林開斌 黃冬 王延鵬 莫宗洋 潘曄生 李京波

男性患者，55歲，因反復(fù)胸悶、心悸不適10年，加重1周就診我院?；颊叻裾J感冒發(fā)熱、腹瀉等癥狀，并否認高血壓、冠心病等病史。入院后心電圖檢查顯示竇性心律，心率60～75次/分，大部分呈P波消失，窄且畸形的QRS波(88 ms)，不完全左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，緩慢起始，緩慢終止，可見竇性心律與之交替出現(xiàn)，臨床診斷為加速性室性自主心律(accelerated idioventricular rhythm，AIVR)(圖1)。后動態(tài)心電圖(Holter)檢查顯示室性異位總搏動數(shù)39 059個，室性期前收縮(簡稱室早)負荷為57%，實驗室檢查心肌酶學(xué)指標如肌鈣蛋白I(CTn I)，CK-MB等以及心力衰竭標記物B型腦鈉肽(BNP)均在正常范圍內(nèi)，冠狀動脈造影檢查未見冠狀動脈明顯狹窄。行超聲心動圖檢查可見左室前間隔基底段收縮運動稍減弱，收縮運動欠協(xié)調(diào)，各房室大小在正常范圍內(nèi)。同位素心肌顯像(ECT，靜息)檢查可見心肌放射性分布均勻，無明顯灌注缺損，故診斷考慮為特發(fā)性AIVR。在簽署手術(shù)知情同意術(shù)后，入院第4天行心電生理檢查，在EnSite NAVX三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下，在LIVEWIRE(St，Jude Medical)20極標測電極輔助下，行激動標測提示AIVR起源于右室后側(cè)壁(圖2)，在此處行起搏標測提示室早形態(tài)與臨床室早完全一致(圖3)，遂在此附近區(qū)域(靶點圖領(lǐng)先體表QRS波42 ms)以COOLPATH冷鹽水大頭消融導(dǎo)管以30 W 43°C片狀消融后見室早及AIVR消失，終止手術(shù)。術(shù)后患者胸悶心悸的癥狀得到了明顯的改善，分別于術(shù)后第3天及第4周再次行Holter檢查，均為竇性心律，偶見房性早搏和室早，未再出現(xiàn)AIVR。3個月隨訪再次復(fù)查Holter仍未再出現(xiàn)AIVR。

圖1 AIVR的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 EnSite NAVX系統(tǒng)指導(dǎo)下的室早激動標測圖

圖3 以AIVR的配對間期為起搏間期在目標消融靶點進行起搏

討論AIVR是臨床上罕見的心律失常，它是指心電圖上連續(xù)3個或以上的單形性室性搏動，頻率50～120次/分，緩慢起始、緩慢終止的一種心電現(xiàn)象，常常與竇性心律競爭出現(xiàn)。AIVR在心電圖上可表現(xiàn)為左束支或右束支阻滯圖形，電軸左偏或右偏，自主心律RR間期規(guī)則或不規(guī)則，與竇性心律交替出現(xiàn)。同時在心電圖上容易出現(xiàn)室性融合波，干擾脫節(jié)，競爭奪獲的現(xiàn)象[1]。它常見于心肌梗死后再灌注期[2]，洋地黃中毒[3]，或者麻醉[4－5]等情況下。絕大多數(shù)AIVR隨著誘發(fā)因素的去除而消失，心臟結(jié)構(gòu)正常或無明確誘發(fā)因素的AIVR稱為特發(fā)性AIVR。AIVR常見臨床癥狀主要為心悸，嚴重者可有暈厥前兆，呼吸困難，甚至阿斯綜合征[6]。長期持續(xù)性AIVR可以因為快心室率導(dǎo)致心動過速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TICMP)，繼而造成心功能不全等一系列臨床癥狀。AIVR所致的TICMP診斷依據(jù)有以下兩點:①心動過速伴有左室射血分數(shù)(EF值)＜0.50；②心動過速治療后6個月內(nèi)心功能可得到明顯改善[7－8]。

目前，有研究報道AIVR多起源于 Mahaim纖維[9－10]，也曾有病例報道起源于左側(cè)或右側(cè)的希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)[11－14]。本病例中患者入院ECG可見心率為60～75次/分，心率范圍在室性逸搏和室性心動過速之間，QRS波畸形較窄(88ms)，RR間期輕度不規(guī)則，未見明顯P波，呈不完全左束支傳導(dǎo)阻滯型，與竇性心律交替出現(xiàn)，表明該異位心律起源于右束支以上；同時心電圖示電軸左偏，高度提示室早起源于高位右束支的AIVR。其可能的機制為局灶性起源的心肌細胞自律性增高所致[6]。行多項輔助檢查排除器質(zhì)性及繼發(fā)性因素后，診斷為特發(fā)性AIVR。后采用EnSite NAVX三維標測系統(tǒng)進行心臟電生理檢查與射頻消融治療取得成功。激動標測可檢測到異位興奮點位于右室后側(cè)壁。于此處起搏標測可見12導(dǎo)聯(lián)的ECG上室早形態(tài)與臨床室早幾乎完全一致，在其附近區(qū)域?qū)ふ业较诎悬c，該靶點圖單極呈QS型且領(lǐng)先體表的QRS波42 ms，使用冷鹽水灌注導(dǎo)管在此附近片狀消融治療后，室早及AIVR均消失?；颊咝貝炐募掳Y狀同時得到明顯緩解，后多次行Holter檢查，未再出現(xiàn)AIVR，說明消融靶點正確，手術(shù)成功。

臨床上AIVR往往都是一過性的且有一定誘因，無明顯誘因的持續(xù)性AIVR較為少見，往往需先仔細排查排除心臟器質(zhì)性疾病及其他繼發(fā)因素方考慮AIVR。近年來有報道顯示并非所有的AIVR為良性，某些特發(fā)性AIVR可引起TICMP，為此有必要對此類AIVR進行干預(yù)。對于有暈厥前兆、呼吸困難或阿斯綜合征等癥狀的，胸悶、心悸持續(xù)性發(fā)作并有惡化加重趨勢的，更應(yīng)該及時干預(yù)，必要時可選擇導(dǎo)管消融治療。導(dǎo)管消融治療目前已再次被臨床實踐證實是治療特發(fā)性AIVR安全、有效的措施。