吳勇 武艷玲 王德國 張奇 丁丁 張鳳祥

最新研究顯示頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)可能引起室早性心肌病，但其具體影響因素目前尚不完全清楚。目前室早性心肌病的診斷屬于回顧性判斷，依賴于有效治療后的心功能恢復(fù)。目前無法判定心功能正常的頻發(fā)室早臨床就診患者將來是否發(fā)生心肌病，但新近研究發(fā)現(xiàn)部分室早患者存在心室壁應(yīng)力的異常，室壁應(yīng)力異常常伴隨著血清腦鈉肽氨基酸前體(NT-ProBNP)升高，可能是心功能不全的早期階段[1]。筆者觀察了139例流出道室早患者左心室壁應(yīng)力并分析相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2012年1月至2016年12月在弋磯山醫(yī)院門診及住院的頻發(fā)室早人群(24 h室早>1萬次)。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 特發(fā)性流出道室早：即室早呈單形性、左或右束支阻滯形，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高大R波；②超聲心動圖等檢查證實(shí)無器質(zhì)性心臟病，且左室射血分?jǐn)?shù)>0.55。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 器質(zhì)性心臟疾病、系統(tǒng)性全身疾病、水電解質(zhì)紊亂與感染等；②有猝死家族史或暈厥史患者；③持續(xù)性室性心動過速患者及其他類型心律失常；④腫瘤患者，精神病患者。所有入選者需要經(jīng)過詳細(xì)詢問病史及體格檢查，次日清晨空腹采集患者肘靜脈血，全自動生化分析儀分析血脂、血糖、腎功能及電解質(zhì)等參數(shù)。并測定體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖、心臟超聲及心電圖。

1.2體表心電圖特征測量 所有患者體表心電圖由兩位心電圖醫(yī)生測量并計(jì)算各心電圖參數(shù)。指標(biāo)包括：室早形態(tài)(左/右左束支阻滯型)；竇性心律及室早QRS波寬度；RR間期；QT間期；室早的聯(lián)律間期：室早前竇性R波起始到室早起始的時(shí)程。24 h動態(tài)心電圖室早負(fù)荷：24 h室早/24 h總心搏數(shù)×100%；總心搏數(shù)；平均心率；最慢心率；最快心率；室早數(shù)。

1.3心臟超聲檢查及參數(shù)計(jì)算 所有入選患者的心臟多普勒超聲檢查，均由專業(yè)的超聲醫(yī)師按心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)測量方法進(jìn)行。測量指標(biāo)包括：左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑( LVEDd) 、左室收縮末期內(nèi)徑( LVIDs)、左室縮短率(FS)、LVEF、室間隔厚度(IVS)、左室后壁收縮末期厚度(PWT)。所有值均在竇性心律下測得并計(jì)算周收縮末期室壁應(yīng)力(cESS)[5]。具體公式如下：

1.4生化指標(biāo)及NT-proBNP測定 血生化指標(biāo)測定：采集每名受試者清晨空腹血清，過程由專門護(hù)士操作，應(yīng)用全自動生化分析儀測定生化指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)、肌酐(Cr)、胱抑素C( Cys C)、尿酸(UA)、血鉀、血鎂等指標(biāo)。NT-proBNP 測定方法：羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)按NT-proBNP試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本臨床特征比較 共139例患者入選，其中男39例，女100例。A組71例，B組68例。兩組基本資料比較顯示高血壓病史、血鉀、血鎂及NT-ProBNP水平均有顯著差異(P<0.05)，其余指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)。見表1、2。

2.2兩組心電及心臟超聲心動圖參數(shù)比較 兩組間室早QRS波寬度、LVEDd、LVIDs、LVPWT、室早數(shù)、室早負(fù)荷有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，而其余指標(biāo)間無顯著差異(P>0.05)。見表3、4、5。

2.3頻發(fā)室早患者左心室壁應(yīng)力的相關(guān)因素分析 頻發(fā)室早患者左室壁應(yīng)力(cESS)與飲酒、高血壓史、血鉀、血鎂、NT-proBNP、QT間期、室早QRS波寬及室早負(fù)荷成顯著正相關(guān)(P<0.05)。見表6。

2.4頻發(fā)室早患者左心室壁應(yīng)力的獨(dú)立影響因素分析 將頻發(fā)室早患者cESS為因變量，以年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、飲酒史、吸煙史、血鉀、血鎂、NT-ProBNP、QT間期、室早QRS波寬度、室早負(fù)荷為自變量，采用多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示僅室早QRS波寬度、室早負(fù)荷及飲酒史是左室壁應(yīng)力增高的獨(dú)立相關(guān)因素。見表7。

表1 兩組基本臨床特征的比較

注：與A組比較，*P<0.05，**P<0.01

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

注：與A組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 兩組靜息心電圖參數(shù)的比較

注：與A組比較，*P<0.05

表4 兩組24 h動態(tài)心電圖參數(shù)比較

注：與A組比較，*P<0.05

表5 兩組心臟超聲參數(shù)

注：與A組比較，**P<0.01

表6 頻發(fā)室早患者cESS的相關(guān)因素分析

表7 正常高值血壓者cESS獨(dú)立影響因素分析

3 討論

臨床上大量室早起源于左右心室流出道，多無明顯的器質(zhì)性心臟病。一項(xiàng)隨訪5年的研究顯示大于2萬次/日的流出道室早與左心功能惡化有關(guān)，而大于1萬次/日的室早會導(dǎo)致左室擴(kuò)張[2]。然而在臨床工作中，常面臨很多頻發(fā)室早但心臟超聲無明顯異常的患者。目前還不清楚這些患者是否具有潛在室早心肌病風(fēng)險(xiǎn)，具有哪些危險(xiǎn)因素。因此，本研究中入選患者均為室早超過1萬次/日且無明顯的左室功能降低。無論是心肌梗死還是心力衰竭等疾病均與心室壁應(yīng)力密切相關(guān)，而這些疾病的患者往往是室早的高發(fā)人群[3-4]。在本研究中，根據(jù)超聲參數(shù)將入選患者按中位數(shù)分為高/低室壁應(yīng)力組，并分析其影響因素。

基礎(chǔ)心臟病在左心功能降低前常有左心室壁應(yīng)力的異常，本研究觀察到高室壁應(yīng)力組室早患者NT-ProBNP水平顯著增高。NT-ProBNP作為心力衰竭的篩選和預(yù)后判斷指標(biāo)，在室早性心肌病中明顯升高，也有研究顯示室壁應(yīng)力增高是NT-ProBNP分泌增多的原因[5-6]。本研究NT-ProBNP水平盡管沒有達(dá)到心衰程度，卻在高應(yīng)力組顯著升高。進(jìn)一步相關(guān)分析顯示，左心室壁應(yīng)力與NT-ProBNP顯著正相關(guān)。

除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)高應(yīng)力組患者有較多的高血壓及飲酒史，室早波寬度較大及較高的室早負(fù)荷，但聯(lián)律間期無差異。意外的是，本研究觀察到高應(yīng)力組患者血鉀和血鎂水平增高。經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)室壁應(yīng)力水平與飲酒、高血壓史、血鉀、血鎂、NT-proBNP、QT間期、室早QRS波寬及室早負(fù)荷成顯著正相關(guān)。進(jìn)一步對上述相關(guān)因素采用多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅室早QRS波寬度、室早負(fù)荷及飲酒史是左室壁應(yīng)力增高的獨(dú)立相關(guān)因素。

室早QRS波寬與室早性心肌病有關(guān)，新近研究發(fā)現(xiàn)QRS波寬大于153 ms是室早性心肌病的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。本研究分析室早QRS波寬度也是左心室壁應(yīng)力增高的獨(dú)立相關(guān)因素，有可能寬QRS波室早在引起室早性心肌病前已經(jīng)提高了室壁應(yīng)力，可能是其發(fā)病過程中的早期階段。另外，目前多數(shù)研究認(rèn)為室早負(fù)荷是室早性心肌病獨(dú)立預(yù)測因素[2, 8]，基礎(chǔ)研究也證實(shí)25%～33%的室早負(fù)荷下可引起部分犬LVEF降低，而50%室早負(fù)荷下均引起室早性心肌病[9]。本研究表明高室早負(fù)荷可能增加左心室壁應(yīng)力，在室早性心肌病進(jìn)程中起重要作用,故無論是通過藥物還是手術(shù)治療來降低室早負(fù)荷，可能會明顯改善左室壁應(yīng)力，進(jìn)而改變疾病進(jìn)程。

很有意義的是，本研究首次觀察到長期飲酒史是左心室壁應(yīng)力增高的獨(dú)立相關(guān)因素。新近有動物實(shí)驗(yàn)提示長期酒精攝入導(dǎo)致鼠心室壁應(yīng)力增高，并促進(jìn)高容量負(fù)荷鼠早期離心性重構(gòu)的形成，其機(jī)制可能在于破壞了容量負(fù)荷下的代償性肥厚和胞外基質(zhì)重構(gòu)[10]。因此，本研究至少提示對于頻發(fā)室早患者飲酒可能是有害的。

1 van Huls van Taxis CF, Piers SR, de Riva Silva M, et al. Fatigue as Presenting Symptom and a High Burden of Premature Ventricular Contractions Are Independently Associated With Increased Ventricular Wall Stress in Patients With Normal Left Ventricular Function[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2015,8(6):1 452

2 Niwano S, Wakisaka Y, Niwano H, et al. Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function[J]. Heart,2009,95(15): 1 230

3 Dong H, Mosca H, Gao E, et al. Integrated wall stress: a new methodological approach to assess ventricular workload and myocardial contractile reserve[J]. J Transl Med, 2013,11:183

4 Alter P, Koczulla AR, Nell C, et al. Wall stress determines systolic and diastolic function——Characteristics of heart failure[J]. Int J Cardiol, 2016,202:685

5 Krittayaphong R, boonyasirinant T, Saiviroonporn P, et al. Correlation between NT-pro BNP levels and left ventricular wall stress, sphericity index and extent of myocardial damage: a magnetic resonance imaging study[J]. J Card Fail, 2008,14(8):687

6 Tada H, Ito S, Shinbo G, et al. Significance and utility of plasma brain natriuretic peptide concentrations in patients with idiopathic ventricular arrhythmias[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2006,29(12):1 395

7 Carballeira PL, Deyell MW, Frankel DS, et al. Ventricular premature depolarization QRS duration as a new marker of risk for the development of ventricular premature depolarization-induced cardiomyopathy[J]. Heart Rhythm, 2014,11(2):299

8 Dukes JW, Dewland TA, Vittinghoff E, et al. Ventricular ectopy as a predictor of heart failure and death[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,66(2):101

9 Tan AY, Hu YL, Potfay J, et al. Impact of ventricular ectopic burden in a premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy animal model[J]. Heart Rhythm, 2016,13(3):755

10 Mouton AJ, Ninh VK, El HEC, et al. Exposure to chronic alcohol accelerates development of wall stress and eccentric remodeling in rats with volume overload[J]. J Mol Cell Cardiol, 2016,97:15