鄒廣琛 張道良 劉旭

200030 上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內科

標測是導管消融治療心律失常技術的基礎。目前，三維電解剖標測技術已經廣泛地應用于臨床。電極數(shù)量更多、間距更小、組織貼靠性更好的多電極標測導管和自動采點軟件的發(fā)展使短時間內在心內膜或心外膜采集更多、更密、更準確的數(shù)據(jù)點成為可能，高精密度標測的概念逐漸形成。高精密度標測也叫高分辨率標測，指在對心律失常進行標測時單位面積取較多的點。通常認為，整個心房或心室取點數(shù)在300個以上，即可稱為高精密度。實際上，因為多電極標測導管配合自動采點軟件進行標測的高效性，取點數(shù)通常可達數(shù)千或上萬個[1]。也有人把取點數(shù)超過1 000個的標測過程稱為超高精密度標測。本文主要介紹高精密度標測在臨床治療心律失常中的應用。

1 高精密度標測在心房顫動導管消融中的應用

導管消融作為治療心房顫動(房顫)的重要手段[2]，可幫助患者改善癥狀、提高生活質量[3]。在合并心力衰竭的房顫患者中，導管消融可降低住院率和死亡率[4]。但目前的導管消融治療房顫效果尚不理想，有相當一部分病人在多次導管消融手術后仍出現(xiàn)房性心動過速[3]。高精密度標測技術可減少房顫導管消融手術時間和曝光時間，有望降低復發(fā)率。

肺靜脈電隔離是導管消融治療房顫的基石，而高精密度標測技術可以幫助術者更快、更好地完成肺靜脈電隔離。Segerson等[5]在肺靜脈隔離驗證雙向阻滯后，對肺靜脈前庭的消融疤痕應用64極IntellaMap OrionTM導管進行標測，尋找疤痕內的隱藏低電位信號和電傳導，并進行進一步消融，顯著降低隨訪320 d的房顫復發(fā)率。

但對于房顫的導管消融，單純肺靜脈電隔離效果尚不理想[6]，肺靜脈外消融是房顫消融技術探索的熱點。其中，旋轉電活動或“轉子”的消融是一個重要探索方向，而其標測依賴于高精密度標測技術。計算機模擬實驗顯示，只有高分辨率標測才能準確地標測出真正的“轉子”[7]。Narayan等[8]在部分中心采用64極網籃狀ConstellationTM標測導管結合數(shù)據(jù)處理軟件，對旋轉電活動進行標測，并對位置相對穩(wěn)定的“轉子”進行消融，顯著提高了房顫導管消融的成功率。但其他中心對這一方法的重復結果不一[9-10]，故這一技術尚未被廣泛接受。高精密度標測導管的應用也帶來了從腔內心電圖入手的另外一種思路，Alcaine等[11]應用20極海星狀PentaRayTM標測導管，標測出腔內心電圖空間-時間離散度較高的區(qū)域并對其進行消融而不隔離肺靜脈，取得了很好的效果。這一時空離散度標測方法因PentaRayTM導管在國內的廣泛使用以及不需專利心電圖解讀軟件，我中心已經開始使用。但與Seitz等不同，我們仍然進行了肺靜脈電隔離。目前，我中心已經對200余例陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈電隔離后應用離散度標測消融，目前仍在隨訪過程中。對于已隨訪的87例患者與同期單純進行肺靜脈隔離的85例患者對比分析，隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，復發(fā)率有降低趨勢(離散度組35.6%，常規(guī)組41.2%，P=0.455)(圖1)。

圖1 我院離散度標測指導房顫消融的流程圖

基于心房纖維化的基質改良消融是提高房顫導管消融成功率的另一個探索方向。臨床上心房測量纖維化的方法一般有磁共振和低電壓區(qū)域標測兩種方法[12]。導管消融術前，基于磁共振的心房纖維化程度的測量可幫助預測射頻消融的預后[13]，但使用磁共振測量心房纖維化的方法對磁共振操作人員要求較高、且需用專利軟件，而以低電壓區(qū)域標測代替磁共振測量心房纖維化同樣可以預測射頻消融患者預后[14]。一些觀察性研究和一個小規(guī)模單中心隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)，用高精密度低電壓區(qū)域標測出心房瘢痕后再對其進行瘢痕均質化可提高射頻消融成功率，但尚需大規(guī)模隨機對照試驗證實。傳統(tǒng)消融策略對照基于心臟磁共振瘢痕測量的瘢痕均質化消融策略的DECAAF Ⅱ臨床實驗(NCT02529319)正在進行，如果基于磁共振瘢痕測量的瘢痕均質化確實能提高房顫導管消融的成功率，這也將為高精密度低電壓區(qū)標測指導房顫消融提供理論依據(jù)。目前，低電壓區(qū)域標測尚存在一些問題，比如對低電壓的具體電壓閾值的定義、標測中導管貼靠對電壓的影響等。

2 高精密度標測在心房撲動和房性心動過速導管消融中的應用

在心房撲動和房性心動過速中，高精密度標測技術也逐漸投入使用，并加深了我們對房撲和房速維持所需基質的認識。Pathik等[15]使用IntellaMap OrionTM導管對右房大折返心動過速進行標測，發(fā)現(xiàn)部分患者緩慢傳導線更多位于腔靜脈竇區(qū)從上腔靜脈到下腔靜脈的連線處，而非界嵴處，而且在70%的三尖瓣峽部依賴的大折返心動過速中，卵圓窩周圍有慢傳導區(qū)。其他優(yōu)勢包括更好地明確瘢痕情況、更精確地找到峽部的位置、更快地驗證消融線等[16]。

3 高精密度標測在陣發(fā)性室上性心動過速導管消融中的應用

在房室結折返性心動過速中，高精密度標測技術可以更精確地標測出慢徑的位置，指導導管消融[17]。這能進一步提高消融成功率，降低房室傳導阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 高精密度標測在室性心律失常導管消融中的應用

導管消融是室性期前收縮和室性心動過速的一種安全有效的治療方法。高精密度標測技術已經被應用于室性期前收縮和室性心動過速的標測，并因其自動化程度高，可提高標測效率，減少手術時間[18]。PentaRayTM標測導管可安全地應用于室性心律失常的心外膜標測[19]。對于特殊部位如左心室乳頭肌起源的室性期前收縮，高精密度標測技術因其更高的空間分辨率，可幫助確定起源部位[20]。

在對血流動力學不穩(wěn)定的瘢痕相關室性心動過速患者進行導管消融時，往往需要在竇性心律下進行基質改良，而高精密度標測可以幫助術者更快、更精確地標測出瘢痕區(qū)的位置和瘢痕區(qū)內的晚期電位和局部異常心室電活動[21]、傳導通道[22]等，更好地指導基質改良。Cano等[23]對85例瘢痕相關室速進行導管消融發(fā)現(xiàn)，使用高精密度標測技術可以顯著降低標測和手術時間，而短期和1年復發(fā)率無顯著差別。

對于引起惡性室性心律失常的Brugada綜合征，也有使用高精密度標測進行導管消融嘗試的案例報道。研究發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合征患者心內膜存在低電壓區(qū)，提示Brudaga綜合征可能并非單純的離子通道病[24]。

而在誘發(fā)出室性心動過速后，高精密度標測系統(tǒng)可以快速準確地標測出峽部的位置，指導消融點的選擇，而拖帶標測則可能高估峽部的真正大小[25]。高精密度標測技術因其自動化程度高、取點效率高，有望減少誘發(fā)后患者處于血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)的時間，提高消融安全性。

5 小結

高精密度標測技術已經廣泛地應用于房顫、房性心動過速、室性心律失常等的導管消融治療，因其自動化程度高，提高了標測的效率。高精密度標測技術還給心律失常發(fā)病機制的在體研究提供了強大的工具。隨著我們對心律失常發(fā)病機制的進一步了解和對高精密度標測技術的進一步熟悉，高精密度標測技術有望幫助我們攻克房顫肺靜脈外消融術式等困擾了電生理醫(yī)生多年的難題。

但是，高精密度標測因其采集的數(shù)據(jù)量大，故依賴自動采點，無法手動校正。而目前的臨床試驗結果以單中心、觀察性為主。對于各種心律失常的導管消融治療，高精密度標測技術是否能確切提高治療成功率還有待更多臨床試驗的驗證。

利益沖突：無