肖明陽 Laxman Gyawali 胡天洋 蘇立

討論肺靜脈是房顫觸發(fā)灶的主要來源，其解剖結(jié)構(gòu)與房顫消融成功率有密切聯(lián)系。影像學(xué)資料顯示肺靜脈變異率大約在30%～40%，其中右中肺靜脈和左肺靜脈共干是最常見的變異類型，而下肺靜脈共干十分少見，發(fā)生率不足1%[1]。盡管起源于正常下肺靜脈的房顫觸發(fā)灶很少，但多達(dá)36%～67%的下肺靜脈共干中可檢測到觸發(fā)灶[1]，這可能是因為共干肺靜脈具有較大的管徑和豐富的肌袖組織，增加了電激動的發(fā)生率和各向異性程度。

下肺靜脈共干消融需注意兩點(diǎn)：①大部分下肺靜脈共干后方緊鄰食管，故消融該區(qū)域時應(yīng)適當(dāng)降低消融能量和縮短消融時間，防止發(fā)生心房食管瘺[1-2]；②常規(guī)的環(huán)肺靜脈隔離術(shù)并不適用于下肺靜脈共干患者，Yu等[1]率先嘗試“三環(huán)法”，即分別隔離左、右上肺靜脈和共干的下肺靜脈，隨訪1年內(nèi)12例患者中僅1例復(fù)發(fā)。Ihara等[2]采用“單環(huán)法”，即同時隔離兩側(cè)上肺靜脈和下肺靜脈共干口，隨訪1年內(nèi)3例患者均無復(fù)發(fā)。

Ihara等[2]對137例接受房顫導(dǎo)管消融的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，3例下肺靜脈共干者均合并左側(cè)房室旁道，余134例非下肺靜脈共干者僅1例合并右側(cè)房室旁道，統(tǒng)計學(xué)差異顯著(P<0.001)，從而推測下肺靜脈共干與左側(cè)房室旁道的形成在胚胎發(fā)育過程中有密切聯(lián)系。本例患者經(jīng)電生理檢查證實了左側(cè)游離壁隱匿性旁道的存在，進(jìn)一步支持了Ihara等[2]的推測。房室旁道可能參與房顫的觸發(fā)機(jī)制，消融旁道可以顯著降低房顫復(fù)發(fā)率[3]，故對存在下肺靜脈共干變異的房顫患者進(jìn)行肺靜脈隔離術(shù)時，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)尋找有無左側(cè)房室旁道并存，建議首先消融旁道，再行肺靜脈隔離。

總之，對于下肺靜脈共干變異的房顫患者，應(yīng)注意采用特殊的消融術(shù)式，就目前資料而言，“三環(huán)法”和“單環(huán)法”都是安全有效的選擇；在隔離下肺靜脈共干時需要降低消融能量以防止食管損傷；術(shù)中行電生理檢查明確有無左側(cè)旁道是十分必要的。因目前相關(guān)病例報道較少，下肺靜脈共干變異的手術(shù)策略及其與左側(cè)房室旁道是否具有確切的內(nèi)在聯(lián)系仍有待進(jìn)一步研究。

1 Yu R, Dong J, Zhang Z, et al. Characteristics in image integration system guiding catheter ablation of atrial fibrillation with a common ostium of inferior pulmonary veins [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2008, 31(1):93

2 Ihara K, Nitta J, Sato A, et al. Coexistence of left-sided atrioventricular accessory pathways with a common inferior pulmonary vein ostium [J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4(3):310

3 Haissaguerre M, Fischer B, Labbe T, et al. Frequency of recurrent atrial fibrillation after catheter ablation of overt accessory pathways [J]. Am J Cardiol, 1992, 69:493