劉菁晶 林文華 邸成業(yè)

置入永久起搏器是治療嚴(yán)重緩慢性心律失常的一種有效措施，為微創(chuàng)手術(shù)，但起搏器囊袋出血是起搏器術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會導(dǎo)致二次手術(shù)清除血腫，并增加感染幾率，增加患者痛苦。為預(yù)防囊袋出血傳統(tǒng)的方法采用沙袋壓迫，沙袋壓迫方法止血效果已經(jīng)得到證實[1]，但事實上由于手術(shù)傷口位置特殊，沙袋很難平穩(wěn)放置，患者頭部活動受限，臥床時間長，由于制動所致頸肩痛發(fā)生較多，影響患者舒適度，采用彈力繃帶加壓包扎壓迫止血方法可避免上述缺點。筆者比較此兩種方法下的出血及血腫發(fā)生率，旨在尋找新的術(shù)后預(yù)防血腫方法提高患者舒適度。

1 資料與方法

1.1病例 入選從2015年1月1日至2016年12月31日所有行永久起搏器置入術(shù)患者共301例，年齡(67.1±10.5)歲，男134例，女167例。其中起搏器(包括單腔、雙腔和三腔起搏器)置入術(shù)患者共275例，置入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(包括單腔、雙腔和三腔埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)置入術(shù)患者共26例。隨機(jī)分為沙袋壓迫組(沙袋組)和彈力繃帶壓迫組(繃帶組)。 兩組一般情況及口服抗凝、抗血小板藥物情況無差異(P>0.05)。見表1。

1.2方法 所有患者均采用左或右鎖骨下靜脈穿刺入路行心臟起搏器安置術(shù)，常規(guī)左或右鎖骨下1.5 cm處橫向切口切開皮膚5～6 cm，電刀切開皮下組織，根據(jù)心臟起搏器容積鈍性分離制作起搏器囊袋，

表1 兩組間基線資料比較

注：ICD=埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，括號內(nèi)為百分比(%)

徹底電凝止血，常規(guī)置入起搏器電極導(dǎo)線并固定，心房電極優(yōu)先使用被動電極，術(shù)中遇置入困難不能穩(wěn)定固定在右房耳者更改為主動螺旋電極，心室電極均采用主動固定螺旋電極，電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接并置入囊袋后，間斷貫穿縫合真皮深層及皮下組織后，應(yīng)用輸液貼粘合皮膚，最后應(yīng)用3M透氣敷貼覆蓋輸液貼。此后按手術(shù)先后順序參照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為兩組。沙袋組，應(yīng)用500 g沙袋壓迫傷口敷貼6 h，患者需臥床以防止沙袋滑落。繃帶組，應(yīng)用15塊常規(guī)止血紗布，總厚度約4～5 cm置于傷口敷料貼上方，應(yīng)用兩根10 cm×35 cm彈力繃帶交叉繃緊傷口紗布(圖1)以起到壓迫止血作用，術(shù)后患者無需臥床，可自由活動。24 h后撤除彈力繃帶。兩組均于術(shù)后7 d換藥。觀察兩組7天內(nèi)傷口周圍皮下瘀血(以皮下瘀血范圍超過腋前線為有意義計數(shù))、一般囊袋血腫(無需手術(shù)清創(chuàng)止血)、嚴(yán)重囊袋血腫(囊袋張力高需要二次手術(shù)清創(chuàng)止血)以及頸肩背痛的例數(shù)，同時觀察兩組導(dǎo)線脫位情況。以心房或心室閾值不正常升高和影像學(xué)導(dǎo)線偏離原置入部位并需要二次手術(shù)導(dǎo)線復(fù)位則判定為導(dǎo)線脫位。

圖1 彈力繃帶十字交叉包扎

2 結(jié)果

兩組傷口周圍皮下瘀血、一般囊袋血腫、嚴(yán)重囊袋血腫發(fā)生情況無差異，但沙袋組頸肩背痛發(fā)生率明顯高于繃帶組(P<0.01)，見表2。

沙袋組有2例患者導(dǎo)線脫位，其中1例為冠狀動脈搭橋術(shù)后，病竇綜合征患者，于雙腔起搏器置入術(shù)后第3天心房導(dǎo)線脫位予以重新手術(shù)更換心房主動電極；1例為高齡慢快綜合征，陣發(fā)性心房顫動患者，術(shù)后3個月心房導(dǎo)線脫位予以重新手術(shù)更換心房主動電極?？噹ЫM1例心功能不全，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者置入三腔起搏除顫器患者術(shù)后6個月心房導(dǎo)線脫位予以重新更換心房主動電極。兩組心房導(dǎo)線脫位情況無差異，兩組心室主動導(dǎo)線脫位率0。

表2 兩組間并發(fā)癥比較/例

注：括號內(nèi)為百分比(%)；與沙袋組比較，*P<0.01

口服抗血小板/抗凝藥、除顫器置入是術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的獨立危險因素。見表3。

3 討論

起搏器置入術(shù)為治療嚴(yán)重緩慢性心律失常的有效措施，作為微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該具備患者痛苦小、手術(shù)簡單的特點，但由于起搏器置入術(shù)為器械置入過程，需要制作囊袋，分離和制作囊袋后囊袋內(nèi)空腔較多，容易出現(xiàn)囊袋內(nèi)滲血，嚴(yán)重會出現(xiàn)血腫，血腫處理不當(dāng)會引起囊袋感染，并引發(fā)一系列嚴(yán)重后果。為防止囊袋出血，傳統(tǒng)的方法采用沙袋壓迫的方法，其安全性已經(jīng)得到證實[1]。但沙袋壓迫法易引起胸悶、氣促等不適，并且存在沙袋易移動、松動、脫落的情況[2]，使得患者需要頸肩制動且保持緊張狀態(tài)，增加患者痛苦。本研究采用彈力繃帶加壓包扎的方法，彈力繃帶下墊紗布不僅具有增加壓迫力度的作用，更能使起搏器脈沖發(fā)生器與周圍組織緊密接觸，縮小起搏器周邊空隙，促使?jié)B血毛細(xì)血管閉合，有利于傷口愈合。對于接受起搏器更換手術(shù)和置入主動螺旋電極的患者，術(shù)后不必臥床，可自由活動，減少了患者痛苦，研究結(jié)果顯示彈力繃帶組患者的頸肩背痛發(fā)生率明顯低于沙袋壓迫組，而出血并發(fā)癥并不增加。由于主動螺旋電極的廣泛應(yīng)用，術(shù)后無需嚴(yán)格臥床制動的情況下，電極脫位的并發(fā)癥發(fā)生率也不高于需要嚴(yán)格制動的沙袋壓迫組。

表3 總出血并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，口服抗血小板、抗凝藥物和置入除顫器(由于除顫器體積較大)為術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，針對此類患者可適當(dāng)延長彈力繃帶壓迫時間或采用彈力繃帶包扎同時間斷沙袋壓迫的方法，或可減少此類患者出血并發(fā)癥發(fā)生率。另外，本中心還采用在術(shù)中滲血較多的患者最后一針皮膚縫合前在囊袋內(nèi)注射凝血酶的方法，也能有效減少術(shù)后血腫發(fā)生率。

1 侯子山，邵明風(fēng)，徐同龍，等. 沙袋壓迫對防止起搏器術(shù)后囊袋出血的實際療效觀察[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，1999，(13)1：7

2 華偉. 臨床實用心臟起搏技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：96