賴珩莉 方雁 江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 （江西 南昌 330006）

內(nèi)容提要： 目的：通過室性早搏（premature ventricualr contraction，VPC）射頻消融（Radiofrequency ablation，RFCA）終點的對比性研究，尋找VPC射頻消融的新終點，從而提高射頻消融治療VPC的成功率，減少其復發(fā)率。方法：回顧性研究2016年1月～2019年1月本院頻發(fā)VPC行射頻消融的患者362例（男性168例，女性194例），對術(shù)中所觀察到的消融終點進行分組研究，分為五組；組1：激動標測靶點良好，起搏標測與體表VPC圖形11導聯(lián)以上一致，消融5～10sVPC消失；組2：激動標測靶點良好，消融5s內(nèi)早搏消融失；組3：激動標測靶點欠佳，但起搏標測與體表VPC圖形11導聯(lián)以上一致；組4：激動標測靶點欠佳，起搏標測欠佳，消融5s內(nèi)有效；組5：激動標測靶點欠佳，起搏標測欠佳，消融5s以上有效。通過動態(tài)心電圖比較觀察術(shù)后3d，3個月及6個月的24h的VPC次數(shù)，探討不同組間的消融成功率。結(jié)果：即刻消融成功率94.48%。即刻成功消融終點達到組1、2、3、4、5標準的患者分別為189例、46例、75例、12例、20例，隨訪6個月的成功率分100%、93.48%、94.67%、58.33%、55%。結(jié)論：本次研究顯示：（1）采用射頻消融方法治療VPC安全、有效；（2）五組終點中：組1、組2、組3均有高的消融成功率。組4、組5，特別是組5復發(fā)率更高，為提高成功率，消融時應擴大干預范圍。

經(jīng)導管射頻消融（Radiofrequency ablation，RFCA）治療VPC已成為臨床最有效的治療方法之一。如何有效判斷終點是成功消融的關(guān)鍵。本研究旨在探討新的VPC消融終點，為提高VPC射頻消融的成功率及減少復發(fā)率有非常重要的意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2019年1月在江西省人民醫(yī)院住院治療的362例無器質(zhì)性心臟病頻發(fā)室性早搏的患者，男性168例，女性192例，年齡13～69歲，平均（47±7.65）歲。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 術(shù)前準備：所有患者均停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，常規(guī)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、胸片等檢查，同時告知手術(shù)可能存在的風險并簽署知情同意書。

1.2.2 標測和消融：入選患者采用三維標測系統(tǒng)（CARTO）進行標測。穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或左側(cè)股靜脈放置冠狀竇十極導管至冠狀竇內(nèi)，起到定位和監(jiān)測房室傳導的作用。再根據(jù)體表心電圖初步判斷VPC的起源心腔，穿刺右側(cè)股動（靜）脈，送入強生冷鹽水灌注消融導管（Cordis-Webster，4mm，2-5-2電極間距）至右（左）心室流出道，采用激動標測與起搏標測相結(jié)合的方法確定消融靶點，良好激動標測靶點的特征是雙極電圖較體表心電圖VPC提早至少30ms或之前有碎裂電位，良好起搏標測靶點的特征是局部心室起搏QRS形態(tài)與體表VPC圖形至少11導聯(lián)以上圖形完全一致。起源于主動脈瓣上的VPC，消融前均通過鹽水灌注導管注射造影劑，明確消融靶點與冠狀動脈開口的位置關(guān)系。在確定的靶點處以溫控法放電，冷鹽水灌注導管溫度43°C，功率25～45W，鹽水流速17～30mL/min。試消融5～10s，觀察有效后，繼續(xù)鞏固消融20～30s。即刻成功標準：VPC完全消失，靜滴異丙腎上腺素使基礎(chǔ)心率提高30%以上，觀察30min內(nèi)無與術(shù)前完全一致的VPC。

1.2.3 分組方法：即刻消融成功的病例按幾下方式分為5組。

組1：激動標測靶點良好，起搏標測QRS波形與體表VPC圖形11導聯(lián)以上一致，消融5～10sVPC消失。

組2：激動標測靶點良好，起搏標測欠佳，消融5s內(nèi)早搏消失。

組3：激動標測靶點欠佳或無法激動標測，起搏標測QRS波形與體表VPC圖形11導聯(lián)以上一致。

組4：激動標測靶點欠佳，起搏標測欠佳，消融5s內(nèi)有效。

組5：激動標測靶點欠佳，起搏標測欠佳，消融5s以上有效。

1.2.4 手術(shù)成功標準

（1）即刻成功標準：術(shù)后密切觀察30min，靜脈滴注異丙腎上腺素作誘發(fā)試驗，未能誘發(fā)與臨床VPC形態(tài)完全相同的早搏。

（2）遠期成功標準：術(shù)后1m、3m、6m行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，VPC消失或總數(shù)較前減少75%以上，自覺不適癥狀有明顯改善。

1.2.5 術(shù)后動態(tài)心電圖的隨訪

所有患者于術(shù)后門診隨訪1、3、6個月，每次隨訪均行24h動態(tài)，觀察有無PVC復發(fā)及新的心律失常。評價5組患者的消融成功率。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包進行處理。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，計量資料應用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 消融成功VPC的起源部位

入選病例共362例，即刻消融成功342例（消融成功率94.48%），消融成功部位右室流出道（包括肺動脈瓣上）共222例。左室流出道者共52例，三尖瓣環(huán)20例（其中右側(cè)希氏束旁4例）。心大靜脈遠端消融成功2例。起源于二尖瓣環(huán)12例。左室希氏束附近6例。左前分支9例、左后分支3例、左乳頭肌13例，右側(cè)乳頭肌1例，右室心尖2例。

表1. 即刻消融成功病例按靶點標測結(jié)果分組情況

表2. 5組患者的術(shù)后隨訪成功率

2.2 總的消融即刻及隨訪成功率及不同組別的即刻成功率及遠期隨訪

所有患者總的即刻消融成功率達到94.48%，即刻成功的342例患者根據(jù)標測情況分為5組，達到組1標準的有158例；達到組2標準的有96例；達到組3標準的有56例；達到組4標準的有12例；達到組5標準的有20例；各組情況及不同隨訪時期的成功率見表1，表2。

3.討論

導管射頻消融治療VPC具有創(chuàng)傷小、成功率高的特點。國外多數(shù)文獻[1-4]報道手術(shù)成功率在70%～90%左右，有10%～20%失敗及復發(fā)，其中失敗及復發(fā)的原因除與起源部位、標測消融等有關(guān)，特別重要的是與手術(shù)終點的判斷密切相關(guān)，而目前術(shù)中如何判定消融終點尚無統(tǒng)一標準。多數(shù)文獻[1-3]把術(shù)后密切觀察30min，靜脈滴注異丙腎上腺素作誘發(fā)試驗并未能誘發(fā)相同形態(tài)的VPC作為術(shù)后消融終點。如何找到一個更好的消融終點對降低VPC射頻消融復發(fā)率有著非常重要的意義。

目前多數(shù)文獻[1-3]把術(shù)后VPC消失，密切觀察30min，靜脈滴注異丙腎上腺素作誘發(fā)試驗并未能誘發(fā)相同形態(tài)的VPC作為術(shù)后消融終點。依據(jù)這個消融終點，國外多數(shù)文獻[1-3]報道手術(shù)成功率在70%～90%，仍有10%～20%失敗及復發(fā)。YUKIO SEKIGUCHI等報道入選47個患者，即刻成功率為89%，遠期成功率為81%，而手術(shù)中通過電刺激及靜注異丙腎上腺素并未誘發(fā)出單形或多形性室速。Miki Yokokawa等[3]報道入選1185個患者，即刻成功率為84%，遠期隨訪成功率75%。

在射頻消融時，大多數(shù)術(shù)者通常尋找激動標測最為提前的靶點做為消融目標[4]。也有部分術(shù)者以起搏標測為主[3]，還有的術(shù)者兩者結(jié)合判斷最好靶點[5]。根據(jù)起搏標測QRS波形形態(tài)與體表VPC圖形11導聯(lián)以上一致者確定消融靶點。本研究結(jié)合靶點的標測及術(shù)后的觀察，發(fā)現(xiàn)消融靶點的選擇與術(shù)后的復發(fā)密切相關(guān)，只依靠傳統(tǒng)的消融終點結(jié)束手術(shù)是不夠的。當激動標測和起搏標測法均達到良好的靶點要求時，6個月隨訪成功率最高（100%），其次好的起搏標測靶點也能達到好的消融目的（6個月隨訪成功率94.68%），不必消融后再觀察30min，可以節(jié)約手術(shù)時間。而單純的激動標測靶點好，必須要結(jié)合消融時早搏消失的快慢，5s內(nèi)消失的患者6個月隨訪成功率可達93.48%。對于激動標測及起搏標測都不理想的患者，不管消融時VPC消失的快慢，術(shù)后均有較高的長期隨訪復發(fā)率。

目前國內(nèi)外均未見將靶點標測與消融終點結(jié)合來判斷VPC消融有效性的研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)激動標測及起搏標測靶點都很理想時，消融的成功率最高，術(shù)中觀察時間可縮短。當二者均不理想時，只要消融時間大于等于5s早搏才消失，術(shù)后隨訪復發(fā)率高，建議此種情況應擴大消融范圍及消融時間，以減少手術(shù)的術(shù)后復發(fā)。當起搏標測與臨床VPC形態(tài)一致時，消融成功率高，但并非所有消融成功的靶點均有良好的起搏形態(tài)與臨床VPC一致。這與靶點局部電壓、起搏的電壓及VPC起源的出口不同可能有一定關(guān)系。也限制了起搏標測技術(shù)在所有VPC患者中的應用。