李騰 黃俊 梁建 賓武剛 李超帆 邱春奕 李宜富

患者，女性，37歲，二胎孕9周，有心跳緩慢病史10余年，診斷為三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，心跳最慢30次/分。2年前患者懷孕時行心電圖檢查示Ⅲ度AVB，心室率約30～40次/分；分娩前射線下指導(dǎo)安置臨時心臟起搏器。分娩后患者拒絕植入永久心臟起搏器。9周前患者再次懷孕，期間出現(xiàn)心跳最慢至30次/分，有頭暈、乏力癥狀。入院心電圖和心電監(jiān)護(hù)顯示Ⅲ度AVB，建議植入心臟起搏器?；颊邽槿焉镌缙?，為避免X射線對胎兒產(chǎn)生不良影響，擬采用三維電場導(dǎo)航植入心臟起搏器。

患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書后，患者背部貼Ensite參考電極，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。穿刺右側(cè)股靜脈，植入7F血管鞘，導(dǎo)航系統(tǒng)(Ensite Nav X Velocity，St.Jude Medical)采用體表貼片參考，初步優(yōu)化和呼吸補(bǔ)償，三維電場導(dǎo)航下送入國產(chǎn)惠泰可調(diào)彎消融導(dǎo)管至右房，上腔靜脈、下腔靜脈、右房、右心耳、右室和冠狀竇軌跡建模。

穿刺左腋靜脈，置入2根導(dǎo)引鋼絲，尾端連接鱷魚夾于三維系統(tǒng)下顯示順利到達(dá)上、下腔靜脈，確認(rèn)為靜脈系統(tǒng)。切開皮膚，準(zhǔn)備囊袋。經(jīng)撕開鞘置入右室[主動固定螺旋心室電極(5076－58 cm)]和右房[主動固定螺旋心房電極(5076－52 cm)]電極，連接2根鱷魚夾測試線，分別連接至三維導(dǎo)航，起搏電極設(shè)置為實(shí)時快速跟蹤，調(diào)整心室電極和心房電極位置到達(dá)目標(biāo)位置(圖1)。心室電極頭端位于右室流出道中位間隔部，心房電極頭端位于右心耳。測試雙極參數(shù)結(jié)果如下，心室起搏閾值0.6 V，阻抗580Ω，R波振幅11 m V；心房起搏閾值0.7 V，阻抗600Ω，P波振幅2.8 m V。深呼吸及咳嗽無影響。皮下固定電極，連接起搏器[Medtronic雙腔起搏器(Sensia SEDRL01)]，送入至囊袋，縫合皮下及皮膚，無菌紗布覆蓋，加壓包扎，總手術(shù)時間為120 min。返回病房立即完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，提示竇性心律、右室起搏心電圖(圖2)。術(shù)后第4日出院。

圖1 三維系統(tǒng)指導(dǎo)下完成建模和右室電極及右心耳電極植入

圖2 患者術(shù)后心電圖

討論傳統(tǒng)的永久起搏電極植入需要在射線透視下進(jìn)行，醫(yī)師需要根據(jù)不同的射線投射角度去判斷起搏器電極的位置及弧度張力等。然而射線可能對胎兒造成嚴(yán)重的不可逆損傷。非射線替代方法比如經(jīng)胸超聲監(jiān)測電極的放置，可增加可視性，但影響無菌操作，潛在感染風(fēng)險增加，很難清晰顯示心房及心室電極導(dǎo)線的位置，以及患者配合問題等限制了這些患者起搏器植入術(shù)的開展。近些年國內(nèi)零射線消融技術(shù)開展，為無射線心臟起搏提供了經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)支持。鑒于孕婦特殊情況，結(jié)合三維系統(tǒng)輔助下的零射線消融技術(shù)，采用Enstie三維系統(tǒng)輔助，零射線下植入永久起搏器。

國內(nèi)丁立剛等[1]報(bào)道了一例為32歲孕婦極低射線下完成起搏器的植入，而王炎等[2]為1例66歲病竇綜合征患者零射線完成雙腔心臟起搏器植入；同時國外病例報(bào)道在三維電場導(dǎo)航指導(dǎo)下無射線或低射線下行心臟除顫器植入術(shù)[3－6]。以上研究均采用被動固定起搏電極，且心室電極均固定于右室心尖部。筆者采用三維電場導(dǎo)航指導(dǎo)下為該例Ⅲ度AVB患者成功植入雙腔心臟起搏器:①單標(biāo)測消融導(dǎo)管完全重建右心系統(tǒng)模型，各個心腔結(jié)構(gòu)模型飽滿，清晰地為電極植入提供了實(shí)時的可視指導(dǎo)；②單標(biāo)測消融導(dǎo)管，無需環(huán)狀標(biāo)測電極、冠狀竇電極及長鞘等，為患者節(jié)省了較多費(fèi)用；③本例心房心室電極均為主動固定螺旋電極，并且心室電極位于右室流出道中位間隔部，可能更加符合生理性；④結(jié)合腔內(nèi)電圖更加容易判斷電極起搏、感知等參數(shù)，特別是心房起搏閾值及P波判斷；⑤完全零射線，無需透視。

我們中心在三維導(dǎo)航零射線消融心律失常手術(shù)包括孕婦及兒童，以及極低射線下完成雙腔起搏的植入積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。在零射線起搏器植入術(shù)中，送入撕開鞘前須確認(rèn)J型導(dǎo)絲位于下腔靜脈內(nèi)，本例完成右心系統(tǒng)結(jié)構(gòu)模型后方行腋靜脈穿刺，可清晰觀察到J型導(dǎo)絲在上、下腔靜脈內(nèi)移動，可以避免誤穿動脈。若三維系統(tǒng)下顯示J型導(dǎo)絲遠(yuǎn)離上腔靜脈，并且不能推送較遠(yuǎn)，電極可能位于動脈內(nèi)，建議拔出重新穿刺。此外還可以借助損傷電流判斷電極固定是否良好。本例起搏電極到位后擬夾胸導(dǎo)聯(lián)單極觀察損傷電流圖時腔內(nèi)電圖干擾過大，未能起到判斷輔助作用。由于電極操作均在三維系統(tǒng)內(nèi)完成，三維系統(tǒng)不能顯示整個電極導(dǎo)線模型，因此不能觀察電極的彎曲度和在心腔內(nèi)的弧度，有可能存在電極張力過大或過小而導(dǎo)致電極脫位甚至穿孔等。筆者在檢測心房和心室電極參數(shù)滿意后，反復(fù)輕柔牽拉、推送電極、囑患者深呼吸及咳嗽，觀察電極參數(shù)有無變化，間接確認(rèn)電極長度和張力滿意后方固定起搏導(dǎo)線。