李輝

摘要：我國醫(yī)療服務(wù)市場存在嚴重失靈，但這是政府干預(yù)的必要條件而不是充分條件。本文從市場失靈理論分析了我國醫(yī)療服務(wù)市場存在失靈，闡述了學(xué)術(shù)界市場失靈治理的主要觀點，最后論述在醫(yī)療服務(wù)市場效率低下的情況，從政府干預(yù)的角度來合理配置資源，不是讓政府取代市場，而是尋求“有管理的市場化”，政府可以通過保險者、購買者、規(guī)劃者等角色來參與市場活動，市場經(jīng)濟體制下政府干預(yù)市場的方式主要是參與市場而不是取代市場。

關(guān)鍵詞：市場失靈；醫(yī)療服務(wù)；政府；治理

一、市場失靈理論

市場失靈理論認為完全競爭的市場結(jié)構(gòu)是資源配置的最佳方式。但在現(xiàn)實經(jīng)濟中，完全競爭的市場結(jié)構(gòu)只是一種理論上的假設(shè)，理論上的假設(shè)前提條件過于苛刻，現(xiàn)實中不可能全部滿足。對于非公共物品而言出現(xiàn)市場壟斷和價格扭曲、對于公共物品而言由于信息不對稱和外部負效應(yīng)等因素，從而導(dǎo)致資源配置效率低下，僅僅依靠價格機制來配置資源無法實現(xiàn)效率—帕累托最優(yōu)時，就出現(xiàn)了市場失靈。

二、醫(yī)療服務(wù)市場失靈

比照充分競爭的完備的市場所需滿足的條件，醫(yī)療服務(wù)市場失靈是顯而易見的。

三、克服市場失靈的基本觀點

針對如何克服市場失靈，學(xué)術(shù)界存在兩種基本觀點：一種觀點是將市場和政府作為可以相互替代的兩種制度安排，認為在完備的市場上由市場來配置資源，在不完備的市場上由政府來配置資源，當(dāng)出現(xiàn)市場失靈時必須由政府取代市場來實現(xiàn)資源配置。這種觀點雖然沒有完全地、明確地否認市場對配置資源的有效性，但實際上卻容易造成走向否認市場而片面夸大政府的極端；另一種觀點認為“市場失靈并不是把問題轉(zhuǎn)交給政府去處理的充分條件”，主張通過市場的自我矯正力量和機制來調(diào)節(jié)市場失靈。公共物品、壟斷、外部性、信息不對稱等因素是產(chǎn)生市場失靈的主要原因，這些因素在阻礙市場理性化運行的同時，市場也會相應(yīng)產(chǎn)生維護市場理想化運行的力量，即矯正市場失靈的市場力量。這種力量在一定程度上會提高市場效率，促進經(jīng)濟發(fā)展。

美國哥倫比亞大學(xué)社會學(xué)系教授瑪麗·魯吉在一部比較研究美國、英國和加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制的文章中，精辟地指出：諸如“國家對市場”、“強國家對弱市場”以及“監(jiān)管與競爭”這樣一些二元對立型概念，已經(jīng)無法用來分析當(dāng)代社會組織（包括醫(yī)療體制）的復(fù)雜性?！笆袌龌焙汀胺词袌龌痹\斷最大問題恰恰就是在于把市場和國家的關(guān)系簡化成了這樣一種二元對立關(guān)系。然而事實上，在正常的市場經(jīng)濟體系中，政府干預(yù)的存在是極其自然的，和計劃經(jīng)濟體制下完全依靠行政手段干預(yù)不同，政府可以通過扮演諸如保險者、購買者、規(guī)劃者等多種角色來參與市場活動，市場經(jīng)濟體制下政府干預(yù)市場的方式主要是參與市場而不是取代市場。

四、我國醫(yī)療服務(wù)市場失靈的治理

醫(yī)療服務(wù)市場存在嚴重失靈，但如果存在市場失靈就拋棄市場讓政府接管，這是極不負責(zé)任的做法。過度依賴政府干預(yù)，往往會陷入“大政府”模式，造成政府管制的“越位”，不僅沒有起到提高資源配置效率的作用，反而傷害了市場力量的自我矯正、修復(fù)的能力，既造成政府財政的巨大壓力，又降低了效率，使政府陷入“出力不討好”的尷尬境地。

醫(yī)療服務(wù)市場失靈的一個重要原因是醫(yī)患雙方掌握信息不對稱，具體體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中就是買賣雙方不對稱。因此，我們假設(shè)如果存在一種制度安排，使得醫(yī)療服務(wù)市場上買賣雙方能夠達到或接近某種平衡，那么市場化的醫(yī)療服務(wù)體系完全可以保持其公益性?；谶@樣的診斷，我國醫(yī)療體制改革的方向不是放棄市場化，而應(yīng)當(dāng)是走向“有管理的市場化”。

因此，針對醫(yī)療服務(wù)市場失靈，在市場配置資源效率低下的情況下，政府干預(yù)是必需的，重要的是政府干預(yù)市場的具體內(nèi)容和方式。

1.政府充當(dāng)保險者，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一就是要建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系。推動這一工作的重要性，在于它能夠極大地促進并實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公平，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障。同時，更為現(xiàn)實的是，他還有助于過度醫(yī)療問題的解決，更好地解決“看病貴”問題。建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障，使得醫(yī)療費用不僅可以在健康人群和患者之間分攤，而且針對每個個體可以在健康和生病不同時段分攤，起到避免患者在某一特定時段承擔(dān)大部分醫(yī)療費用的局面，從而降低患者及家庭負擔(dān)；同時，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障，使得保障的組織者成為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，這樣在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患談判主體實質(zhì)上也發(fā)生了轉(zhuǎn)嫁，第三方購買者為了維護其自身利益，必然想減少賠付，必然會對醫(yī)療行為過程進行必要的監(jiān)督和審查，對于提供過度醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費用自然不會愿意賠付，第三方購買的介入，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場力量對比失衡的問題因此迎刃而解。建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系，既可以保障公平，使得低收入家庭成員都能看得起病，又能夠有效控制過度醫(yī)療，抑制醫(yī)療費用過快上漲，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，可謂一舉兩得。

2.政府充當(dāng)購買者，建立第三方監(jiān)督機制

在建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系的同時，也建立了醫(yī)療服務(wù)的第三方購買。當(dāng)人們把醫(yī)療費用預(yù)付給醫(yī)療保障機構(gòu)之后，醫(yī)療保障機構(gòu)就成了醫(yī)療服務(wù)的購買者，由于其具有集體力量形成的強大購買力，醫(yī)療服務(wù)雙方市場力量對比均衡，對比病人個體而言，談判的能級顯著增強，有能力要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。從醫(yī)療機構(gòu)的角度，給患者治病，自然希望能收取足夠多的費用；而從醫(yī)療保障機構(gòu)的角度，作為支付方，自然要考慮付費是否合理，希望少付費；醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障機構(gòu)之間自然會形成典型的利益“博弈”和“制約”的關(guān)系。這樣醫(yī)療保健機構(gòu)必然會加強對醫(yī)療過程的監(jiān)管，形成第三方監(jiān)督機制。美國夏威夷醫(yī)療保險公司在采取健康管理和疾病預(yù)防計劃之后，每年節(jié)約醫(yī)藥開支440萬美元，保險公司每投入1元用于健康管理就可節(jié)省4.5元的醫(yī)療費用。一旦醫(yī)院加強健康管理及醫(yī)生行為的干預(yù)，其效果將更加不可低估。開展醫(yī)療機構(gòu)與保險公司的合作，實現(xiàn)兩者利益分享型的合作方式，對醫(yī)療的長遠發(fā)展是有利的，保險體系的介入解決了醫(yī)療費用從利益到消耗的閉合循環(huán)；醫(yī)院變面對單一終端個體“患者”為面對更有信譽保證的金融機構(gòu)，既降低了“支付風(fēng)險”，其醫(yī)療行為又受到制約.。

3.政府充當(dāng)規(guī)劃者，建立健全初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

在我國，根據(jù)醫(yī)院的功能不同，醫(yī)院主要分為三個級別：一級醫(yī)院是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健綜合服務(wù)的基層醫(yī)院，是初級衛(wèi)生保健機構(gòu)。其主要功能是直接對人群提供一級預(yù)防，在社區(qū)管理多發(fā)病常見病現(xiàn)癥病人并對疑難重癥做好正確轉(zhuǎn)診，協(xié)助高層次醫(yī)院搞好中間或院后服務(wù)，合理分流病人；二級醫(yī)院是跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的技術(shù)中心。其主要功能是參與指導(dǎo)對高危人群的監(jiān)測，接受一級轉(zhuǎn)診，對一級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并能進行一定程度的教學(xué)和科研；三級醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心。其主要功能是提供?？疲òㄌ厥鈱？疲┑尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥，接受二級轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才；完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上科研項目的任務(wù)；參與和指導(dǎo)一、二級預(yù)防工作。然而，在現(xiàn)實生活中各級醫(yī)院并沒有完全按照其功能定位來行使其職能，醫(yī)療服務(wù)遞送體系存在著一個重大的制度缺失，缺乏一種“守門人”機制，越級就診的現(xiàn)象普遍存在。

因此，在構(gòu)建我國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的框架設(shè)計中，政府要扮演好規(guī)劃者的角色，有力推動社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展壯大。一些“反市場化”論者針對國家衛(wèi)生資源配置問題，提出了“抓小放大”的思路，認為國家應(yīng)該把有限的資源更多地配置到初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，而不是在等級高的大醫(yī)院上花大錢。這是“反市場化”思路中的睿識之一，是一種值得借鑒的思路。在此基礎(chǔ)上，要讓大醫(yī)院進一步走向市場，通過吸收民間資本發(fā)展壯大。政府甚至可以給予政策扶持，例如無償提供土地使用等，鼓勵民間資本進入醫(yī)療市場，促進市場競爭，而至于民間資本的注入方式，到底是以“營利性”還是“非營利性”為目標，這完全可以通過制度設(shè)計和政策安排加以引導(dǎo)。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全，民營資本的介入，都有利于合理有序的市場競爭，從而更好地發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用，進而起到規(guī)范醫(yī)療行為的目標。

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