惡心嘔吐、脈搏加快、血壓下降等癥狀，嚴重者甚至會引起膿毒血癥、中毒性休克，死亡率較高，需要及時采取外科手術治療[4-5]。傳統(tǒng)的開腹胃穿孔修補術是臨床常用的治療術式，能在視野直視下修補穿孔部位，控制病情進展，降低患者的死亡率。但開腹穿孔修補術手術創(chuàng)傷大，易造成感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預后[6]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下消化道穿孔修補術在臨床得到了應用[7]。本研究選取我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對象，以進一步探討急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各38例。對照組中，男24例，女14例;年齡35～78歲，平均（46.6±6.4）歲;穿孔時間2～14 h，平均（6.7±2.2）h;穿孔部位：胃竇部17例，胃小彎10例，幽門竇部6例，其它部位穿孔5例。研究組中，男23例，女15例;年齡34～77歲，平均（46.3±6.2）歲;穿孔時間3～15 h，平均（6.9±2.4）h;穿孔部位：胃竇部18例，胃小彎9例，幽門竇部7例，其它部位穿孔4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。所有患者在術前均簽署知情同意書。

納入標準：①符合臨床診斷急性胃穿孔的金標準;②未患有其他重要的合并癥或并發(fā)癥，未服用可能對研究指標有影響的藥物;③無手術禁忌證。排除標準：①患有其他重要器官衰竭性疾病或內分泌疾病;②正在服用可能影響研究效果和結局的藥物者;③腫瘤患者。

1.2方法

對照組患者采取常規(guī)開腹穿孔修補術治療，氣管插管全身麻酔后，患者取仰臥位，于經上腹正中處行13 cm左右的橫切口，切開腹膜，探查穿孔部位，然后清理穿孔部位滲液及殘渣，徹底吸除腹腔內液體，使用生理鹽水沖洗穿孔口，并采用絲線逐步全層縫合穿孔口，同時以大網膜覆蓋加固，最后放置引流管引流，關閉切口。

研究組則行腹腔鏡下穿孔修補術治療。同樣行氣管插管全身麻酔，取仰臥位，于臍部下緣做一小切口行氣腹穿刺，插入氣腹針建立人工氣腹，腹部壓力維持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后于左側鎖骨中線肋緣下5 cm處作主操作孔，置入腹腔鏡，探查穿孔部位，再分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處作兩副操作孔，在腹腔鏡監(jiān)視下置入吸引器，吸盡胃腔內膿液和殘渣，以充分暴露穿孔部位，接著先少量選擇穿孔部位的邊緣組織，經病理活檢排除癌性穿孔后，觀察穿孔部位的特點，于穿孔邊緣5～8 mm處采用絲線進行全層間斷性縫合，采用大網膜對穿孔部位進行覆蓋修補，并采用生理鹽水反復沖洗腹腔。確保腹腔內無滲液、出血后，放置好引流管，并縫合切口。

兩組患者在術后均給予抗感染、維持水電解質平衡等常規(guī)治療，并進行胃腸減壓。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、胃腸功能恢復時間、下地活動時間、住院時間、治療總有效率及術后并發(fā)癥總發(fā)生率。其中疼痛程度的評估采用視覺模擬評分（VAS）進行評價，分值0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。手術治療總有效率分為痊愈、有效及無效，其中患者臨床癥狀消失，恢復良好，未發(fā)生并發(fā)癥為痊愈;患者臨床正常明顯好轉，有感染、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，但未發(fā)生穿孔瘺道為有效;術后再次發(fā)生穿孔或發(fā)生嚴重并發(fā)癥需要再次手術則為無效。治療總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療一般情況的比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術中出血量少于對照組，術后疼痛程度評分低于對照組，胃腸功能恢復時間、下地活動時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術治療總有效率的比較

兩組患者的手術治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對照組的21.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3討論

胃穿孔主要是由胃潰瘍引發(fā)的嚴重并發(fā)癥之一，臨床研究統(tǒng)計67%以上的胃穿孔患者均有消化道潰瘍病史[8]?；顒有詽儾粩嗉由睿┩讣?、漿膜層，最后導致胃漿膜發(fā)生穿孔與腹腔連通，胃內容物流入腹腔，患者發(fā)生劇烈腹痛。急性胃穿孔病情兇險，死亡率高達20%，患者需要及時采取手術治療[9-10]。穿孔修補術是臨床常用的術式，傳統(tǒng)的開腹穿孔修補術能在視野直視下進行修復穿孔部位，聯(lián)合藥物治療能獲得良好的治療效果。但開腹創(chuàng)傷大，術中出血量大，腹部沖洗面積也比較廣，術后容易發(fā)生切口感染、腸粘連性梗阻等并發(fā)癥，患者術后恢復緩慢[11]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術正逐漸被腹腔鏡下的微創(chuàng)外科手術所取代。腹腔鏡下穿孔修補術手術創(chuàng)傷較小，減少腹腔臟器的暴露范圍，減少細菌感染的概率。借助腹腔鏡能對腹腔進行大范圍探查，明確穿孔部位和嚴重程度，避免對診斷不明患者的誤診和漏診[12-13]，能放大局部術野，提供較為開闊、清晰的視野，在直視條件下清理腹腔殘液，避免傳統(tǒng)開放手術的經驗性操作，從而減少術后腹腔膿腫、腸粘連性梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結果顯示，兩組患者的手術時間和手術治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術中出血量少于對照組，術后疼痛程度評分低于對照組，胃腸功能恢復時間、下地活動時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對照組的21.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與王大柱[15]的研究結果一致，提示腹腔下穿孔修補術與開腹手術的手術效果和時間相當，但腹腔鏡手術的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者的術后恢復更快。雖然腹腔鏡手術具有明顯優(yōu)勢，但在臨床應用時需要經病理活檢排除胃癌后才能施行修補術，另外對于合并有消化出血、嚴重休克的患者不適宜使用腹腔鏡治療。

綜上所述，急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術治療的手術創(chuàng)傷小，可降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術后恢復，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-25? 本文編輯：劉克明）