李中凱　廖原　于愛平

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分開 ?公立醫(yī)院改革 ?醫(yī)療服務(wù)

全面取消藥品加成政策是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重大政策的落地生根，新疆維吾爾自治區(qū)各級各類公立醫(yī)院截止2017年8月31日已經(jīng)全面取消藥品15%加成（中藥飲片除外），由此減少的收入通過建立新的補(bǔ)償機(jī)制予以彌補(bǔ)，70%由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升彌補(bǔ)，20%由財(cái)政投入彌補(bǔ)，10%由醫(yī)院通過內(nèi)部成本控制及精細(xì)化管理來彌補(bǔ)。本文通過分析全面取消藥品加成給醫(yī)院帶來的影響，從而提出合理的建議及對策。

一、我國公立醫(yī)院施行藥品加成政策的歷史回顧

20世紀(jì)50年代，政府由于對公立醫(yī)院資金投入不足，為了保障公立醫(yī)院的發(fā)展在全國實(shí)施了醫(yī)院藥品價(jià)格加成政策，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生處于特定歷史環(huán)境下政府補(bǔ)償醫(yī)院所采取的措施，對我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營曾起到了一定的積極作用。80年代以來，隨著市場經(jīng)濟(jì)的興起，國家進(jìn)一步縮減對公立醫(yī)院的投入，鼓勵公立醫(yī)院通過創(chuàng)收來維持自身發(fā)展，繼續(xù)實(shí)施藥品加成政策。近年來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況愈演愈烈，其產(chǎn)生的利益鏈?zhǔn)沟谩翱床≠F”問題日益凸顯。國務(wù)院在2015年出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號文間）明確提出，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。此項(xiàng)醫(yī)改政策的生根落地，將結(jié)束了我國從建國以來實(shí)施藥品加成的多年的歷史。

二、資料來源與方法

（一）資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于新疆某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)，數(shù)據(jù)主要包括醫(yī)院總收入、藥品總收入、門急診人次、出院人次、次均費(fèi)用，并根據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計(jì)算出藥品占比、總收入環(huán)比變化、門診政策性虧損數(shù)度、住院政策性虧損數(shù)額。

1、方法

本研究采用簡單移動平均法，對取消藥品加成后，新疆維吾爾自治區(qū)公立醫(yī)院門診政策性虧損和住院政策性虧損分別進(jìn)行測算，從而計(jì)算出取消藥品加成后造成的公立醫(yī)院收入虧損現(xiàn)狀。

門診政策性虧損=門急診次均藥品費(fèi)用*門急診就診人次*藥品加成率/（1+藥品加成率）公式1

住院政策性虧損=住院次均藥品費(fèi)用*住院人次*藥品加成率/（1+藥品加成率） 公式2

政策性虧損合計(jì)=門診政策性虧損+住院政策性虧損 公式3

2、結(jié)果

由表1可以看出，2017年1-8月，公立醫(yī)院未取消藥品加成時(shí)，醫(yī)院總收入平均為2.89億元，藥占比平均為45.24%;2017年9月-2018年1月，公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院總收入平均為2.51億元，藥占比平均為28.98%。說明自公立醫(yī)院全面取消藥品加成后，醫(yī)院收入大幅下滑，藥品占比逐步降低。

表1 新疆某三甲醫(yī)院藥品零加成前后醫(yī)院收入對比表

由表2可以看出，2017年9月-2018年1月，公立醫(yī)院取消藥品加成后，門診政策性虧損金額平均高達(dá)128.28萬元，住院政策性虧損平均高達(dá)271.69萬元，政策性虧損平均高達(dá)399.97萬元。說明自公立醫(yī)院全面取消藥品加成后，醫(yī)院門診、住院政策性虧損金額較大，且虧損額度隨著就診人次的增多呈現(xiàn)逐步擴(kuò)增的趨勢。

表2 新疆某三甲醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)院收入虧損情況

（二）藥品零加成對公立醫(yī)院產(chǎn)生的影響

1、積極影響

（1）有利于緩解醫(yī)患間矛盾。近年來，醫(yī)鬧事件層出不窮，震驚全國的醫(yī)鬧惡性案件時(shí)有發(fā)生，加之醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度生冷硬，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象使得醫(yī)務(wù)人員收入與患者醫(yī)療費(fèi)用的高低掛鉤等現(xiàn)狀直接導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員工作如履薄冰。公立醫(yī)院全面取消藥品加成，有益于打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，對控制人民群眾看病就醫(yī)過程中的醫(yī)藥費(fèi)用增長發(fā)揮了強(qiáng)有力的作用，進(jìn)而提高患者就醫(yī)滿意度，在一定程度上緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

（2）推進(jìn)醫(yī)院調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。新時(shí)代公立醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，改善人民群眾看病就醫(yī)的體驗(yàn)，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療運(yùn)行成本。提高醫(yī)務(wù)人員的績效收入。醫(yī)務(wù)人員的績效收入來源于醫(yī)院的收入分配，在醫(yī)院和醫(yī)生共同利益目標(biāo)的驅(qū)使下，醫(yī)生開大處方、開貴藥、吃回扣等行為依然存在。醫(yī)院公立醫(yī)院全面取消藥品加成后，藥學(xué)部由“盈利科室”變成了“成本科室”，藥品費(fèi)用的高低不再成為醫(yī)院的利潤支柱，醫(yī)院勢必要調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中的藥品比例，從而更有利于端正醫(yī)生的醫(yī)療態(tài)度和規(guī)范其用藥行為。

（3）整體提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。一直以來，由政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，醫(yī)療服務(wù)收不抵支，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重。這不僅無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)產(chǎn)生的服務(wù)價(jià)值，還嚴(yán)重挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。由于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)產(chǎn)生價(jià)值不合理，醫(yī)務(wù)人員便會在藥品、耗材上做文章來補(bǔ)償“技術(shù)創(chuàng)收”渠道。因此服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的偏低和藥品、耗材價(jià)格的偏高形成了不合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)體系。公立醫(yī)院全面取消藥品加成的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，此項(xiàng)改革不僅回歸了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，還引導(dǎo)醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”走向“以技養(yǎng)醫(yī)”的正確路線。

2、消極影響

（1）醫(yī)院陷入收支兩難困局。公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）后，由此減少的收入70%由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升彌補(bǔ)，20%由財(cái)政投入彌補(bǔ)，10%由醫(yī)院通過成本精細(xì)化核算彌補(bǔ)。由此可見，部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼不能及時(shí)到位，勢必使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入無法正常運(yùn)營的困局。由此會帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)新設(shè)備購買難、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)難的連鎖效應(yīng)。

（2）降低醫(yī)務(wù)人員工作熱情。公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）后，醫(yī)院的收入相對減少了，部分醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)有問題的醫(yī)院，藥品耗材比例偏高，醫(yī)院可支配的醫(yī)療純收入減少了，帶來的結(jié)果是醫(yī)院績效收入的分配額度也會隨之減少，在醫(yī)務(wù)人員工作量與績效收入不對等的前提下，直接影響到醫(yī)務(wù)人員的工作熱情及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而導(dǎo)致消極怠工、疲于應(yīng)付;間接影響到患者的就醫(yī)滿意度，從而制約醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長期推進(jìn)。這就倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理、調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，才能適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)院管理。

三、建議及對策

（一）加強(qiáng)財(cái)政醫(yī)療補(bǔ)貼力度

公立醫(yī)院全面取消藥品加成后，醫(yī)院的正常運(yùn)營受到?jīng)_擊，政府應(yīng)該對由國家政策變化造成的醫(yī)院收入減少帶來的費(fèi)用給與充分的補(bǔ)償，醫(yī)院將會把有限的資金使用到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)用設(shè)備采購、醫(yī)療人才引進(jìn)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)推廣等有助于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的項(xiàng)目建設(shè)中，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、發(fā)展學(xué)科體系建設(shè)、提高醫(yī)療診治水平等提高患者滿意度。

（二）完善醫(yī)院績效分配制度

公立醫(yī)院實(shí)行藥品零加成后，單靠提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)貼遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院的長期發(fā)展，根據(jù)國家公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見，醫(yī)院內(nèi)部還需要制定合理的人事管理制度和薪酬分配制度。將醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平與工作強(qiáng)度、技術(shù)難度、收治人次、患者滿意度等掛鉤，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，在肯定醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值的同時(shí)為醫(yī)院帶來長期的社會效益。

（三）落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中對醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出工作部署。首先，醫(yī)院應(yīng)在以公益性為基礎(chǔ)之上完善醫(yī)院管理制度、制定長期發(fā)展目標(biāo)，以醫(yī)院發(fā)展中的實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，合理規(guī)劃全方位布局，從而保證集中化管理工作;其次，根據(jù)人民群眾新時(shí)代的醫(yī)療需求，制定創(chuàng)新性醫(yī)療服務(wù);最后，通過對醫(yī)院的各項(xiàng)管理深入調(diào)查，強(qiáng)化醫(yī)院品質(zhì)及內(nèi)部建設(shè)，補(bǔ)短板，面對新形勢下的新機(jī)遇和挑戰(zhàn)，拋棄舊思想，接受新發(fā)展理念，找出新舉措，主動適應(yīng)醫(yī)療變革，全面落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，不斷補(bǔ)充完善醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)。

（四）強(qiáng)化醫(yī)院成本核算機(jī)制

公立醫(yī)院實(shí)行藥品零加成（中藥飲片除外）政策后，醫(yī)院必須要加強(qiáng)財(cái)務(wù)支出管理，通過運(yùn)用現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理工具，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展需求，構(gòu)建一套財(cái)務(wù)支出預(yù)算、醫(yī)療成本控制、業(yè)務(wù)支出核算和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的低成本、高效率運(yùn)行機(jī)制。與此同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)?；颊哚t(yī)療墊付費(fèi)用回款周期跟蹤，合理管控醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的按月支付返還，從而提高醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)效率，避免出現(xiàn)醫(yī)療資金周轉(zhuǎn)困難的現(xiàn)象，最大程度的降低藥品零加成后給公立醫(yī)院帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

新醫(yī)改是一項(xiàng)民生工程，它的成功與否直接影響到了民眾的生活質(zhì)量，隨著新醫(yī)改進(jìn)入“攻堅(jiān)期”和“深水區(qū)”，公立醫(yī)院應(yīng)該積極應(yīng)對藥品零加成帶來的醫(yī)療收入降低、醫(yī)務(wù)人員工作熱情不高等消極影響，努力從醫(yī)院長期發(fā)展思路、制度革新、醫(yī)療質(zhì)量等多方面入手，在促進(jìn)自身醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，擔(dān)負(fù)起政府維護(hù)群眾生命健康的民生責(zé)任。

（通訊作者：于愛平 ）

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