晉夢迪 洪江

心律失常的經(jīng)典診斷方法是標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但心律失常的發(fā)作常常具有不可預(yù)測性，因此12導(dǎo)聯(lián)心電圖對心律失常的診斷存在一定的弊端。在心電圖問世后的100多年里，產(chǎn)品技術(shù)不斷革新(包括24 h動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護儀、植入式心電事件記錄儀等)，但這些技術(shù)在臨床應(yīng)用中仍有不足，如動態(tài)心電圖監(jiān)測時間太短、心電監(jiān)護需要患者在院觀察、安裝植入式心電事件記錄儀需進行有創(chuàng)操作等。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)、信息化與人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展，移動醫(yī)療技術(shù)為心律失常的診療提供了新的方法。

移動醫(yī)療是指通過使用移動通信(如掌上電腦、移動電話、衛(wèi)星通信等)為醫(yī)生、患者以及健康人群提供醫(yī)療信息和服務(wù)的技術(shù)[1]。移動醫(yī)療因其即時性、長程性、便利性的特點而被廣泛應(yīng)用于心律失常的檢測。

遠程心電監(jiān)測最早可追溯到20世紀60年代，當時由患者自行采集的心電信號，先經(jīng)調(diào)制解調(diào)器轉(zhuǎn)換成音頻信號，再通過家用電話系統(tǒng)傳送到醫(yī)院并恢復(fù)成心電信號，最終在心電圖機上描記下來供診斷參考。邁進21世紀后，移動醫(yī)療技術(shù)進入了以無線網(wǎng)絡(luò)為主的新時代，尤其是近年來5G通信的普及，使移動醫(yī)療技術(shù)滲透到了醫(yī)療應(yīng)用場景的方方面面[1-2]。

1 強化早期篩查

目前市面上的移動醫(yī)療心電監(jiān)測產(chǎn)品以單導(dǎo)聯(lián)居多，具體有智能手表、心電卡、心電貼片等[3]。這類產(chǎn)品通過機器學(xué)習(xí)算法，從海量數(shù)據(jù)中檢測出異常的心電信號，以此預(yù)測疾病風(fēng)險并協(xié)助臨床診斷，從而提高診療效率。美國的iRythm公司早在2014年就推出了Zio Patch心電貼片產(chǎn)品，其算法通過了FDA認證，且在準確性、便攜性、舒適性上比Holter更占優(yōu)勢，已獲得醫(yī)生的廣泛認可[4]。而以華為為代表的國產(chǎn)智能穿戴設(shè)備后來居上，不僅可以滿足睡眠、運動等不同場景下的監(jiān)測需求，其TruSeen 3.0心率監(jiān)測技術(shù)還被納入中國人民解放軍總醫(yī)院的心臟健康研究計劃，旨在為用戶提供心律失常篩查的一站式服務(wù)。這為移動醫(yī)療技術(shù)在心律失常中的應(yīng)用提供了新的思路[5-6]。

1.1 房顫早期篩查

房顫是危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。隨著人口老齡化的加劇、生活方式的轉(zhuǎn)變以及監(jiān)測技術(shù)的進步，房顫的患病率及發(fā)病率逐年攀升，因此，移動醫(yī)療在房顫中的應(yīng)用一直都是國內(nèi)外關(guān)注的焦點。根據(jù)最新發(fā)布的《2020 ESC/EACTS心房顫動診斷與管理指南》[7]，房顫篩查在疾病管理中被提到了新的高度，包括心房高頻事件在內(nèi)的各類亞臨床房顫也被劃歸在房顫篩查的范圍內(nèi)。而移動醫(yī)療的應(yīng)用可為房顫的早期篩查提供強有力的支撐。植入式或可穿戴設(shè)備一旦記錄到可疑心電活動，就可作為就診資料由醫(yī)師確診。這將傳統(tǒng)的“發(fā)病—診斷—治療”的被動就醫(yī)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防為主的主動就醫(yī)模式，從而降低了房顫及其并發(fā)癥的醫(yī)療成本。Lopez Perales等[8]對移動醫(yī)療設(shè)備在房顫診斷和篩查中的敏感性、特異性進行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示這些設(shè)備的準確性取決于技術(shù)和人群；AliveCor和智能手機PPG傳感器是用于房顫檢測的2種最常用設(shè)備，其中，AliveCor對房顫檢測的敏感性和特異性分別為66.7%～98.5%和94.4%～99.0%；PPG傳感器對房顫檢測的敏感性為85.0%～100%，特異性為93.5%～99.0%。雖然不同設(shè)備在敏感性和特異性上存在差異，但可以預(yù)見的是，隨著移動醫(yī)療技術(shù)的穩(wěn)步發(fā)展和合理運用，這些設(shè)備大規(guī)模應(yīng)用于房顫篩查也許可以實現(xiàn)[9]。

1.2 心臟性猝死早期篩查

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由心臟疾病引起的急性癥狀發(fā)作1 h內(nèi)的死亡[10]，具有驟然發(fā)生、難以預(yù)知的特點。近年來，隨著我國心血管病發(fā)病率的升高，SCD的發(fā)病率也明顯升高[11]。因此，識別高危人群進行早期干預(yù)，以及采取快速、有效的急救措施，對于降低病死率意義重大。目前，各類結(jié)合視頻通訊、GPS定位和生理監(jiān)測的可穿戴設(shè)備正在研發(fā)中，旨在識別瀕死心跳、呼吸的同時，還能夠提供準確的地理位置信息并及時報警[12]。

1.2.1 冠心病 冠心病是SCD的主要病因，而近年來由急性心肌梗死引起的SCD有年輕化的趨勢，隱匿性冠心病逐漸受到大眾關(guān)注[13]。以蘋果、華為等品牌為主的智能手機先后開發(fā)了心率監(jiān)測和緊急模式[14]，小米、百度等品牌智能語音音箱也逐漸完善了緊急呼叫的功能。定期的心率監(jiān)測可以在早期發(fā)現(xiàn)潛在的心臟問題，而緊急模式或可以幫助指導(dǎo)心肺復(fù)蘇和快速尋找附近的自動體外除顫器。

1.2.2 長QT綜合征 長QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)是一組有遺傳傾向，以心室復(fù)極延長為特征，易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室顫動和SCD的綜合征。先天性LQTS是嬰兒意外死亡(如嬰兒猝死綜合征)的主要原因[15]，同隱匿性心臟病一樣，該病很難被提前發(fā)現(xiàn)?；蛟\斷是診斷LQTS的金標準，但技術(shù)難度大、成本高，很難用于疾病的防治篩查。對于有暈厥史或SCD家族史的嬰兒、兒童及青少年，若能通過移動醫(yī)療技術(shù)對QT間期進行實時監(jiān)測，也許能減少猝死事件的發(fā)生，但目前尚無該疾病的大規(guī)模前瞻性臨床研究結(jié)果。

1.2.3 其他高危人群 SCD的危險因素還包括過度勞累、飲酒、肥胖和睡眠呼吸暫停綜合征等。針對多種危險因素并存的人群，早期識別有很大幫助。此外，近年來接連發(fā)生的運動性猝死也受到廣泛關(guān)注。有研究指出，運動過量可能導(dǎo)致心肌異常增厚而增加SCD風(fēng)險，因此，在職業(yè)運動員中加強心電監(jiān)測也很有必要[16]。

2 優(yōu)化慢病管理

我國心律失常患者眾多，龐大的患者群體若缺乏有效的院外管理，不僅會導(dǎo)致患者的病情惡化，還會推高醫(yī)療系統(tǒng)運行成本。在這一背景下，不斷發(fā)展中的移動醫(yī)療技術(shù)也向慢病管理方向進行了應(yīng)用拓展。

2.1 房顫管理

房顫的慢病管理主要包括監(jiān)測實時心率、隨訪抗凝效果、預(yù)防和管理并發(fā)癥。一方面，對于首次接受射頻消融的房顫患者，術(shù)后監(jiān)測心律尤為重要。另一方面，移動醫(yī)療技術(shù)也可為正在服用華法林的患者進行遠程抗凝指導(dǎo)[17]。Guo等[5]基于一款房顫App對老年房顫患者的慢病管理進行了結(jié)構(gòu)化隨訪，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，該部分患者發(fā)生卒中、血栓栓塞、全因死亡和再住院的風(fēng)險明顯降低。

2.2 心力衰竭管理

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，具有高發(fā)病率、高再入院率及高死亡率的特點。盡管規(guī)范化藥物和器械治療可以改善心力衰竭患者的癥狀，但仍不能長期遏制疾病進展[18-19]。理論上，移動醫(yī)療技術(shù)應(yīng)該能夠改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量[20]，但目前的研究結(jié)果顯示，其對于心力衰竭慢病管理的效果不一，未來還需要更嚴謹?shù)呐R床數(shù)據(jù)佐證[21]。

3 輔助運動康復(fù)

臨床上普遍認為，病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者若能及早進行運動康復(fù)，將有助于提高運動耐量和生活質(zhì)量[22]。而病情相對穩(wěn)定的心律失?；颊咭嗫稍诖嘶A(chǔ)上，利用可穿戴設(shè)備記錄活動中的最快呼吸頻率，最大心率、氧飽和度及主觀疲勞感。這些數(shù)據(jù)可用于評價患者的心肺功能狀態(tài)，為藥物調(diào)整、ICD植入等提供參考，實現(xiàn)治療策略的優(yōu)化[20]。

4 移動醫(yī)療技術(shù)在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀與不足

近年來，隨著云技術(shù)、人工智能、5G等新技術(shù)給整個社會帶來的變革，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也逐漸成為我國大力推進的方向，移動醫(yī)療正逐漸為慢病管理打開新局面[2]。

目前，我國的移動醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用主要分為兩大板塊：以醫(yī)院為中心和以患者為中心?；卺t(yī)院的移動醫(yī)療技術(shù)主要集中在院內(nèi)數(shù)字管理系統(tǒng)、院間醫(yī)療資源共享、院外遠程醫(yī)療服務(wù)3個方面。院內(nèi)數(shù)字管理系統(tǒng)不僅能提高醫(yī)護人員的工作效率，而且能降低醫(yī)院的管理成本。院間醫(yī)療資源共享、院外遠程醫(yī)療服務(wù)對于打破現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不平衡、推進鄉(xiāng)村振興公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)都發(fā)揮了積極作用[23]。尤其是近年的遠程心電下鄉(xiāng)、全國基層醫(yī)生App用于村醫(yī)培訓(xùn)服務(wù)等措施都產(chǎn)生了較好的社會效益[24]。而以患者為中心的移動醫(yī)療技術(shù)則基于5G互聯(lián)網(wǎng)，其實現(xiàn)途徑主要是搭載在安卓、iOS等終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類App。這類App向用戶提供疾病評估、用藥咨詢和健康管理等服務(wù)[2]。尤其是新冠肺炎疫情的到來，更加速了醫(yī)患雙方對移動醫(yī)療技術(shù)的需求，也成為我國醫(yī)療服務(wù)從“線下”轉(zhuǎn)向“線上”的契機[25]。

相比于歐美國家，我國的移動醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用尚存在諸多不足。目前，由于心電監(jiān)護產(chǎn)品在算法上尚未統(tǒng)一，當大量的數(shù)據(jù)反饋到醫(yī)生面前時，其真實性、有效性以及是否會產(chǎn)生過度醫(yī)療等問題都有待進一步驗證[26]。其次，歐美等國已建立了主要針對西方人種的心電數(shù)據(jù)庫(如MIT-BIH數(shù)據(jù)庫等)，而我國心電數(shù)據(jù)庫研究起步較晚，且缺乏科學(xué)設(shè)計和樣本代表性。我國人口眾多，潛在和確診的心律失?；颊邤?shù)量也較多，因此，建立科學(xué)、規(guī)范、開源、針對國人的大樣本心電數(shù)據(jù)庫，對于提升動態(tài)算法的準確性有著重要意義。除此之外，種類繁多的醫(yī)療App也產(chǎn)生了市場亂象，例如虛假廣告、隱私泄露等[27-28]，其中對應(yīng)的法律關(guān)系界定模糊，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者將面臨維權(quán)難題[29-30]。

5 展望

就我國的移動醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀而言，患者期待更好的診療體驗，而醫(yī)生希望提高工作效率。面對醫(yī)生和患者的不同需求，尚未形成一個整體宏觀的解決方案。我們認為，患者是移動醫(yī)療技術(shù)的最終受益者，因此，醫(yī)療決策者應(yīng)更側(cè)重于探索如何利用移動醫(yī)療打通面向患者的全程服務(wù)。從長期來看，移動醫(yī)療技術(shù)必須向真正的健康管理服務(wù)邁進，即慢病管理、家庭醫(yī)生等方向。我們有理由相信，經(jīng)歷了抗疫“大考”的移動醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用必將進一步蓬勃發(fā)展，為公共衛(wèi)生服務(wù)提供更強有力的支撐，滿足人民群眾日益增長的健康需求。