李云杉

2020 年1 月21 日，國家衛(wèi)健委發(fā)布2020 年1號公告，將新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并對其采取甲類傳染病的預防與控制措施[1]。 新型冠狀病毒(新冠病毒)是一種RNA 病毒，與曾經(jīng)流行過的MERS-CoV 和SARS-CoV 同屬冠狀病毒[2]。 根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[3]，SARS-CoV-2 病毒主要通過呼吸道飛沫、密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中存在氣溶膠傳播的可能。而經(jīng)食管電生理檢查與超速抑制治療過程中由于有氣溶膠傳播的風險，因此在給疑似COVID-19 患者做檢查時，醫(yī)務人員應做好相應的防護。 疫情期間，我院收治了1 例突發(fā)心動過速患者，以藥物終止無效后，對患者進行經(jīng)食管心房調(diào)搏治療。 治療中，3 名醫(yī)護人員采取相應防護措施，有效避免了新冠病毒感染。 本文總結了經(jīng)食管心房調(diào)搏治療中COVID-19 的防控經(jīng)驗，并對未來常態(tài)化防護提出了建議。

1 資料

1.1 一般資料

患者男，37 歲，因“發(fā)熱、呼吸困難、心動過速發(fā)作藥物不能終止，癥狀加重”于2020 年1 月26 日來我院就診。 入院后行相關檢查，未見明顯心血管疾病，發(fā)作時無頭暈、血壓下降等血流動力學改變，體溫37.5 ℃。 胸部CT 示:右下肺磨玻璃樣病變。 急診C 反應蛋白+血常規(guī):血清淀粉樣蛋白A 33.10 mg/L↑、中性粒細胞百分數(shù)70.30% ↑、單核細胞百分數(shù)8.50%↑、淋巴細胞絕對值0.65 g/L↓、C 反應蛋白(臨)10.60 mg/L↑、白細胞總數(shù)3.17 g/L↓、紅細胞積壓37.3%↓。 心電圖提示房室結折返性心動過速。

1.2 防護方式

患者高度懷疑為COVID-19，兩位操作醫(yī)生以及一位協(xié)助護士采取三級防護措施進入隔離病房為患者治療——戴一次性圓帽、醫(yī)用防護口罩(N95或更高級別醫(yī)用防護口罩)、醫(yī)用防護面罩，身著醫(yī)用防護服，戴雙層一次性使用手套，穿一次性使用鞋套。

1.3 食管心臟調(diào)搏術操作方法

將一根4 極導管從患者一側鼻腔插入，導管到達咽部后囑患者做吞咽動作；隨著吞咽動作，導管被送入食管，插管深度39 cm 處食管導聯(lián)可記錄到P′波。根據(jù)RP′間期＜P′R 間期，且RP′間期＜70 ms，診斷為房室結折返性心動過速。 將電壓調(diào)至20 ～30 mV，使用超速抑制法進行有效調(diào)搏[4]。 經(jīng)反復、多次、短陣刺激后，患者心動過速終止，恢復竇性心律，癥狀緩解。

1.4 收集采樣

完成治療后，防護面罩于消毒前后從表面取樣，4 極導管于消毒前分段取樣。 所有樣品密封送檢。

1.5 StepOnePlus Real-Time PCR System 分析

1.5.1 在冰上配置RT 反應液 準備3 種試劑:第1種，50 ng/μL 擴增預混合溶液(實時)，制備2 μL；第2種，總RNA，不限量；第3 種，無酶水，制備10 μL。

1.5.2 反轉錄反應 首先在37 ℃下進行15 min 反轉錄酶的失活反應，然后在85 ℃下進行5 s 的反轉錄反應，最后將反應液降至4 ℃并保持恒定，操作中輕柔混勻試劑。 RT 反應液制成后加入實時聚合酶鏈式反應(real-time polymerase chain reaction，Real-Time PCR)體系，加入量≤Real-Time PCR 反應液體積的1/10(V/V)。

1.5.3 配制Real-Time PCR 反應液 在冰上配制Real-Time PCR 反應液。 PCR 反應液配置所用試劑及其使用量、終濃度如表1 所示。

1.5.4 Real-Time PCR 反應 采用兩步法PCR 擴增標準程序進行Real-Time PCR 反應。 第1 階段:預變性。 將溫度設置在95 ℃，加入反應液，反應30 s，循環(huán)1 次。 第2 階段:Real-Time PCR 反應。將溫度設置在95 ℃，加入反應液，初次反應5 s，再次反應30 s，循環(huán)40 次。

表1 Real-Time PCR 反應液配置Tab.1 Configuration of Real-Time PCR reaction solution

1.6 實驗結果分析

2020 年1 月29 日患者新冠病毒核酸檢查結果回報為陽性。 3 名醫(yī)務人員完成14 d 隔離后均未出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀，新冠病毒抗體及核酸結果正常，血常規(guī)及胸部CT 結果均正常。

將面罩及消毒前4 極導管樣本采樣密封送檢后，首先進行StepOnePlus Real-Time PCR 反應，得到Real-Time PCR 的擴增曲線和溶解曲線，最后進行Real-Time PCR 定量時制作標準曲線。 結果支持面罩及消毒前4 極導管樣本檢出新冠病毒，消毒后4 極導管樣本未檢出新冠病毒。 實驗結果表明，對疑似COVID-19 患者采取三級防護是有效的，目前使用的消毒措施對控制病毒傳播有效。

我們對3 名參與治療的醫(yī)護人員及1 名未進入隔離病房的醫(yī)務人員進行面罩取樣后，經(jīng)實驗室檢查，在進入隔離病房的3 名醫(yī)護人員面罩上檢出COVID-19 病毒，1 名未進入隔離病房的醫(yī)護人員面罩上未檢出。

2 不同時期的消毒與防護

疫情暴發(fā)以來，該病的流行表現(xiàn)出病毒傳播速度快、人群普遍易感、無癥狀感染者持續(xù)檢出等特點，目前已成為進入21 世紀以來最嚴重的全球性突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]。 由于疫情持續(xù)時間長，防控也趨于常態(tài)化。 隨著防控措施的嚴格執(zhí)行，我國疫情得到有效控制，人民生活生產(chǎn)逐步恢復正常，各大醫(yī)院也逐步恢復正常診療，如果延續(xù)疫情中的防護方式進行常規(guī)防護，勢必會造成醫(yī)療物資的浪費。 食管心電圖作為侵入性檢查存在院內(nèi)傳播的高風險，我院在疫情不同時期(緩解期和暴發(fā)期)，分別制定了相應的防護措施，希望能為更多醫(yī)務工作者提供參考。

2.1 消毒

為避免不必要的醫(yī)療資源浪費，參照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》[6]，根據(jù)疫情所處時期的不同，采取的消毒措施也有細微的差別。 見表2。

表2 疫情緩解期和暴發(fā)期的消毒劑應用規(guī)范Tab.2 Application specification for disinfectants during epidemic paracmasis and outbreak period

2.2 醫(yī)療器械消毒與醫(yī)療廢物處理

4 極導管盡量做到一人一用，條件不允許的情況下嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》，做好醫(yī)療器械的消毒與滅菌。 診療結束后，用體積分數(shù)75%的乙醇紗布擦拭4 極導管進行預處理，再將其放入黃色醫(yī)用垃圾袋蛇形封口轉運至清洗消毒間。 準備0.20% ～0.35% 的過氧乙酸溶液，將4極導管浸泡在溶液中5 min 進行滅菌；滅菌結束后進行清洗滅菌，再按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》[7]消毒。

診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物放入雙層換色醫(yī)療垃圾袋，封口后外層以2 000 mg/L 的含氯消毒液進行噴灑，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》《傳染病防治法》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的相關規(guī)定進行管理和處置。

2.3 不同時期的防護等級

依據(jù)疫情所處時期的不同，并結合患者篩查結果，可對防護等級[8]作相應調(diào)整。 見表3。

表3 疫情緩解期和暴發(fā)期的防護等級設定Tab.3 Setting of protective levels during epidemic paracmasis and outbreak period

3 討論

在當前疫情發(fā)展形勢下，食管心房調(diào)搏屬存在氣溶膠暴露的高風險操作，擇期進行食管心房調(diào)搏是降低院內(nèi)感染最有效的方式。 針對急診患者，醫(yī)務人員應在規(guī)范的操作以及消毒條件下進行治療，過程中應時刻保持警惕，做好防護。 由表3 可見，隨著感染風險的增大，防護及消毒等級相應提高，操作的煩瑣程度也增加了。 為了將COVID-19 的傳播風險降至最低，應做到“一人一室一消”的要求。 除了普通正?；颊咭酝?，暴發(fā)期的疑似及確診患者、緩解期的確診患者，其就診時間都相應延長，所以在一定程度上影響了門診患者的就診時間。

COVID-19 的流行趨勢還在繼續(xù)，只是主戰(zhàn)場從國內(nèi)轉移到了國外。 我國的疫情之所以能得到及時有效的控制，和我國采取封城和自我隔離的保護措施是分不開的。 雖然規(guī)范有效的消毒滅菌程序能夠降低院內(nèi)感染風險，但減少接觸才是預防病毒傳播的最有效方法，因此，我們建議在疫情暴發(fā)期，盡量使用一次性醫(yī)療用品；在醫(yī)院這種病毒傳播的高危場所，醫(yī)務人員的個人防護千萬不能松懈，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染控制的基本要求，是每一名醫(yī)務工作者的責任和義務。在此次新冠病毒暴發(fā)期，我科人員在高暴露風險下未出現(xiàn)醫(yī)務人員感染新冠病毒事件，因此我們把防護經(jīng)驗分享出來，希望能幫助到更多醫(yī)務工作者。