薛松維 北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科主任醫(yī)師

一、右室肥大主要表現(xiàn)在“質(zhì)”上

正常情況下，左右心室壁的厚度有明顯不同，右室厚度大約只相當(dāng)于左室的三分之一。因此當(dāng)右室輕度肥大時(shí)左室除極的綜合向量依然占優(yōu)勢(shì)，從而不出現(xiàn)右室肥大的心電軸改變，只有右室肥大顯著時(shí)才能出現(xiàn)右室肥大的心電圖特征。心電圖診斷右室肥大不如診斷左室肥大敏感，但特異性高于左室肥大。請(qǐng)初學(xué)者加深對(duì)這句話(huà)的理解：左室肥大主要表現(xiàn)在“量”上，右室肥大主要表現(xiàn)在“質(zhì)”上。這里的“量”即指QRS振幅高電壓，這里的“質(zhì)”則指心室除極綜合向量即額面平均心電軸，以及一切反映右室除極占優(yōu)勢(shì)的心電圖現(xiàn)象。

右室肥大使右心室除極時(shí)間延長(zhǎng)、除極振幅增高，表現(xiàn)在心電圖上為右室導(dǎo)聯(lián)的高R波。僅有此還不夠，右室面緊貼胸骨后壁，右室肥大使心臟向前擴(kuò)張，但受到胸骨的限制，使右室肥大轉(zhuǎn)向左前方向，左室被擠到左后方向。這就是所謂右室肥大導(dǎo)致的心臟順鐘向轉(zhuǎn)位學(xué)說(shuō)。

二、右室肥大的心電圖特征

1.QRS波群心電軸右偏

QRS波群電軸右偏是右室肥大“質(zhì)”之改變中最重要的體現(xiàn)，尤其是成人，具有診斷意義。心電軸右偏通常要大于+90°。如達(dá)到或超過(guò)+110°，診斷右室肥大的可靠性可達(dá)90%以上（見(jiàn)圖11-1～5）。

2.QRS波群右室高電壓

QRS波群右室高電壓主要指標(biāo)有RV1＞1.0mV、RV1＋ SV5＞ 1.2mV（不分男女）、RAVR＞0.5mV（見(jiàn)圖 11-1、11-3～4）。

3.反映右室除極占優(yōu)勢(shì)的其他指標(biāo)

(1)V1或 V1、2導(dǎo)聯(lián)的 R/S＞ 1（見(jiàn)圖 11-1～4）。

(2)V5或 V3、4、5、6導(dǎo)聯(lián)的 R/S＜ 1（見(jiàn)圖 11-3～4）。

(3)AVR導(dǎo)聯(lián)的R/S＞1（見(jiàn)圖11-3～4）。

(4)極度順鐘向轉(zhuǎn)位：全部胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V5、6）QRS波群均呈小r大S（rS）型（見(jiàn)圖11-3～4）。

4.右室室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)

右室室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)VAT＞0.03s，因?yàn)榇隧?xiàng)指標(biāo)常常不敏感，陽(yáng)性率很低。臨床實(shí)踐中本條件權(quán)重較輕。

5.繼發(fā)性ST-T改變

圖11-1 伴右房肥大的右室肥大

圖11-2 右室肥大

由于右室肥大使右心室除極發(fā)生了改變，繼發(fā)引起右室復(fù)極的改變，出現(xiàn)了V1或V1、2導(dǎo)聯(lián)ST-T改變（見(jiàn)圖11-1～3、11-5）。但由于V1、2導(dǎo)聯(lián)是以S波為主導(dǎo)聯(lián)，正常時(shí)也可以出現(xiàn)T波改變，因此常出現(xiàn)假象?？赡艹霈F(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)T波直立。總之，繼發(fā)性ST-T改變這一條對(duì)診斷右室肥大不甚重要（見(jiàn)圖11-4）。

圖11-3 右室肥大

圖11-4 伴右房肥大的右室肥大

圖11-5 雙側(cè)心室肥大

6.其他有助于診斷右室肥大的參考條件

右室肥大常見(jiàn)的病因是慢性肺源性心臟病（肺心?。?，而后者的前身是慢性阻塞性肺氣腫（慢阻肺）。慢阻肺經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈高壓階段導(dǎo)致右室肥大，此時(shí)即稱(chēng)慢性肺心病。在慢阻肺和肺動(dòng)脈高壓階段心電圖可以有以下表現(xiàn)有助于右室肥大的診斷：

(1)肺型P波，說(shuō)明右心房肥大。這可能是右室肥大的前期或一部分（見(jiàn)圖11-1、11-4）。

(2)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群順鐘向轉(zhuǎn)位（見(jiàn)圖11-3～4）。

(3)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)及單極肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓。

(4)右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）可表現(xiàn)為完全性與不完全性（見(jiàn)圖11-2）。注意有RBBB時(shí)右室高電壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 RV1＞ 1.2mV、RV1＋ SV5＞ 1.5mV。

三、雙側(cè)心室肥大

雙側(cè)心室肥大可有以下4種不同表現(xiàn)：

①同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大QRS波群高電壓及繼發(fā)ST-T改變的特征。

②出現(xiàn)一側(cè)心室肥大的QRS波群高電壓及繼發(fā)勞損特征，同時(shí)伴有另一側(cè)的電軸偏移。如左室高電壓伴電軸右偏、右室高電壓伴電軸左偏（見(jiàn)圖11-5）。

③只出現(xiàn)一側(cè)心室肥大的QRS波群高電壓及繼發(fā)勞損特征，而另一側(cè)肥大特征被掩蓋。通常表現(xiàn)為左心室肥大特征掩蓋了右心室肥大特征，此時(shí)需要參考右室QRS除極占優(yōu)勢(shì)的其他證據(jù)來(lái)診斷雙側(cè)心室肥大。

④由于左右心室肥大產(chǎn)生的電動(dòng)勢(shì)可以相互抵消，致使某些雙側(cè)心室肥大者完全未表現(xiàn)出心室肥大特征，而類(lèi)似正常心電圖。此時(shí)的心室肥大診斷不能依靠心電圖檢查，應(yīng)選用其他臨床檢查手段，如超聲心動(dòng)圖檢查可以更直觀準(zhǔn)確地判定心室肥大的部位和程度。超聲心動(dòng)圖對(duì)心室肥大的判斷要優(yōu)于心電圖。特別是早期輕度的右心室肥大心電圖常常漏診。

[本講小結(jié)]

1.右室肥大主要表現(xiàn)在“質(zhì)”上。這里的“質(zhì)”指的是額面平均心電軸，以及一切反映右室除極占優(yōu)勢(shì)的心電圖現(xiàn)象。這是診斷右室肥大的主要條件。

2.QRS波群右室高電壓主要指標(biāo)有：RV1＞1.0mV、RV1＋SV5＞1.2mV、RAVR＞0.5mV。這是診斷右室肥大的重要條件。

3.反映右室除極占優(yōu)勢(shì)的其他指標(biāo)包括V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞ 1；V5導(dǎo)聯(lián)R/S＜1；AVR導(dǎo)聯(lián)R/S＞1；全部胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群均呈rS型。

4.有助于診斷右室肥大的參考條件有：肺型P波、順鐘向轉(zhuǎn)位、QRS低電壓、右束支傳導(dǎo)阻滯。

5.雙側(cè)心室肥大可表現(xiàn)為同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)肥大的各自特征、一側(cè)高電壓，而另一側(cè)電軸偏移，以及類(lèi)似正常心電圖。

[思考題]

46.右室肥大的心電圖診斷的重點(diǎn)是什么?

47.為什么說(shuō)右室肥大主要表現(xiàn)在“質(zhì)”上？其具體條件有哪些？

48.右室高電壓的指標(biāo)有哪些？

49.輔助診斷右室肥大的參考條件有哪些？

50.如何診斷雙側(cè)心室肥大？