王曉飛 鄒操 杜小嬌 胡銘晟 林佳 孫世坤 薛楓 陳彈 李勛

特發(fā)性室性早搏(室早)是指經當前臨床診斷技術檢查未發(fā)現存在結構和功能性心臟疾病的室早，是臨床常見的室性心律失常[1-2]。頻發(fā)室早可誘發(fā)非缺血性心肌病并與心衰的發(fā)生密切相關[3-4]。此外，有報道發(fā)現特發(fā)性室早還可觸發(fā)包括多形性室速和心室顫動在內的惡性心律失常[5-6]。心臟自主神經系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)包含交感神經和迷走神經，在室性心律失常的觸發(fā)和維持中發(fā)揮重要作用。研究證實，在器質性心臟病患者中大部分室性心律失常由增強的交感神經張力觸發(fā)，而迷走神經激活具有保護作用[7-8]。但對于ANS在無器質性心臟病室性心律失常中的作用，目前仍有爭議。研究發(fā)現，增強的交感張力或減弱的迷走張力可導致自主神經失衡，從而引發(fā)特發(fā)性室早或室速[9-10]。有少數研究發(fā)現，迷走張力的增加也可能與特發(fā)性室早或室速的發(fā)生有關[1,11]。但國內對ANS與特發(fā)性室早關系的研究尚不多見。本文通過單中心回顧性研究，探討不同自主神經機制在室早發(fā)生中的作用，旨在為臨床室早的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年9月在本院行24 h動態(tài)心電圖檢查并記錄到頻發(fā)室早(發(fā)作≥10 000次/d或室早負荷≥10%)的156例特發(fā)性室早患者作為室早組。室早組患者的年齡(49.4±14.9)歲，其中男55例(35.3%)、女101例(64.7%)。選取同期在本院行健康體檢，并且與室早組的性別、年齡等因素相匹配的無頻發(fā)室早者84例為對照組。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 室早組 納入標準：① 有心悸、胸悶等臨床癥狀；② 射頻消融術前，在未使用或停用抗心律失常藥物5個半衰期的情況下，24 h動態(tài)心電圖記錄到頻發(fā)室早發(fā)作≥10 000次/d或室早負荷≥10%；③ 均經1種或以上抗心律失常藥物治療效果不佳、不能耐受或不愿服藥。排除標準：① 合并嚴重肝腎疾病、電解質異常、甲狀腺功能異常、神經系統(tǒng)疾病和長期血糖控制不佳的糖尿病患者；② 合并冠心病、心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等結構性心臟病者；③ 合并其他快速性或緩慢性心律失常，如房顫、病態(tài)竇房結綜合征等。

1.2.2 對照組 納入標準：① 無心悸、胸悶等臨床癥狀；② 未服用抗心律失常藥物的情況下，24 h動態(tài)心電圖檢查未發(fā)現頻發(fā)室早、頻發(fā)房早或其他快速性和緩慢性心律失常，如房顫、病態(tài)竇房結綜合征等。排除標準同室早組。

1.3 研究方法

兩組患者均在未服用或停用抗心律失常藥物5個半衰期的情況下，行12導聯24 h動態(tài)心電圖檢查，應用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司的BI6812 型動態(tài)心電圖工作站記錄器進行數據分析。人工去除記錄中的干擾、偽差，經分析系統(tǒng)自動計算出心率變異性(heart rate variability,HRV)指標值。HRV主要包括時域指標和頻域指標。時域分析指標包括：① SDNN；② 連續(xù)24 h的每5 min正常RR間期標準差的均值(SDNN Index)；③ rMSSD；④ pNN50。頻域分析指標包括：低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、標準化的低頻功率(LFnorm)、標準化的高頻功率(HFnorm)、低頻功率與高頻功率比值(LF/HF)。計算24 h室早負荷、每小時室早負荷、每小時HFnorm和每小時LF/HF。室早負荷定義為單位時間內室早發(fā)生次數占總心搏數的比例。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

室早組患者病程為12.0(3.3,36.0)個月，24 h室早發(fā)作(23 100±10 692)次，24 h室早負荷(21.5±9.2)%，24 h平均心率(74.4±7.4)次/min。射頻消融術中明確室早起源于右室流出道84例(53.8%)，左室流出道36例(23.1%)，左束支7例(4.5%)，左室乳頭肌7例(4.5%)，三尖瓣環(huán)7例(4.5%)，二尖瓣環(huán)6例(3.8%)，希氏束旁6例(3.8%)，左室游離壁2例(1.3%)，調節(jié)束1例(0.6%)。

室早組與對照組的性別、年齡、心血管危險因素(體重指數、血糖、低密度脂蛋白、收縮壓)和基礎疾病(高血壓病、糖尿病)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。室早組的左、右房內徑和左室舒張末內徑、右室內徑均明顯大于對照組(P<0.05)，左室射血分數顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組心臟超聲參數均處于正常參考值范圍內。見表1。

表1 室早組與對照組患者臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data between PVC group and control group

2.2 兩組患者的HRV指標比較

室早組患者SDNN Index、rMSSD、pNN50、LF、HF、LFnorm和HFnorm均明顯高于對照組(P均<0.01)，而LF/HF則明顯低于對照組(P<0.01)。室早組患者SDNN雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 室早組與對照組患者HRV指標比較 M(Q1，Q3)Tab.2 Comparison of HRV indexes between PVC group and control group

2.3 室早負荷與HRV指標的相關性

2.3.1 24 h室早負荷與HRV指標的相關性 室早組患者24 h室早負荷與時域分析指標SDNN Index、rMSSD和pNN50呈正相關，與頻域分析指標LF和HF呈正相關，與LF/HF呈負相關。見表3。

表3 24 h室早負荷與HRV指標之間的相關性Tab.3 Correlation between 24-hour premature ventricular contraction burden and HRV indexes

2.3.2 每小時室早負荷與HRV指標的相關性 45例(28.8%)患者每小時室早負荷與每小時HFnorm呈顯著正相關(r=0.60±0.15，P<0.05),其中34例(21.8%)患者每小時室早負荷與每小時LF/HF呈顯著負相關(r=-0.61±0.14，P<0.05)，11例(7.1%)與LF/HF無相關性(r=-0.25±0.10，P>0.05)。22例(14.1%)患者每小時室早負荷與每小時HFnorm呈負相關(r=-0.56±0.1，P<0.05)，其中20例(12.8%)患者每小時室早負荷與每小時LF/HF呈顯著正相關(r=0.61±0.11，P<0.05)，2例(1.3%)患者每小時室早負荷與每小時LF/HF無相關性(r=0.21±0.25，P>0.05)。89例(57.1%)患者每小時室早負荷與每小時HFnorm無顯著相關關系(r=0.04±0.22，P>0.05)，其中5例(3.2%)每小時室早負荷與每小時LF/HF呈顯著正相關(r=0.46±0.10，P<0.05)，84例(53.8%)與每小時LF/HF無相關性(r=-0.01±0.20，P>0.05)。

根據每小時室早負荷與不同自主神經機制的關系，室早可分為與迷走神經張力相關的室早[與每小時HFnorm呈正相關45例(28.8%)]、與交感神經張力相關的室早[與每小時LF/HF呈正相關25例(16.0%)]和與自主神經活性無相關性的室早[與每小時HFnorm和每小時LF/HF均不相關84例(53.8%)]。

3 討論

本研究探討了特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經機制之間的關系。研究發(fā)現，部分(46.2%)患者室早負荷與交感和(或)迷走神經張力的變化相關，交感神經和(或)迷走神經張力的改變可促進此類室早的發(fā)生；大部分(53.8%)特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經張力變化無關。

ANS調節(jié)心臟正常的電-機械活動，同樣在特發(fā)性室早的病理生理機制中也發(fā)揮重要作用。HRV分析通過測量連續(xù)正常QRS波群周期之間變化的變異系數反映心率的變化，是評估心臟自主神經張力最常用的無創(chuàng)檢查方法。現有研究通過HRV分析發(fā)現，交感神經張力增強或迷走神經張力減弱所導致的自主神經失衡均與室早的發(fā)生有關[1,10]。SDNN和SDNN Index反映總的自主神經活性；rMSSD、pNN50、HF、HFnorm反映迷走神經張力；LF/HF是反映交感、迷走神經張力平衡狀態(tài)的指標，也可反映交感神經張力[12]。Smith等[13]研究發(fā)現，高頻心室刺激時縮短的心室舒張期可導致心室充盈量和搏出量降低，造成血壓降低，從而引起交感神經反射性興奮，進而易導致室早的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。Yu等[14]報道了室早組患者較對照組有更高的交感神經張力，而消融術后交感神經張力顯著下降。上述研究表明，部分室早的發(fā)生與交感神經張力增強有關。本研究中25例(16.0%)患者室早負荷的變化與代表交感神經張力的LF/HF變化趨勢一致，2例(1.3%)患者室早負荷的變化與代表迷走神經張力的HFnorm變化趨勢相反，提示部分特發(fā)性室早的發(fā)生不但與交感神經張力增加有關，也與迷走神經張力減弱有關。

另外，本研究還發(fā)現與對照組相比，室早組患者rMSSD、pNN50、HF和HFnorm明顯增大，LF/HF顯著降低；45例(28.8%)患者每小時室早負荷與每小時HFnorm呈正相關，提示部分特發(fā)性室早的發(fā)生與迷走神經張力增加有關。Hachiya等[11]觀察到在夜間室早或室速發(fā)作前迷走神經張力增加，并且只有抗膽堿酯酶藥依酚氯銨可誘發(fā)此種類型的心律失常。孫巍等[15]報道了在大部分血管迷走性暈厥合并頻發(fā)室早的患者中，增強的迷走神經張力是室早的主要觸發(fā)因素。目前交感、迷走神經張力的改變均可促進室早的發(fā)生，但具體機制尚不明確。增強的交感神經張力可能通過cAMP介導的延遲后除極誘發(fā)室早，而增強的迷走神經張力可能通過早后除極誘發(fā)室早[1]。

盡管部分特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經失衡相關，但仍有部分患者室早的發(fā)生與自主神經無關[1,16]。本研究中53.8%的患者室早的發(fā)生不受交感神經活性或迷走神經張力改變的影響。了解室早患者自主神經特性有助于正確選擇抗心律失常藥物。β受體阻滯劑是臨床常用于減少室早負荷的藥物，但有效率<25%，且藥物反應無法預測[16]。研究發(fā)現，心率與室早負荷的關系可反映室早發(fā)作前不同自主神經張力的改變,β受體阻滯劑只能減少快心率相關的室早(有效率62%)，而對與心率無關的室早無效，甚或加重慢心率相關的室早[1,17]。因此，β受體阻滯劑可能不適用于治療與迷走神經張力增高相關的室早，而其他抗心律失常藥物或射頻消融可能是更佳選擇。同樣，室早患者是否有自主神經功能紊亂，對預測手術成功率也有一定價值。Hamon等[18]研究發(fā)現，與自主神經張力均無明顯相關性的室早可因術中難以誘發(fā)而導致消融成功率降低。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，與自主神經張力無明顯相關性的室早占比較高，今后仍需增加病例數。此外，盡管HRV反映自主神經張力，但可能受其他多種因素的影響。近年來反映自主神經張力的新指標，如心率減速力和心率加速力，可能會更好地反映室早與自主神經張力的關系。

綜上所述，部分特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經張力變化相關，交感神經和迷走神經張力的改變可引發(fā)室早。針對不同自主神經機制導致的室早，應選擇個體化的藥物治療方案。