連運(yùn)興 胡啟均

患者男，48 歲，因反復(fù)發(fā)作胸痛1 個(gè)月、持續(xù)性胸痛2 h 入院，既往有高血壓及糖尿病史。 入院查體:血壓135/84 mmHg，心率70 次/min，律齊，未聞及雜音。 實(shí)驗(yàn)室檢查:肌鈣蛋白(cTn)I 0.036 ng/mL(正常值0 ～0.034 ng/mL)。 入院心電圖(圖1)顯示:下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段明顯抬高，Ⅰ、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低。 在圖1 描記51 s 后記錄心電圖(圖2)顯示:下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段基本回落，Ⅰ、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性改變亦有所改善。

患者入院后向其告知病情，患者及家屬要求轉(zhuǎn)外院治療。 外院介入手術(shù)前檢查:cTn T 0.166 ng/mL(正常值0 ～0.050 ng/mL)。 立即行急診PCI，提示前降支近中段彌漫性病變狹窄90%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3 級(jí)；回旋支遠(yuǎn)段狹窄90%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3 級(jí)；右冠中段狹窄99%，遠(yuǎn)端血流TIMI 1 級(jí)。 診斷: 急性ST 段抬高型下壁心肌梗死3 支病變。

圖1 入院心電圖

圖2 51 s 后記錄心電圖

討論急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見(jiàn)疾病，已有相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。近期國(guó)際上已將心肌損傷標(biāo)志物(cTn T、cTn I)水平異常升高確定為AMI 診斷的必備條件，再加上“持續(xù)性胸痛＞30 min”的典型缺血癥狀及心電圖動(dòng)態(tài)演變中的1 條，即可確診[2]。 本病例持續(xù)性胸痛2 h，伴有典型的心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物水平升高，可以確診為AMI。

隨著時(shí)間的推移，AMI 患者ST 段逐漸由抬高變?yōu)橄陆?，且不同部位心肌梗死ST 段下降速度不同。 一般認(rèn)為，右心室心肌梗死ST 段下降速度較快，其他部位下降相對(duì)緩慢。 本例患者還未來(lái)得及行溶栓或PCI，其ST 段就極速降至正常，考慮可能出現(xiàn)了血栓自溶現(xiàn)象。 當(dāng)然，也可能本例并未形成血栓，而只是在冠脈明顯狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣而導(dǎo)致心肌梗死。 本例如果稍延遲發(fā)生ST 段回落，那么在基層醫(yī)院就可能立即行溶栓治療，使患者承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。 在臨床實(shí)際中，部分AMI 患者可出現(xiàn)血栓自溶，而溶栓后不同患者ST 段下降的速度也不盡相同。 有的患者ST 段下降速度可能較快，但能極速降至等電位線附近卻實(shí)屬罕見(jiàn)。 該患者心電圖上ST 段為何能在如此短的時(shí)間內(nèi)降至正常，其具體機(jī)制尚不完全清楚。 考慮到患者入院前已有反復(fù)胸痛發(fā)作，推測(cè)可能與心肌缺血預(yù)適應(yīng)和側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，因此其心肌缺血耐受性增強(qiáng)，心肌壞死面積有限。 心肌缺血預(yù)適應(yīng)由Murry等[3]首先提出，是指預(yù)先一次或反復(fù)的短時(shí)間缺血，可以使心肌在之后長(zhǎng)時(shí)間缺血狀態(tài)下獲得保護(hù)，主要原因是心肌對(duì)缺血產(chǎn)生了較好的耐受能力，可延緩心肌細(xì)胞的死亡。 缺血預(yù)適應(yīng)后1 ～3 h內(nèi)的保護(hù)作用稱(chēng)為“早期保護(hù)”。 實(shí)驗(yàn)早期保護(hù)是指給予心肌缺血1 ～4 次、每次2 ～10 min 刺激，而在數(shù)分鐘內(nèi)所產(chǎn)生的保護(hù)效應(yīng)，可持續(xù)1 ～3 h。 早期缺血預(yù)適應(yīng)消失后24 ～72 h 再度出現(xiàn)“延遲保護(hù)”，可持續(xù)3 ～4 d。 除缺血外，化學(xué)損傷等也可引起機(jī)體的普遍適應(yīng)現(xiàn)象，一些藥物也可引發(fā)預(yù)適應(yīng)[4]。 徐成斌等[5]報(bào)道，心肌缺血預(yù)適應(yīng)較有臨床意義的心肌保護(hù)作用主要表現(xiàn)在如下兩方面:①限制心肌梗死范圍；②減少再灌注心律失常，提高室顫閾值。 張萍等[6]指出，AMI 前48 h 內(nèi)的心絞痛可使患者心肌處于預(yù)適應(yīng)狀態(tài)，有利于改善心功能不全，患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率及近期病死率均明顯降低。

本例患者血栓自溶或冠脈痙攣后未形成明顯的病理性Q 波和再灌注心律失常，ST 段極速下降可能與上述保護(hù)機(jī)制有關(guān)。 同時(shí)，本病例也給我們一個(gè)提示，對(duì)AMI 患者要及時(shí)、反復(fù)多次進(jìn)行心電圖檢查，甚至是在很短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查。 反復(fù)心電圖檢查的目的，不只是在疾病進(jìn)展階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的血栓自溶，更能避免在血栓自溶后再行溶栓這類(lèi)有一定致命性出血風(fēng)險(xiǎn)的治療，并避免對(duì)患者自身凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響。 這有利于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，對(duì)基層不能行PCI 或及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院尤為重要。 在溶栓馬上實(shí)施之前，行心電圖檢查也是必要的，或者至少應(yīng)將心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)調(diào)成有ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)，以便及時(shí)觀察ST 段改變(盡管其ST 段觀察不如心電圖)。 本例為較明顯的3 支病變，罪犯血管在較長(zhǎng)時(shí)間的閉塞后開(kāi)通并未產(chǎn)生明顯的Q 波，或許與心肌長(zhǎng)期處于非完全閉塞性缺血而導(dǎo)致其缺血耐受性明顯增強(qiáng)有關(guān)。