林憲如 延榮強(qiáng) 王正忠 于忠祥 唐軍衛(wèi)

文獻(xiàn)報(bào)道，起搏囊袋的遠(yuǎn)期并發(fā)癥以感染居多[1]，而表現(xiàn)為單純非感染性積液者則極為罕見。筆者發(fā)現(xiàn)1例永久性雙腔起搏器植入患者于術(shù)后1年余出現(xiàn)大量囊袋積液，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者女性，78歲，8年前因患右側(cè)乳腺癌行手術(shù)治療，術(shù)后給予短暫化療并定期隨訪，病情穩(wěn)定。1年半前因“病竇綜合征”行永久性雙腔起搏治療，起搏器埋置于左側(cè)胸大肌淺筋膜下。6個(gè)月前患者起搏囊袋處略有脹感并出現(xiàn)微微隆起，無疼痛感，遂未在意。其后起搏囊袋逐漸脹大并明顯隆起，經(jīng)予中藥“芒硝”外敷5天后腫脹不消失，遂于5個(gè)月前來診?；颊邿o發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身不適癥狀。體檢可見起搏囊袋明顯隆起，觸之有波動感，囊袋處無紅、腫及觸痛(圖1)，右側(cè)乳腺切除后可見胸壁局部疤痕組織。心電圖示起搏器起搏、感知功能正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示輕度貧血(血紅蛋白9.6 g/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，C-反應(yīng)蛋白及血沉正常；B超檢查于起搏囊袋處可探及約8.1×5.0×7.5 mm無回聲區(qū)，內(nèi)見起搏器及導(dǎo)線回聲(圖2)；胸部CT可見起搏器植入部位明顯隆起及高密度影(圖3，白色箭頭所指處)。初步診斷為囊袋血腫，繼予芒硝外敷1周后不見好轉(zhuǎn)，遂行穿刺抽液，抽出黃色乳狀液體，其中一管穿刺液外觀粉色系刺破囊袋壁小血管所致(圖4)，抽出液無異味，總計(jì)140 ml；穿刺液送檢，常規(guī)及生化檢測結(jié)果示:外觀淡黃色，混濁，鏡檢:WBC(＋＋＋＋)/HP，RBC 3～8/HP，結(jié)晶(－)/HP，真菌孢子(－)/HP，上皮細(xì)胞(－)/HP；總蛋白57.50 g/L，葡萄糖3.90 mmol/L，氯102.0 mmol/L，乳酸脫氫酶4202.03 u/L，腺苷脫氫酶149.02 u/L。穿刺液涂片可見大量中性粒細(xì)胞，未見膿細(xì)胞及惡性瘤細(xì)胞；穿刺液未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，革蘭染色未找到細(xì)菌，培養(yǎng)無細(xì)菌生長。其后分別于第7天及第35天2次重復(fù)穿刺，分別抽出液體50 ml和40 ml，外觀及送檢結(jié)果與第一次抽出液體大致相似，穿刺液培養(yǎng)均為陰性。抽液后于囊袋上方放置厚層無菌紗布并采用自制類似“乳罩狀”加壓裝置行持續(xù)加壓包扎，定期隨訪5個(gè)月，未再出現(xiàn)囊袋隆起，患者囊袋處亦無任何不適。

圖1 起搏囊袋處明顯腫脹、隆起

圖2 起搏囊袋B型超聲所見

圖3 胸部CT可見起搏囊袋明顯凸起(白色箭頭所指處)

圖4 起搏囊袋穿刺所抽出的黃色乳樣液體，酷似乳糜液

討論起搏器囊袋最常見的并發(fā)癥為感染和血腫形成，前者可見于起搏治療后的各個(gè)時(shí)期，而后者則以起搏術(shù)后圍術(shù)期更為多見。起搏囊袋感染時(shí)，除囊袋部位出現(xiàn)腫脹外，局部皮膚可見典型的紅、腫、熱、痛等炎癥特征，另外可有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身表現(xiàn)，顯然，該病人的囊袋腫脹不符合上述特點(diǎn)，難以用囊袋感染來解釋。圖1中囊袋上方雖可見紅色斑狀皮疹，但亦并非感染征象，而是與此前芒硝外敷有關(guān)，停止芒硝外敷后紅色皮疹很快消失?；颊叱槌鲆后w為黃色液體，故也可排除囊袋血腫。患者在起搏治療1年后何以出現(xiàn)如此之多的囊袋積液，其原因尚不明確，筆者認(rèn)為可能系患者局部組織與起搏器表面相容性較差，逐漸導(dǎo)致起搏器周圍組織受到刺激而液體滲出增加，而起搏器囊袋所形成的纖維膜則限制了液體的重吸收，久之在囊袋內(nèi)形成大量積液，患者囊袋積液中含有大量白細(xì)胞，亦符合滲出液特點(diǎn)。部分患者起搏囊袋內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)性變化，亦可能與電極或起搏器放置的位置或形態(tài)以及囊袋的大小有關(guān)。此外，該患者因以往右側(cè)乳腺癌根治術(shù)導(dǎo)致右胸淋巴引流系統(tǒng)完全破壞，其淋巴液回流主要經(jīng)左側(cè)淋巴引流系統(tǒng)，起搏器埋置于左側(cè)胸大肌淺筋膜下，所穿刺抽出液體呈黃色乳樣，酷似乳糜液，是否系術(shù)中導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷、以致組織間液引流障礙也未可知。起搏囊袋穿刺會增加日后感染的風(fēng)險(xiǎn)，宜謹(jǐn)慎使用。考慮到患者大量囊袋積液越來越多，且此前經(jīng)芒硝外敷無明顯吸收，給予穿刺抽液可減輕囊袋內(nèi)壓、促進(jìn)液體吸收，同時(shí)亦可根據(jù)穿刺液進(jìn)行特殊檢查以盡早明確診斷、利于后續(xù)處理。筆者三次囊袋穿刺均在經(jīng)嚴(yán)格消毒后的導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，也是為了盡可能避免穿刺所致繼發(fā)性囊袋感染。在給患者抽取囊袋積液后局部采用持續(xù)加壓包扎，隨訪5個(gè)月未見起搏囊袋再出現(xiàn)腫脹隆起。然而，本患者囊袋內(nèi)發(fā)生積液或組織增生性改變的因素并未完全消除，仍應(yīng)密切觀察并延長隨訪時(shí)間，尤其要排除慢性囊袋感染的可能。