□ 郎友興 薛曉婧

內(nèi)容提要 在中國，長期以來公共醫(yī)療資源投入嚴重不足，加上配置不合理，這種不合理性主要表現(xiàn)在醫(yī)療資源“上大下小”與醫(yī)療需求“上小下大”之間的供需矛盾，因而，受到社會的廣泛批評。為此，自2012年底以來，浙江省推進實施了“雙下沉、兩提升”工程。送醫(yī)下基層是政府對社會的回應(yīng)，所以，有必要從政府回應(yīng)性的視角來討論。基于經(jīng)驗研究，本文指出“送醫(yī)”不能真正解決公共醫(yī)療資源的問題，這主要是因為送醫(yī)的過程中政府回應(yīng)本身有局限性，即沒有區(qū)分需求和需要，使醫(yī)療資源錯配給了不需要的人。其結(jié)果一是資源浪費，二是塑造出不滿足的群眾，將問題的解決無限延后。事實上，對政府回應(yīng)而言，其作用的發(fā)揮是有條件的，這個條件就是在回應(yīng)中須區(qū)分需要和需求，以滿足需要為前提，抑制需求。

長期以來，在中國，公共醫(yī)療資源投入的不足、配置不合理引發(fā)了極大的社會矛盾，受到社會的廣泛批評，成為最近一、二十年來學者們關(guān)注的話題。這種不合理性主要表現(xiàn)在醫(yī)療資源“上大下小”與醫(yī)療需求“上小下大”之間的供需矛盾。為此，自2012年底以來，浙江省推進實施了“雙下沉、兩提升”工程。2017年，省計生委進一步明確提出“通過‘城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學人才下沉’，達到縣域醫(yī)療衛(wèi)生‘服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升’的目的”，以此深化醫(yī)改、推進公立醫(yī)院綜合改革、優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置。①當前對于這項政策的研究主要包括對下沉方式的梳理、對資源下沉效果的評估以及對優(yōu)勢與問題的歸納。②這些研究從實踐層面對資源下沉的技術(shù)細節(jié)作出了客觀的分析，給出了建議，但尚不足以解釋人們的困惑。

一、現(xiàn)象與問題

浙江省嘉興市A鎮(zhèn)的情況表明，該鎮(zhèn)目前所進行的“送醫(yī)下基層”活動中的預(yù)約醫(yī)療專家在那里遭遇了某種程度的冷遇。而在省內(nèi)其他已經(jīng)實施了預(yù)約醫(yī)療專家的制度的地區(qū)，也常有居民不能如期赴約，甚至忘記自己預(yù)約的情況。即便政府為了吸引患者在基層就診，提高了基層醫(yī)保報銷比例，情況依然沒有改善。政府“做好事”，但社會大眾似乎不領(lǐng)情，至少并不在意。

此外，既然政策的最終目的是為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動分級診療制度的建立，而“送醫(yī)下基層”③作為提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵手段，本身是為這個目的服務(wù)的，那么在“送醫(yī)”的過程中逐步改善民眾的就醫(yī)習慣，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的職能定位顯然是其中應(yīng)有之義。因此，一般來說，當基層不能治愈患者時，應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，而非將專家派下來。“送醫(yī)”行為是違背分級診療原則的，本身并不利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

綜合以上兩點可見，作為政府回應(yīng)社會訴求而進行的醫(yī)療資源再分配實踐，“送醫(yī)下基層”并沒有達到其政策設(shè)計的初衷。事實上，這類現(xiàn)象不止出現(xiàn)在醫(yī)療界，在其他不少領(lǐng)域中也或多或少地存在著。因此，對這一現(xiàn)象的成因進行分析，有利于認識政策意圖與政策結(jié)果之間的復雜關(guān)系。本文嘗試以政府回應(yīng)為理論視角，通過分析政府回應(yīng)中客體——需要與需求對回應(yīng)效果的影響，對“送醫(yī)下基層”過程中存在的問題進行解釋。

二、“送醫(yī)下基層”與政府的回應(yīng)

本文將首先梳理現(xiàn)有關(guān)于政府回應(yīng)作用的討論，然后再討論政府回應(yīng)中的“需求”和“需要”的問題。

（一）關(guān)于政府回應(yīng)作用的理論爭辯

政府回應(yīng)是指現(xiàn)代政府公共管理的過程中，對公眾的需求和所提出的問題做出積極敏感的反應(yīng)和回復的過程。④這一概念是伴隨著20世紀80年代末期的新公共管理運動而出現(xiàn)的，目的是應(yīng)對官僚體制的僵化、封閉和低效?，F(xiàn)有對政府回應(yīng)的研究主要集中在兩個方面：一是將政府回應(yīng)作為治理的手段，討論其所能夠發(fā)揮的作用；二是討論政府回應(yīng)本身在不同政治制度下的表現(xiàn)形式。本文主要關(guān)注于前者。

總的來說，在目前學術(shù)界中，關(guān)于政府回應(yīng)的作用主要存在兩種觀點：一種觀點認為，政府回應(yīng)對于治理有著積極的作用。俞可平教授認為，回應(yīng)性是政府責任的延伸，政府的回應(yīng)程度越高，善治程度越高。⑤從這一視角出發(fā)，新公共管理理論的先驅(qū)戴維·奧斯本和特德·蓋布勒、麥克爾·巴澤雷、拉塞爾·M·林登等學者在思考政府改革的時候提出了政府的行動要遵循顧客導向，回應(yīng)社會訴求。⑥在中國學界對政府回應(yīng)作用的研究中也存在這樣的觀點。例如，原丁認為，政府回應(yīng)性和有效性是構(gòu)成“善治”的基本要素，也是建設(shè)服務(wù)型政府的重要組成。⑦李燕等認為，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的回應(yīng)能力有利于提升其農(nóng)村公共物品的供給績效。⑧

然而，另一派觀點卻認為政府回應(yīng)的作用有限。劉兆新認為，以回應(yīng)性作為政府改革的支點容易導致回應(yīng)過載，使政府疲于應(yīng)付各種分散的社會偏好，最終或造成整個社會的不可治理狀態(tài)，或削弱政府對公共資源合理規(guī)劃的動力產(chǎn)生集體不負責，而且政府回應(yīng)本身也存在不平衡性。⑨社會群體所具有的不同的客觀條件決定了他們對政府的影響力也是不同的。在參與民主制度安排下，相比弱勢群體，擁有豐富政治資源的公民的訴求更易引發(fā)政府回應(yīng)。⑩對于不設(shè)競爭性選舉機制、公民參與相對不發(fā)達的威權(quán)主義國家而言，政府在回應(yīng)社會需求上也是具有選擇性的。通常來講，本地公民集體表達的、與經(jīng)濟發(fā)展緊密相關(guān)的單一訴求更容易得到回應(yīng)。?

從以上爭論中可以看出，政府回應(yīng)作用的發(fā)揮受到一些客觀條件的影響和制約?，F(xiàn)有研究將這些條件歸納為：

（1）制度環(huán)境。制度是人行為的框架，是“指導、修正個人行為動機、支配和影響人類行為的因素”，“是治理、管理的基礎(chǔ)，因而地方政府回應(yīng)的實現(xiàn)在很大程度上都取決于現(xiàn)行制度環(huán)境”。?“只有在穩(wěn)定、合理的制度環(huán)境的保障之下，社會的各項工作才能運轉(zhuǎn)起來，各項職能才能實現(xiàn)。政府回應(yīng)的實現(xiàn)要求有完善的制度環(huán)境作保障”。?

（2）政府是否具有公信力。政府信任是政府與公民互動、合作的微觀基礎(chǔ)，對國家治理以及政府回應(yīng)效果的發(fā)揮有著至關(guān)重要的作用。在一個民眾對政府信任度較高的社會中，政府回應(yīng)往往容易被社會接受、信任，從而有效地安撫民眾情緒，加快問題的解決。相反，若民眾對政府不夠信任，認為政府的表態(tài)不可信，那么政府和民眾就難以走向合作共治。因此，政府回應(yīng)能否發(fā)揮作用，一定程度上依賴于所處的政治環(huán)境中民眾對政府的信任度。

（3）參與機制與公民參與。新公共管理理論和新公共服務(wù)理論都認識到，人們比政府更加了解自己的需要，所以真正有效率的服務(wù)供給方式是授權(quán)社區(qū)，動員人們參與到社會項目之中。而政府的工作只是扮演催化劑的角色，對這種參與進行回應(yīng)。?參與機制的完善能夠為政府決策和行為提供充足的信息基礎(chǔ)，便于政府做出合乎社會現(xiàn)實的決策。

（4）回應(yīng)機制與回應(yīng)載體。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等新媒體的興起，人民獲取信息和相互交流的渠道日益廣泛。政府和民眾之間信息不對稱的狀況逐漸被改變。原本被動、生硬、渠道單一，甚至敷衍搪塞的政府回應(yīng)方式已經(jīng)難以滿足當前群眾對政府回應(yīng)的要求。在這一背景下，政府若希望發(fā)揮回應(yīng)的積極作用，就必須要完善、甚至創(chuàng)新回應(yīng)機制和載體，使之適應(yīng)新時代的特點。?

（5）回應(yīng)能力問題。政府回應(yīng)能否發(fā)揮作用，能力是其中的關(guān)鍵。余超文將政府回應(yīng)能力界定為 “政府在公共治理過程中基于公共利益最大化而對社會現(xiàn)有的和潛在的需求進行感受、反應(yīng)、溝通和處理的能力?！?顏佳華等進一步將政府回應(yīng)能力分為認知力、反應(yīng)力、處置力、調(diào)控力。他們認為認知力是元能力，反應(yīng)力是核心能力，處置力是根本能力，調(diào)控力是關(guān)鍵能力。?它是廣義的國家能力的重要方面和綜合體現(xiàn)。社會保障制度作為政府回應(yīng)人民需求或需要的具體體現(xiàn)，其作用的發(fā)揮極大地依賴于國家建制能力、汲取能力和分配能力。劉軍強在對中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的研究中，對國家能力進行了量化，并證實了政府的財政能力和行政能力對職工醫(yī)保覆蓋面的擴展具有關(guān)鍵的作用。?Mares認為現(xiàn)行國家制度的能力，尤其是能否有效集合社會保險制度凈貢獻者的能力影響了不同群體對社會保障政策的偏好，進而影響政策效果。?

然而，在對政府回應(yīng)能力的研究中，我們尚缺乏對政府認知力的研究和了解。認知力是政府回應(yīng)能力中的元能力。只在感知、分辨、理解民眾的訴求的基礎(chǔ)上，政府才能精準地進行回應(yīng)。但對這一能力的討論在現(xiàn)有關(guān)于政府回應(yīng)的文獻中尚未引起足夠重視。這主要體現(xiàn)在學界定義 “政府回應(yīng)”時不加區(qū)分地使用“需要”（needs）和“需求”（demands/wants）作為回應(yīng)客體。中國知網(wǎng)上所能找到的關(guān)于政府回應(yīng)的文章中，對回應(yīng)客體的界定大概出現(xiàn)了需求（demands）、需要（needs）和偏好三種表達。?盡管這三種表達之間存在一定的相似性，但并不能相互替代。從詞義上看，“需求”（demands）強調(diào)的是民眾的主觀心理狀態(tài)，并非一定是客觀上的缺乏；而“需要”（needs）則指向一種客觀的匱乏狀態(tài)?。人的基本需要如果不能得到滿足，這種缺乏狀態(tài)將損害人的生命意義。?需要是長期穩(wěn)定存在的，可以被滿足，而需求則是暫時的、無盡的。回應(yīng)兩者所需的資源不同。因此，對于政府來說，在資源擁有量不變的情況下，能否辨別“需求”和“需要”，辨別之后將目標設(shè)定為回應(yīng)“需求”還是滿足“需要”將影響回應(yīng)作用的發(fā)揮。

（二）政府回應(yīng)中的“需求”和“需要”之辨析

“送醫(yī)下基層”作為政府應(yīng)用行政手段調(diào)配醫(yī)療資源，回應(yīng)民眾對醫(yī)療可及性、便捷性需求/需要的具體措施，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的治理中被反復應(yīng)用。建國以來，我國開展了兩波“送醫(yī)下基層”活動。這兩次“送醫(yī)”行為的目的都是為了提升孱弱的基層服務(wù)能力以滿足群眾的就醫(yī)“需要”，甚至連所運用策略都大體相同。而且，不管是從制度穩(wěn)定性、參與機制的完善性，還是從政府財政能力等角度來講，第二次“送醫(yī)”行為所具備的條件顯然要優(yōu)于第一次。那么，為什么第二波會出現(xiàn)文章開篇所描繪的令人啼笑皆非的場景，而第一次卻廣受贊譽呢？觀察事件可以發(fā)現(xiàn)，20世紀50年代末的“送醫(yī)下鄉(xiāng)”是以滿足客觀“需要”為前提的，但在如今的“送醫(yī)”過程中，政府對 “需要”滿足中還摻雜著對主觀的“需求”的回應(yīng)，由此導致政府不但沒有滿足需要，還拔高了民眾的預(yù)期，為合理配置醫(yī)療資源帶來了新的難題。區(qū)分“需求”和“需要”也應(yīng)被視為影響政府回應(yīng)效果的重要條件。

20世紀50年代末政府在組織醫(yī)生下鄉(xiāng)時不但對農(nóng)民的需求和需要進行了區(qū)分，而且以精準地回應(yīng)“需要”為主，努力抑制主觀“需求”。建國初期，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生形勢非常嚴峻。本就匱乏的醫(yī)療資源大多集中于城市，農(nóng)村中衛(wèi)生資源匱乏，各類疫情頻發(fā)?；趯@一現(xiàn)實情況的認識，在發(fā)動“送醫(yī)下鄉(xiāng)”時，毛澤東就明確指出，對于貧病交加的農(nóng)民來說，以最低的成本獲得生存的機會是真實、客觀的“需要”。切實滿足這種需要，是對農(nóng)民生命權(quán)的保障。對廣大農(nóng)村來說，醫(yī)療還不是“錦上添花”的問題，而是“雪中送炭”的問題。沿著這一思路，在全國從20世紀50年代末開始進行的“送醫(yī)下鄉(xiāng)”活動中就非常注重成本核算性、在地性和親民性。在開展巡回醫(yī)療的過程中，這些輸送下鄉(xiāng)的醫(yī)療人員不但必須順應(yīng)醫(yī)療條件的變化，從專科醫(yī)生變?yōu)槿漆t(yī)生，適應(yīng)簡陋的醫(yī)療衛(wèi)生條件，還要接受“貧下中農(nóng)再教育”，在工作中抑制展示尖端醫(yī)療技術(shù)的沖動，不斷思考如何用最普通的辦法醫(yī)治疾病，為尖端技術(shù)“去魅”，從而反過來平抑農(nóng)民對高精尖醫(yī)療技術(shù)的主觀 “需求”。不但如此，毛澤東還批評目前醫(yī)學研究過度關(guān)注尖端問題，反而忽視了常見病、多發(fā)病的預(yù)防和治療。他指出：“尖端的問題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要解決的問題上去?！?再一次強調(diào)了滿足人民群眾的客觀需要應(yīng)該成為政府回應(yīng)的基礎(chǔ)?，F(xiàn)實證明了這一理念的正確性。按照這一思路進行的“送醫(yī)”行為極大地改善了農(nóng)村地區(qū)的健康狀況，提升了國家整體的健康水平，收獲了廣泛的贊譽。

然而，在目前中國正在進行的“送醫(yī)下基層”中，需求和需要在一定程度上被混淆了。下面我們將通過浙江省嘉興市秀洲區(qū)A鎮(zhèn)的情況來展示這種“混淆”的危害，從而進一步論證區(qū)分兩者的必要性。

秀洲區(qū)A鎮(zhèn)經(jīng)濟較為富庶，人均年收入28512元，但人口結(jié)構(gòu)復雜。全鎮(zhèn)共有人口100943人，其中流動人口占70%，戶籍人口占30%。流動人口中，老年人占0.82%，兒童占16%。戶籍人口中老年人占6%，兒童占14%。全鎮(zhèn)戶籍人口中，慢性病患者，包括高血壓、糖尿病、結(jié)核病患者共5311人，占17%；殘疾人614人，占2%；嚴重精神障礙患者123人，占0.4%。流動人口患病率未被統(tǒng)計。因此，即便政府能夠根據(jù)戶籍人口的健康狀況有針對性地提供醫(yī)療服務(wù)，對流動人口也是束手無策的。但鎮(zhèn)中流動人口卻占了大部分，是鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的主要消費者。由此可見，疾病中的差異性與經(jīng)濟條件、社會環(huán)境和年齡等多重因素相互疊加，增加了政府瞄準社會需要和需求的難度，使鎮(zhèn)政府在“送醫(yī)”的過程中混淆了需求和需要，從而為“送醫(yī)”中出現(xiàn)的許多問題埋下了伏筆。

2018年，A鎮(zhèn)衛(wèi)生院與一家民辦醫(yī)院借著區(qū)人大落實“八項民生實事”的東風達成合作協(xié)議。作為初到秀洲區(qū)的民營三級醫(yī)院，為了打響品牌，禮德醫(yī)院對本次合作十分重視，每天都會派本院醫(yī)生到A鎮(zhèn)衛(wèi)生院出診。出診醫(yī)生是來自兒科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等九個科室的專家。醫(yī)院院長作為專家中的一員更是堅持出診，甚少缺席。按理來說，如此優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源出現(xiàn)在家門口，病人應(yīng)該蜂擁而至。但實際的情況卻是出診的醫(yī)生遇冷，甚至有時會出現(xiàn)出診醫(yī)生枯坐一上午等不到一個病人的情況。誠然，正如醫(yī)院管理人員所說，宣傳不到位或許可以在一定程度上解釋項目初期出診專家遇冷，但不是根本原因。人們常說的，“酒香不怕巷子深”，對于愛喝酒的人來說自然如此，但對于不喝酒的人來說，就算把好酒送到面前，恐怕也不會受到青睞。每個人所處的客觀環(huán)境不同，具體需要也會存在差異。醫(yī)院所提供服務(wù)本身是否確實為患者迫切需要才是解釋服務(wù)能否受到歡迎的根本原因。

三、醫(yī)療資源錯配后的兩大后果

在送醫(yī)的過程中，不注重區(qū)分民眾的需求和需要，對兩者進行無差別的回應(yīng)，將限制政府回應(yīng)作用的發(fā)揮，損害“送醫(yī)”行為的效果。這具體表現(xiàn)在以下兩個方面。

一是產(chǎn)生資源錯配，造成資源的浪費。

稍加梳理就會發(fā)現(xiàn)，在禮德醫(yī)院 “送醫(yī)下基層”的過程中存在六類不同的目標群體。這些群體由于身處不同的客觀條件，面臨著不同的匱乏狀態(tài)，因而有著不同的需要。醫(yī)生群體內(nèi)部可以區(qū)分出三類。（1）年輕醫(yī)生。迫于晉升壓力和日常業(yè)務(wù)的需要，他們迫切地希望獲得學習、培訓的機會。（2）年紀較大的、已經(jīng)沒有晉升潛力卻尚未面臨退休的醫(yī)生。一方面，他們也像年輕醫(yī)生一樣需要提升技術(shù)以為未來跳槽、換崗作準備；另一方面，由于經(jīng)濟和生活壓力，他們又不希望外來醫(yī)生搶走病人，降低他們的工作績效，給他們造成經(jīng)濟上的損失。（3）即將退休的老醫(yī)生。由于他們的工作生涯已接近尾聲，因此對“送醫(yī)”行為沒有特別的期待和需要。居民內(nèi)部也可以區(qū)分為：（4）行動受限群體，主要是指那些由于身體狀況欠佳導致行動范圍縮小、行動能力減弱，以至于難以往返居住地和醫(yī)院的人群，如老年人、殘疾人等。對于他們來說，最為迫切的需要是能夠送上門的醫(yī)療服務(wù)，從而減少他們出行的困難。（5）資源受限群體。這主要指由于其所掌握的資源不足以支持他們尋求所需的醫(yī)療服務(wù)，從而使就醫(yī)選擇權(quán)受到限制的群體，如流動人口、農(nóng)民工等。他們的迫切需要是相對廉價的醫(yī)療服務(wù)。（6）剩下的部分可以統(tǒng)稱為自由人群體。這一群體掌握的資源較為充沛又行動自如，對醫(yī)療服務(wù)有著極大的自由選擇權(quán)。可以說，基本就醫(yī)需要已經(jīng)被滿足，并不需要額外的“送醫(yī)”行為。

既然“送醫(yī)”行為被定位為合理配置醫(yī)療資源的組成部分、惠民實事，那么按照正常的邏輯，在“送醫(yī)”行為中應(yīng)有針對性地為這六類人群的不同需要制定差異化的“送醫(yī)”方式。例如，為行動受限的群體送醫(yī)上門，為資源受限群體減免醫(yī)療費用、平抑自由人群體的需求增長等。然而實際上，在具體操作過程中，無論是政府還是服務(wù)提供商都沒有注意到這一點，而是用無差別的政策回應(yīng)了他們的不同需要/需求。

首先，在技術(shù)幫扶時，只看到了醫(yī)生群體對尖端技術(shù)的需要，卻沒有關(guān)注到他們的經(jīng)濟需要，使得某些年資稍長、已喪失晉升可能性但尚未面臨退休的醫(yī)生因擔心病人被搶走、影響自己的業(yè)績而對外來醫(yī)生心生抵觸。明明應(yīng)該成為寶貴培訓資源的專家被當成是競爭對手，削弱了出診專家?guī)头龅臒崆椋箮头鲂Ч蛄苏劭?。尷尬的局面使兩家醫(yī)院不得不商量能否通過將外來專家的工作量贈送給衛(wèi)生院醫(yī)生來解決這一問題。

其次，由于對病人客觀需要的認識不足，使得“送醫(yī)”行為對一部分民眾的需要回應(yīng)不足，而對另一部分民眾回應(yīng)過度。從禮德醫(yī)院到禾鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有20分鐘車程，而且路況極好，真正艱難的反而是從居住的村莊到鎮(zhèn)衛(wèi)生院的路程?？墒牵Y源下沉到鎮(zhèn)一級就停止了。對于行動不便的人來說，就醫(yī)的困難依舊存在，客觀需要依然沒有被滿足，他們依舊需要麻煩家人送至醫(yī)院。而對于病人家屬而言，既然已經(jīng)走過了難走的鄉(xiāng)間小路，為何不再多開20分鐘車，到硬件和軟件條件都更勝一籌的禮德醫(yī)院就醫(yī)呢？其次，對于資源限制性群體來說，“送醫(yī)”行為對醫(yī)保報銷制度作出的改變并不足以滿足他們的需要。部分地區(qū)異地就醫(yī)報銷項目參考就醫(yī)地醫(yī)保目錄，報銷比例仍舊按照參保地政策施行，但不同地區(qū)醫(yī)療費用水平不同。再加上門診一般不能報銷，而且他們可能本身就未參保。所以，對這部分人來說，小病一般會選擇到村衛(wèi)生站或者收費便宜的小型診所，大病則直接回家鄉(xiāng)治療。不少外來務(wù)工人員都表示：如果不是大病，他們不會去大醫(yī)院看病，因為看病貴，看一次幾百塊，有時候還治不好，還不如小診所實在。然而，那些本不需要“送醫(yī)”行為的自由人群體卻可以自由地享受它。盡管如此，他們通常也是不屑在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。嘉興市一位醫(yī)療系統(tǒng)的官員坦言：下基層的收效甚微是可以預(yù)期到的，如同既然能去大飯店吃飯，為何還要去小飯館，又不差那幾個錢。對于這類人群來說，“送醫(yī)”行為只是為他們偶爾的方便而存在的權(quán)宜選擇，即為了滿足需求（demands）而已。

由此可見，在醫(yī)療資源總量不變的情況下，不區(qū)分需求和需要的“送醫(yī)”行為會將本該用在其他群體身上的資源錯配給不需要的人，增加資源運用和配置的機會成本，降低資源的利用率，造成資源浪費。

二是塑造出永不滿足的民眾，增加政府負擔，無益于問題的最終解決。

由于每個人自身的客觀需要不同，個人能夠從平等的服務(wù)供給中獲得的益處是有差異的。?相比較兩類限制性群體，自由人群體獲得醫(yī)療服務(wù)的能力更強。因此，看似平等地施加于社會的“送醫(yī)下基層”政策，實際結(jié)果是迎合了自由人群體的主觀需求。

而從政府的主觀意圖來看，與20世紀50年代末期抑制“需求”的思路不同，目前的“送醫(yī)”行為對“需求”是迎合的、甚至是鼓勵的。在談?wù)摗搬t(yī)療資源下沉”相關(guān)案例時，政府和媒體常常使用“優(yōu)質(zhì)的”，而非“實用的”來形容醫(yī)療資源。優(yōu)質(zhì)是一個價值判斷，是依據(jù)人為標準作出的；而實用是事實判斷。就醫(yī)療實踐而言，能否治愈疾病就是評判所用醫(yī)療技術(shù)是否實用的標準，這是客觀的。優(yōu)質(zhì)的并不一定是適合的、實用的。相關(guān)政策文本和媒體報道用“優(yōu)質(zhì)”來評價醫(yī)療資源和服務(wù)，這本身就說明“送醫(yī)”行為更大的意圖是回應(yīng)人們的主觀需求，而非滿足客觀需要。

然而，在資源有限的情況下，民眾的需求是否應(yīng)該被政府迎合？迎合需求會產(chǎn)生什么后果？新公共管理理論認為前一問題的答案是肯定的。這個理論把公民比喻成顧客，強調(diào)政府要受顧客的驅(qū)使，盡力滿足顧客的需要（求）。?這個理論天然地認為民眾對自己的需要和需求有著明確的認知，所以政府迎合民眾能夠提高民眾的滿意度。但實際上，與需要所具有的客觀性不同，需求是非常主觀的，甚至在某種程度上是被塑造出來的。在民眾的基本需要被滿足后，他們常常會對自己還應(yīng)該要求什么（需求）感到困惑。

作者的實地調(diào)研表明，在基本醫(yī)療需要得到滿足之后，享有極大就醫(yī)選擇權(quán)的自由人群體實際上對等候時間的長短、診療程序是否合理、檢查是否過度的問題沒有清晰的認識。只要醫(yī)生的診療行為違背其心意，就很容易遭到 “過度醫(yī)療”、“看病難”等責難。從這個意義上講，新公共管理理論的立論基礎(chǔ)是有問題的。人的需求是模糊不清且沒有極限的，企圖用有限的資源去迎合人無限的需求將使政府陷入困境。首先，政府所迎合的需求并非客觀上對民眾有利。?案例中的患者以過度醫(yī)療為借口，希望能夠跳過必要的問診環(huán)節(jié)以減少就診時間。如果政府迎合了這一需求，將可能對他和其他公眾的健康造成損害，是不負責任的行為。當政府不顧公眾利益，企圖通過一味討好、奉承民眾來換取民眾滿意和政權(quán)延續(xù)，政府存在的基礎(chǔ)也將受到威脅。

其次，更為重要的，無限度地迎合民眾的需求會生產(chǎn)出永不滿足的民眾，使政府陷入“越回應(yīng)，民眾越不滿”的怪圈，增加政府負擔。慣于被迎合的民眾只要稍不順意，便會因為政府沒有滿足他們的需求而不滿。長期以來，政府和醫(yī)療服務(wù)提供者堅持聲稱他們將盡可能提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)以滿足患者就醫(yī)需求。或許這個承諾已經(jīng)在相當程度上兌現(xiàn)，民眾也曾對此表示滿意。但一旦所提供的服務(wù)不能滿足某些需求時，例如疾病不合自然規(guī)律地迅速痊愈、跳過必要的問診程序以求方便等，某些民眾便會心生不滿。但對于政府來說，干預(yù)疾病的自然規(guī)律和問診程序都是不該去做的。如此一來，民眾的不滿將難以消解。

第三，迎合需求延后了問題的解決。在醫(yī)療實踐中，認識健康與疾病之間的界限是防止醫(yī)療資源浪費的關(guān)鍵之一。人對健康的追求是無止境的，有些甚至已經(jīng)到了癡迷的程度?！敖】蛋V迷”（obsession with health）、健康成癮（health addictions）、健康主義（healthism）等現(xiàn)象正日益受到關(guān)注。這種癡迷如果不加控制，將使得治愈疾病變成一個遙不可及的目標，無限延后了問題的解決。另外，迎合公眾需求對資源配置結(jié)構(gòu)、配置方式等關(guān)鍵問題的影響較小?！八歪t(yī)”行為若僅為緩和民眾對“看病難”問題的不滿情緒，那么，在一定意義上講，只需要有足夠的財力和物力能夠儀式性的向基層派遣專家。然而，這種派遣的專家到底能在多大程度上改變患者的就醫(yī)習慣、使資源配置合理化則不在考慮之列。

結(jié) 語

政府“送醫(yī)下基層”行動體現(xiàn)了政府對民眾健康需要和需求的關(guān)注、回應(yīng)，體現(xiàn)了政府的責任擔當，這本身是值得肯定的，然而，其中所暴露出來的問題也須引起注意，并嘗試解決。

本文認為，“送醫(yī)下基層”過程中出現(xiàn)的資源浪費問題和回應(yīng)過載的危險，來源于政府在回應(yīng)社會時沒有區(qū)分“需求”和“需要”。若要解決這一問題，則需要加強政府的信息能力建設(shè)。以往研究表明，國家社會服務(wù)項目失敗的原因在于，國家簡單、直接甚至是粗糙的項目并不具有應(yīng)對地方具體情境的信息。?因此，在政府企圖回應(yīng)社會、服務(wù)社會時，必須細化信息的搜集工作，將信息的搜集落實到人們生活的方方面面。不但要關(guān)注用于管制社會的信息，還應(yīng)該關(guān)心人們生活狀態(tài)的信息。例如，目前政府對流動人口的信息收集僅限于數(shù)量、居住地、年齡段占比，但對于他們的收入狀況、健康狀況等與其生活密切相關(guān)的卻鮮有涉及。然而，對民眾“需求”和“需要”的判斷恰恰源于對他們實際生活的觀察，粗糙的人口數(shù)據(jù)刻畫不出真實的生活狀態(tài)。歷史已經(jīng)證明了，不對民情進行細致的考察就出臺政策，不僅無用，而且很有可能造成災(zāi)難。信息時代的來臨為政府信息能力的改善提供了契機，也為避免資源浪費、回應(yīng)過載等問題提供了可能。對于政府來說，只有順應(yīng)時代潮流，提高信息的收集、運用水平，才能更有效率地服務(wù)社會。

注釋：

① 《浙江省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)“雙下沉、兩提升”工作指南（試行）的通知》（浙衛(wèi)發(fā)【2017】26 號），2017年6月19日， http：//www.zjwjw.gov.cn/art/2017/6/19/art_1202101_7720 250.html（登陸時間：2018年8月16日20：57）。

② 尹新華：《某三甲醫(yī)院醫(yī)療資源整體下沉對基層醫(yī)療環(huán)境的影響》，《寧夏醫(yī)學雜志》2016年第38卷第1期;周巧巧：《杭州市級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的舉措與探討》，《醫(yī)院管理論壇》2016年第33卷第12期。

③ 政策文本中的表達是“強基層”。本文使用“送醫(yī)下基層”的表達方式是為了兼顧“強基層”的目的和手段。這些手段包括在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)間建立緊密/松散的醫(yī)療聯(lián)合體、派專家團隊下基層培訓基層醫(yī)務(wù)人員等。

④ 何祖坤：《關(guān)注政府回應(yīng)》，《中國行政管理》2000年第7期。

⑤ 俞可平：《全球治理引論》，《馬克思主義與現(xiàn)實》2002年第1期。

⑥ 戴維·奧斯本、特德·蓋布勒：《改革政府——企業(yè)家精神如何改革著公共部門》，周墩仁譯，上海譯文出版社2006年版;麥克爾·巴澤雷：《突破官僚制——政府管理的新愿景》，孔憲遂、王磊、劉忠慧譯，中國人民大學出版社2002年版;拉塞爾·M·林登：《無縫隙政府——公共部門再造指南》，汪大海、吳群芳譯， 中國人民大學出版社2002年版。

⑦ 原?。骸斗?wù)型政府回應(yīng)力研究》，中央編譯出版社2013年版。

⑧ 李燕、盛邦躍、孫云志：《公共產(chǎn)品視角下鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府回應(yīng)能力的重塑》，《經(jīng)濟縱橫》2007年第7期。

⑨ 劉兆鑫：《好政府不能“有求必應(yīng)”——對政府回應(yīng)性邏輯的質(zhì)疑和超越》，《理論月刊》2012年第2期。

⑩ Marcia Grimes and Peter Esaiasson， “Government Responsiveness：A Democratic Value with Negative Externalities?”，Political Research Quarterly 67,no.4，2014，p.12.

? Su Zheng and Meng Tianguang, “Selective Responsiveness：Online Public Demands and Government Responsiveness in Authoritatian China.”Social Science Research,no.59,2016,p.16.

? 李永洪、毛玉楠：《理解制度：對政治學中制度研究范式的再思考——兼論新舊制度主義政治學的差異》，《社會科學論壇》2010年第3期。

? 楊蓉蓉：《提高我國地方政府回應(yīng)能力問題研究——基于人民網(wǎng)〈地方領(lǐng)導留言板〉的分析》，《理論導刊》2015年第6期。

? 珍妮特·V·登哈特、羅伯特·B·登哈特：《新公共服務(wù)：服務(wù)，而不是掌舵》，丁煌譯，中國人民大學出版社2004年版。

? 陳新：《互聯(lián)網(wǎng)時代政府回應(yīng)能力建設(shè)研究——基于現(xiàn)代國家治理的視角》，《中國行政管理》2015年第12期。

? 余超文：《基于善治取向的政府回應(yīng)力：邏輯、環(huán)境與成長》，《嶺南學刊》2013年第4期。

? 顏佳華、羅紹昀、王張華：《地方政府文化政策制定中回應(yīng)能力及提升路徑研究》，《求索》2016年第8期。

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? 何祖坤：《關(guān)注政府回應(yīng)》，《中國行政管理》2000年第7期；余超文：《基于善治取向的政府回應(yīng)力：邏輯、環(huán)境與成長》，《嶺南學刊》2013年第4期；顏佳華、羅紹昀、王張華：《地方政府文化政策制定中回應(yīng)能力及提升路徑研究》，《求索》2016年第 8期；文宏、黃之夫：《網(wǎng)絡(luò)反腐事件中的政府回應(yīng)及其影響因素——基于170個網(wǎng)絡(luò)反腐案例的實證分析》，《公共管理學報》2016年第13期。

? “偏好”和“需求”類似，也主要指涉一種主觀的心理狀態(tài)。在本文中，可以歸類為“需求”，因此不再做單獨討論。

? 彭華民：《社會福利與需要滿足》，社會科學文獻出版社2008年版。

? 胡宜：《送醫(yī)下鄉(xiāng)：現(xiàn)代中國的疾病政治》，社會科學文獻出版社2011年版，第140頁。

? 阿馬蒂亞·森：《以自由看待發(fā)展》，任賾、于真譯，中國人民大學出版社2002年版。

? 需要說明的是，英文版中此處使用的是needs。然而，根據(jù)本章中作者將公民比喻成顧客，強調(diào)要盡量滿足顧客所體現(xiàn)的意圖，needs的含義與本文的需求類似，強調(diào)政府對民眾的有求必應(yīng)。另參見戴維·奧斯本、特德·蓋布勒：《改革政府——企業(yè)家精神如何改革著公共部門》，周墩仁譯，上海譯文出版社2006年版。

? Alexander Korolev,“Regime Responsiveness to Basic Needs：A Dimensional Approach.” Ph.D dissertation,The Chinese University of Hong Kong,2012.

? 斯科特：《國家的視角：那些試圖改善人類狀況的項目是如何失敗的》，王曉毅譯，社會科學文獻出版社2011年版;王雨磊：《數(shù)字下鄉(xiāng)：農(nóng)村精準扶貧中的技術(shù)治理》，《社會學研究》2016年第6期。