晉夢迪 洪江

心律失常的經(jīng)典診斷方法是標準12導聯(lián)心電圖，但心律失常的發(fā)作常常具有不可預測性，因此12導聯(lián)心電圖對心律失常的診斷存在一定的弊端。在心電圖問世后的100多年里，產(chǎn)品技術不斷革新(包括24 h動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護儀、植入式心電事件記錄儀等)，但這些技術在臨床應用中仍有不足，如動態(tài)心電圖監(jiān)測時間太短、心電監(jiān)護需要患者在院觀察、安裝植入式心電事件記錄儀需進行有創(chuàng)操作等。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)、信息化與人工智能技術的不斷發(fā)展，移動醫(yī)療技術為心律失常的診療提供了新的方法。

移動醫(yī)療是指通過使用移動通信(如掌上電腦、移動電話、衛(wèi)星通信等)為醫(yī)生、患者以及健康人群提供醫(yī)療信息和服務的技術[1]。移動醫(yī)療因其即時性、長程性、便利性的特點而被廣泛應用于心律失常的檢測。

遠程心電監(jiān)測最早可追溯到20世紀60年代，當時由患者自行采集的心電信號，先經(jīng)調制解調器轉換成音頻信號，再通過家用電話系統(tǒng)傳送到醫(yī)院并恢復成心電信號，最終在心電圖機上描記下來供診斷參考。邁進21世紀后，移動醫(yī)療技術進入了以無線網(wǎng)絡為主的新時代，尤其是近年來5G通信的普及，使移動醫(yī)療技術滲透到了醫(yī)療應用場景的方方面面[1-2]。

1 強化早期篩查

目前市面上的移動醫(yī)療心電監(jiān)測產(chǎn)品以單導聯(lián)居多，具體有智能手表、心電卡、心電貼片等[3]。這類產(chǎn)品通過機器學習算法，從海量數(shù)據(jù)中檢測出異常的心電信號，以此預測疾病風險并協(xié)助臨床診斷，從而提高診療效率。美國的iRythm公司早在2014年就推出了Zio Patch心電貼片產(chǎn)品，其算法通過了FDA認證，且在準確性、便攜性、舒適性上比Holter更占優(yōu)勢，已獲得醫(yī)生的廣泛認可[4]。而以華為為代表的國產(chǎn)智能穿戴設備后來居上，不僅可以滿足睡眠、運動等不同場景下的監(jiān)測需求，其TruSeen 3.0心率監(jiān)測技術還被納入中國人民解放軍總醫(yī)院的心臟健康研究計劃，旨在為用戶提供心律失常篩查的一站式服務。這為移動醫(yī)療技術在心律失常中的應用提供了新的思路[5-6]。

1.1 房顫早期篩查

房顫是危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。隨著人口老齡化的加劇、生活方式的轉變以及監(jiān)測技術的進步，房顫的患病率及發(fā)病率逐年攀升，因此，移動醫(yī)療在房顫中的應用一直都是國內外關注的焦點。根據(jù)最新發(fā)布的《2020 ESC/EACTS心房顫動診斷與管理指南》[7]，房顫篩查在疾病管理中被提到了新的高度，包括心房高頻事件在內的各類亞臨床房顫也被劃歸在房顫篩查的范圍內。而移動醫(yī)療的應用可為房顫的早期篩查提供強有力的支撐。植入式或可穿戴設備一旦記錄到可疑心電活動，就可作為就診資料由醫(yī)師確診。這將傳統(tǒng)的“發(fā)病—診斷—治療”的被動就醫(yī)模式轉變?yōu)橐灶A防為主的主動就醫(yī)模式，從而降低了房顫及其并發(fā)癥的醫(yī)療成本。Lopez Perales等[8]對移動醫(yī)療設備在房顫診斷和篩查中的敏感性、特異性進行了系統(tǒng)回顧，結果顯示這些設備的準確性取決于技術和人群；AliveCor和智能手機PPG傳感器是用于房顫檢測的2種最常用設備，其中，AliveCor對房顫檢測的敏感性和特異性分別為66.7%～98.5%和94.4%～99.0%；PPG傳感器對房顫檢測的敏感性為85.0%～100%，特異性為93.5%～99.0%。雖然不同設備在敏感性和特異性上存在差異，但可以預見的是，隨著移動醫(yī)療技術的穩(wěn)步發(fā)展和合理運用，這些設備大規(guī)模應用于房顫篩查也許可以實現(xiàn)[9]。

1.2 心臟性猝死早期篩查

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由心臟疾病引起的急性癥狀發(fā)作1 h內的死亡[10]，具有驟然發(fā)生、難以預知的特點。近年來，隨著我國心血管病發(fā)病率的升高，SCD的發(fā)病率也明顯升高[11]。因此，識別高危人群進行早期干預，以及采取快速、有效的急救措施，對于降低病死率意義重大。目前，各類結合視頻通訊、GPS定位和生理監(jiān)測的可穿戴設備正在研發(fā)中，旨在識別瀕死心跳、呼吸的同時，還能夠提供準確的地理位置信息并及時報警[12]。

1.2.1 冠心病 冠心病是SCD的主要病因，而近年來由急性心肌梗死引起的SCD有年輕化的趨勢，隱匿性冠心病逐漸受到大眾關注[13]。以蘋果、華為等品牌為主的智能手機先后開發(fā)了心率監(jiān)測和緊急模式[14]，小米、百度等品牌智能語音音箱也逐漸完善了緊急呼叫的功能。定期的心率監(jiān)測可以在早期發(fā)現(xiàn)潛在的心臟問題，而緊急模式或可以幫助指導心肺復蘇和快速尋找附近的自動體外除顫器。

1.2.2 長QT綜合征 長QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)是一組有遺傳傾向，以心室復極延長為特征，易發(fā)生尖端扭轉型室速、心室顫動和SCD的綜合征。先天性LQTS是嬰兒意外死亡(如嬰兒猝死綜合征)的主要原因[15]，同隱匿性心臟病一樣，該病很難被提前發(fā)現(xiàn)。基因診斷是診斷LQTS的金標準，但技術難度大、成本高，很難用于疾病的防治篩查。對于有暈厥史或SCD家族史的嬰兒、兒童及青少年，若能通過移動醫(yī)療技術對QT間期進行實時監(jiān)測，也許能減少猝死事件的發(fā)生，但目前尚無該疾病的大規(guī)模前瞻性臨床研究結果。

1.2.3 其他高危人群 SCD的危險因素還包括過度勞累、飲酒、肥胖和睡眠呼吸暫停綜合征等。針對多種危險因素并存的人群，早期識別有很大幫助。此外，近年來接連發(fā)生的運動性猝死也受到廣泛關注。有研究指出，運動過量可能導致心肌異常增厚而增加SCD風險，因此，在職業(yè)運動員中加強心電監(jiān)測也很有必要[16]。

2 優(yōu)化慢病管理

我國心律失?；颊弑姸?，龐大的患者群體若缺乏有效的院外管理，不僅會導致患者的病情惡化，還會推高醫(yī)療系統(tǒng)運行成本。在這一背景下，不斷發(fā)展中的移動醫(yī)療技術也向慢病管理方向進行了應用拓展。

2.1 房顫管理

房顫的慢病管理主要包括監(jiān)測實時心率、隨訪抗凝效果、預防和管理并發(fā)癥。一方面，對于首次接受射頻消融的房顫患者，術后監(jiān)測心律尤為重要。另一方面，移動醫(yī)療技術也可為正在服用華法林的患者進行遠程抗凝指導[17]。Guo等[5]基于一款房顫App對老年房顫患者的慢病管理進行了結構化隨訪，結果顯示，與常規(guī)護理相比，該部分患者發(fā)生卒中、血栓栓塞、全因死亡和再住院的風險明顯降低。

2.2 心力衰竭管理

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，具有高發(fā)病率、高再入院率及高死亡率的特點。盡管規(guī)范化藥物和器械治療可以改善心力衰竭患者的癥狀，但仍不能長期遏制疾病進展[18-19]。理論上，移動醫(yī)療技術應該能夠改善心力衰竭患者的生活質量[20]，但目前的研究結果顯示，其對于心力衰竭慢病管理的效果不一，未來還需要更嚴謹?shù)呐R床數(shù)據(jù)佐證[21]。

3 輔助運動康復

臨床上普遍認為，病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者若能及早進行運動康復，將有助于提高運動耐量和生活質量[22]。而病情相對穩(wěn)定的心律失?；颊咭嗫稍诖嘶A上，利用可穿戴設備記錄活動中的最快呼吸頻率，最大心率、氧飽和度及主觀疲勞感。這些數(shù)據(jù)可用于評價患者的心肺功能狀態(tài)，為藥物調整、ICD植入等提供參考，實現(xiàn)治療策略的優(yōu)化[20]。

4 移動醫(yī)療技術在我國的應用現(xiàn)狀與不足

近年來，隨著云技術、人工智能、5G等新技術給整個社會帶來的變革，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也逐漸成為我國大力推進的方向，移動醫(yī)療正逐漸為慢病管理打開新局面[2]。

目前，我國的移動醫(yī)療技術應用主要分為兩大板塊：以醫(yī)院為中心和以患者為中心?；卺t(yī)院的移動醫(yī)療技術主要集中在院內數(shù)字管理系統(tǒng)、院間醫(yī)療資源共享、院外遠程醫(yī)療服務3個方面。院內數(shù)字管理系統(tǒng)不僅能提高醫(yī)護人員的工作效率，而且能降低醫(yī)院的管理成本。院間醫(yī)療資源共享、院外遠程醫(yī)療服務對于打破現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不平衡、推進鄉(xiāng)村振興公共基礎設施建設都發(fā)揮了積極作用[23]。尤其是近年的遠程心電下鄉(xiāng)、全國基層醫(yī)生App用于村醫(yī)培訓服務等措施都產(chǎn)生了較好的社會效益[24]。而以患者為中心的移動醫(yī)療技術則基于5G互聯(lián)網(wǎng)，其實現(xiàn)途徑主要是搭載在安卓、iOS等終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類App。這類App向用戶提供疾病評估、用藥咨詢和健康管理等服務[2]。尤其是新冠肺炎疫情的到來，更加速了醫(yī)患雙方對移動醫(yī)療技術的需求，也成為我國醫(yī)療服務從“線下”轉向“線上”的契機[25]。

相比于歐美國家，我國的移動醫(yī)療技術應用尚存在諸多不足。目前，由于心電監(jiān)護產(chǎn)品在算法上尚未統(tǒng)一，當大量的數(shù)據(jù)反饋到醫(yī)生面前時，其真實性、有效性以及是否會產(chǎn)生過度醫(yī)療等問題都有待進一步驗證[26]。其次，歐美等國已建立了主要針對西方人種的心電數(shù)據(jù)庫(如MIT-BIH數(shù)據(jù)庫等)，而我國心電數(shù)據(jù)庫研究起步較晚，且缺乏科學設計和樣本代表性。我國人口眾多，潛在和確診的心律失常患者數(shù)量也較多，因此，建立科學、規(guī)范、開源、針對國人的大樣本心電數(shù)據(jù)庫，對于提升動態(tài)算法的準確性有著重要意義。除此之外，種類繁多的醫(yī)療App也產(chǎn)生了市場亂象，例如虛假廣告、隱私泄露等[27-28]，其中對應的法律關系界定模糊，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者將面臨維權難題[29-30]。

5 展望

就我國的移動醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀而言，患者期待更好的診療體驗，而醫(yī)生希望提高工作效率。面對醫(yī)生和患者的不同需求，尚未形成一個整體宏觀的解決方案。我們認為，患者是移動醫(yī)療技術的最終受益者，因此，醫(yī)療決策者應更側重于探索如何利用移動醫(yī)療打通面向患者的全程服務。從長期來看，移動醫(yī)療技術必須向真正的健康管理服務邁進，即慢病管理、家庭醫(yī)生等方向。我們有理由相信，經(jīng)歷了抗疫“大考”的移動醫(yī)療技術應用必將進一步蓬勃發(fā)展，為公共衛(wèi)生服務提供更強有力的支撐，滿足人民群眾日益增長的健康需求。