章富君 李京秀 彭鼎 景永明 張芳芳

患者男，65 歲，因急性廣泛前壁心肌梗死入院，行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖xOy 標(biāo)準(zhǔn)觀察面主要呈六分布(圖1)，為竇性節(jié)律團(tuán)塊(NNNN)、室性早搏(室早)和房性早搏(房早)始點(diǎn)團(tuán)塊(NNVN、NNSN)、發(fā)生慢徑路下傳插入性室早終點(diǎn)團(tuán)塊(NVN′N)、普通單發(fā)室早終點(diǎn)團(tuán)塊(NVNN)、慢徑路下傳后插入性室早止點(diǎn)團(tuán)塊(VN′NN)及普通單發(fā)室早止點(diǎn)團(tuán)塊(VNNN)。 該投影面與二維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖插入性室早散點(diǎn)圖特征相同[1-3]。將三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖旋轉(zhuǎn)至xyz 投影面(圖2)，即“等速線頂端俯視面”。 當(dāng)插入性室早導(dǎo)致其后下傳QRS 波出現(xiàn)正常傳導(dǎo)路徑和慢徑路傳導(dǎo)時(shí)，插入性室早后間期可呈“跨越式”延長，造成相關(guān)團(tuán)塊出現(xiàn)特征性改變。 從當(dāng)前投影面可見，由于插入性室早導(dǎo)致其后部分心搏沿慢徑路下傳而造成早搏始點(diǎn)分離出2 個(gè)獨(dú)立團(tuán)塊(圖2 中紅、綠色箭頭所指，分別為插入性室早導(dǎo)致其后終點(diǎn)心搏沿慢徑路下傳、插入性室早后的終點(diǎn)心搏，掃描OSID 碼可查看彩圖)。

圖2 從三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖xyz 標(biāo)準(zhǔn)觀察面觀測(cè)插入性室早前點(diǎn)團(tuán)塊

圖3 為三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖逆向回放心電圖片段，R4、R8分別為插入性室早后下傳心搏，但2 個(gè)下傳PR 間期呈“跨越式”延長，其中，R4、R8的PR間期分別約210 ms、420 ms，故考慮R8為房室結(jié)慢徑路下傳所致。

圖3 逆向回放心電圖片段

將三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖旋轉(zhuǎn)至yOz 標(biāo)準(zhǔn)投影面，僅觀測(cè)室早點(diǎn)集(圖4)。 yOz 觀察面表達(dá)的間期為室早后的代償間期及其后的竇性周期。 插入性室早后的VN 間期與基礎(chǔ)竇性周期相關(guān)。 如果發(fā)生干擾性PR 間期延長，那也是一個(gè)逐漸變化的過程。 當(dāng)插入性室早引起干擾性PR 間期延長時(shí)，插入性室早團(tuán)塊具有獨(dú)立性，且頭部表現(xiàn)為等速線彎曲。 當(dāng)插入性室早導(dǎo)致雙徑路傳導(dǎo)時(shí)，室早后竇性心搏可呈2 種不同的PR 間期下傳，引起RR 間期長短跨越式延長，散點(diǎn)圖上出現(xiàn)2 個(gè)分離的插入性室早團(tuán)塊。 圖4 中NVNN、NVN′N 分別為插入性室早后竇性心搏沿快、慢徑路下傳形成的團(tuán)塊。 從圖中可見在yOz 投影面，室早點(diǎn)集垂直于橫坐標(biāo)分布。

圖5 為xOy 標(biāo)準(zhǔn)投影面，觀測(cè)室早點(diǎn)集及室早后心搏點(diǎn)集。 由圖5 可見，插入性室早引起其后竇性激動(dòng)沿不同徑路下傳，其后心搏團(tuán)塊同樣分離出2 個(gè)均為竇性下傳的團(tuán)塊(VNNN、VN′NN)，分別沿著快、慢徑路下傳。 此外，盡管插入性室早引起其后竇性激動(dòng)傳導(dǎo)路徑發(fā)生改變而引起團(tuán)塊分離，但是其散點(diǎn)圖均符合插入性室早特征。 這與室早發(fā)生反復(fù)搏動(dòng)的散點(diǎn)圖特征[4]截然不同。

圖4 從三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖yOz 標(biāo)準(zhǔn)觀察面觀測(cè)插入性室早構(gòu)建的團(tuán)塊

圖5 從三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖xOy 標(biāo)準(zhǔn)觀察面觀測(cè)插入性室早后點(diǎn)團(tuán)塊

討論插入性室早在動(dòng)態(tài)心電圖分析中并不少見，它往往會(huì)引起甚至揭示一些特殊的心律失?；蛐碾姮F(xiàn)象[4-6]。 由于動(dòng)態(tài)心電圖記錄大量信息，因此插入性室早所致的房室結(jié)雙徑路容易被忽略，而分析其三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖特征可彌補(bǔ)此項(xiàng)不足。 從動(dòng)態(tài)心電圖可見，本例患者頻發(fā)室早，多為插入性；在不影響其他傳導(dǎo)路徑(即房室結(jié)雙徑路)的情況下，其后竇性激動(dòng)的PR 間期應(yīng)與正常連續(xù)竇性下傳的PR 間期相同。 當(dāng)插入性早搏隱匿性激動(dòng)房室結(jié)，即可發(fā)生干擾性PR 間期延長。 但是隱匿性傳導(dǎo)引起的干擾性PR 間期延長并不是無規(guī)律和無序的延長，多數(shù)與基礎(chǔ)竇性PP 間期、室早聯(lián)律間期及間位性室早后竇性P 波落入部位存在相關(guān)性，即相同時(shí)間、相同基礎(chǔ)竇性間期和間位室早后的竇性P 波，其落入部位、干擾性PR 間期相同。 但是本例的逆向回放心電圖片段并未表現(xiàn)出隱匿性傳導(dǎo)所致干擾性PR 間期延長的特征。 當(dāng)房室結(jié)發(fā)生功能性縱向分離，會(huì)出現(xiàn)慢、快2 條徑路(即房室結(jié)雙徑路):一條為正常傳導(dǎo)路徑，PR 間期正常；另一條為慢徑路，PR 間期( ＞70 ms)延長。 當(dāng)發(fā)生插入性室早并引起其后竇性P 波沿不同徑路下傳時(shí)，會(huì)出現(xiàn)與其相關(guān)的團(tuán)塊分離特征。 然而，由于二維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)集重疊現(xiàn)象，因此一些特殊的心電現(xiàn)象或心律失常無法被充分表達(dá)出來；由于三維Lorez-RR 散點(diǎn)圖的4 個(gè)心搏、 3 個(gè)RR 間期對(duì)應(yīng)1 個(gè)點(diǎn)，且具有自由旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢(shì)，因此能快速發(fā)現(xiàn)散點(diǎn)圖的特異性，再結(jié)合逆向回放技術(shù)即可快速診斷[7-12]。 當(dāng)發(fā)生室早伴反復(fù)搏動(dòng)或成對(duì)室早時(shí)，三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖的特征表現(xiàn)也并不相同，因此容易鑒別診斷。 三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖可視為二維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖的結(jié)合，且具備自由旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢(shì)，但其應(yīng)用于動(dòng)態(tài)心電圖分析的時(shí)間不長，因此需要更多學(xué)者參與研究，以發(fā)現(xiàn)更多三維Lorenz-RR 散點(diǎn)圖模型，從而更好地為臨床服務(wù)[13-15]。