劉文秀 蔡衡 李潔 汝磊生 齊書(shū)英

患者女，59歲，于2017年4月起每于進(jìn)食、飲水、或做吞咽動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)心悸，持續(xù)數(shù)秒鐘可自行緩解，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。外院查動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)。普羅帕酮和倍他樂(lè)克治療效果不佳，既往無(wú)特殊病史。入院后體格檢查:血壓148/77 mm Hg，心肺查體無(wú)明顯異常；檢驗(yàn):血、尿、便常規(guī)，凝血時(shí)間，肝、腎功能，血糖電解質(zhì)正常，LDL-C3.66 mmol/L；胸片正常；上消化道造影未見(jiàn)明顯病變；心臟超聲:心內(nèi)結(jié)構(gòu)正常；吞咽時(shí)可誘發(fā)房速發(fā)作(圖1)，房速時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、a VF，Ⅰ、a VL，V1～6導(dǎo)聯(lián) P波均直立，a VR導(dǎo)聯(lián)倒置。診斷為吞咽性房速。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2017年6月17日在三維系統(tǒng)(CARTO3 system，Biosense Webster)指導(dǎo)下行心內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術(shù)(TC NAV catheter，Biosense Webster)。術(shù)中飲水反復(fù)誘發(fā)短陣房速，激動(dòng)標(biāo)測(cè)顯示CS9.10A波最早，考慮房速可能起源于右房。構(gòu)建右房幾何模型(圖2)，標(biāo)測(cè)房速時(shí)最早激動(dòng)點(diǎn)位于右心耳根部，但局部消融無(wú)效。考慮房速起源于右上肺靜脈。遂穿刺房間隔行左房幾何構(gòu)型重建，激動(dòng)標(biāo)測(cè)顯示房速起源于右上肺靜脈前壁(圖3)，局部激動(dòng)較CS9.10的A波提前53 ms。行右肺靜脈前庭環(huán)狀線性消融直至雙向阻滯(圖4)。多次飲水不能誘發(fā)，消融成功。隨訪5個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 入院后心電圖

圖2 右房構(gòu)型重建和激動(dòng)標(biāo)測(cè)

圖3 CARTO指導(dǎo)下消融靶點(diǎn)

圖4 CARTO指導(dǎo)下行右肺靜脈前庭線性消融

討論吞咽性心律失常是一種罕見(jiàn)的心律失常，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為緩慢型心律失常多見(jiàn)?？焖傩头啃孕穆墒СＷ钤缬?926年由Sakai和 Mori報(bào)道，定義為可復(fù)制的、持續(xù)地吞咽固體或液體食物時(shí)引發(fā)的室上性心動(dòng)過(guò)速，可表現(xiàn)為房性早搏、房速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)或同時(shí)存在。迄今國(guó)外相關(guān)報(bào)道尚不足50例。

吞咽誘發(fā)快速房性心律失常的臨床特點(diǎn):多無(wú)明確的心血管病史，少數(shù)發(fā)生于先天性或器質(zhì)性心臟病患者；以男性、35歲以上者多見(jiàn)，多無(wú)心臟和食管疾病的證據(jù)；心律失常多發(fā)生于吞咽食物或飲水時(shí)，進(jìn)干食明顯，多在吞咽結(jié)束時(shí)終止。主要癥狀有:心悸、頭暈、氣短、胸悶等，少有暈厥；多表現(xiàn)為室上性心動(dòng)過(guò)速(陣發(fā)性房速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng))；大部分未發(fā)現(xiàn)有食管、甲狀腺及心臟器質(zhì)性病變；部分發(fā)病與功能性食管疾病有關(guān)；部分與食管結(jié)構(gòu)異常有關(guān)；極少病例報(bào)道消化道潰瘍、胃竇炎致吞咽性房速，直背綜合征致吞咽性房性早搏，與呼吸睡眠暫停相關(guān)的吞咽性房速，與服用沙丁胺醇有關(guān)的吞咽性房速。另有報(bào)道顱腦外傷后吞咽誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速的病例。

吞咽誘發(fā)快速房性心律失常的機(jī)制目前仍有爭(zhēng)議，可能為:①機(jī)械刺激；由于解剖位置的關(guān)系，部分患者食管前壁貼于左心房，當(dāng)食物通過(guò)食管時(shí)膨脹的食管對(duì)左房直接產(chǎn)生機(jī)械刺激[1－2]。②更多研究支持自主神經(jīng)反射[3－4]:但究竟是由交感神經(jīng)介導(dǎo)，或是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，或是二者共同發(fā)揮作用存在爭(zhēng)議。各家報(bào)道觀點(diǎn)不一。③使自主神經(jīng)反射之外的機(jī)制:a.自律性增高[5]:部分心律失常經(jīng)電生理證實(shí)為自律性機(jī)制；b.房室間存在旁道或房室結(jié)雙徑路[6－7]；c.顱腦外傷:顱腦外傷的具體發(fā)生機(jī)理不明。

由于誘發(fā)因素和心律失常的類型不同，因此治療也各不相同。有些心律失常無(wú)需治療可自愈，有些病例在避免誘發(fā)因素后可緩解。藥物治療可選用阿托品、β受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥、維拉帕米、胺碘酮、局部噴射利多卡因、西咪替丁。外科手術(shù)行胸腔內(nèi)食管復(fù)位術(shù)或食管環(huán)切術(shù)。射頻消融術(shù)是近年來(lái)的新技術(shù)，通過(guò)心內(nèi)電生理檢查，可標(biāo)測(cè)激動(dòng)起源點(diǎn)，達(dá)到消融靶點(diǎn)的目的。尤其是三維標(biāo)測(cè)技術(shù)，對(duì)局灶和折返機(jī)制的心律失常，大大提高了手術(shù)成功率。本例患者藥物治療效果不佳，考慮射頻消融治療。使用CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)用磁場(chǎng)定位技術(shù)，通過(guò)標(biāo)測(cè)電極在心腔內(nèi)膜表面的滑動(dòng)進(jìn)行連續(xù)自動(dòng)采點(diǎn)，構(gòu)建心臟幾何三維構(gòu)型，更準(zhǔn)確定位房速起源于右上肺靜脈前壁，從而進(jìn)行精準(zhǔn)消融，成功消融靶點(diǎn)，避免X線透視的二維局限性，也大大減少射線。三維系統(tǒng)標(biāo)測(cè)證實(shí)為局灶房速，考慮機(jī)制為自律性增高，但是否由自主神經(jīng)反射引起自律性增高仍不明確。