趙曉溪 李庫林 鄭杰 劉曉宇 張?，?郁志明 楊向軍 王如興

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，不僅發(fā)病率高，而且致死致殘率高，但治療方法有限。目前導(dǎo)管消融已成為房顫治療的首選方法之一，但導(dǎo)管消融治療房顫存在手術(shù)難度大和并發(fā)癥多等不足。磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融是近年來開展的新技術(shù)，已有研究報(bào)道，與手動(dòng)消融相比，磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融具有療效相似，但并發(fā)癥及醫(yī)患射線暴露少等優(yōu)勢(shì)[1－2]。筆者探討磁導(dǎo)航指導(dǎo)下陣發(fā)性和持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融的方法學(xué)、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 連續(xù)選取我院2012年10月至2017年2月連續(xù)收治入院的151例房顫患者，年齡[63.86±7.80(19～77)]歲，按房顫類型分為陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組，其中陣發(fā)性房顫組102例，持續(xù)性房顫組49例。兩組患者房顫導(dǎo)管消融前臨床特征除左房內(nèi)徑和左房容積有差異外，其它特征均無差異，見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管消融前臨床基線特征的比較

1.2 陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的定義 陣發(fā)性房顫:①房顫發(fā)作后可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；②房顫發(fā)作后通過使用藥物或電復(fù)律可轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。持續(xù)性房顫:房顫發(fā)作后呈持續(xù)狀態(tài)，且藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

1.3 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):①陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫診斷符合1.2標(biāo)準(zhǔn)；② 至少一種抗心律失常治療效果欠佳或藥物無效；③有一項(xiàng)以上血栓形成的危險(xiǎn)因素；④食管超聲檢查排除左房血栓存在。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞80歲或＜18歲；②左房內(nèi)徑≥55 mm；③嚴(yán)重心功能不全，心功能分級(jí)IV級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40；④有抗凝禁忌證；⑤心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心耳和/或左房內(nèi)有血栓；⑥合并嚴(yán)重疾病:如肺功能障礙、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)和肝腎功能不全等。所有患者消融前均簽署知情同意書。

1.4 磁導(dǎo)航系統(tǒng)組成及左房建模、電生理檢查和消融 按照本中心既往研究報(bào)道進(jìn)行[3]，簡言之，穿刺房間隔后分別行兩側(cè)肺靜脈造影，通過Swartz鞘送入磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管進(jìn)入左房，磁導(dǎo)航磁頭運(yùn)行至導(dǎo)航位。術(shù)者在控制室行左房建模和消融。消融后采用Lasso電極或磁導(dǎo)航自帶“牛眼圖”軟件系統(tǒng)確認(rèn)肺靜脈前庭隔離是否成功，必要時(shí)予以補(bǔ)點(diǎn)消融。陣發(fā)性房顫組僅行左右肺靜脈前庭隔離術(shù)，持續(xù)性房顫組，除行左右肺靜脈前庭隔離外，還行左房頂部和二尖瓣峽部線性消融(圖1)，消融結(jié)束后如仍不恢復(fù)竇性，予以電復(fù)律。

1.5 術(shù)中觀察和記錄指標(biāo) 術(shù)中觀察和記錄指標(biāo)包括手術(shù)操作時(shí)間、建模和肺靜脈前庭隔離時(shí)間、導(dǎo)管消融時(shí)間、醫(yī)患X線暴露時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及肺靜脈前庭隔離急性成功率等統(tǒng)計(jì)術(shù)中肝素用量。手術(shù)操作時(shí)間為從患者血管穿刺到手術(shù)結(jié)束拔除鞘管所用時(shí)間；建模和肺靜脈隔離時(shí)間為從左房建模到兩側(cè)肺靜脈隔離結(jié)束所用時(shí)間；消融時(shí)間為整個(gè)消融過程中的放電時(shí)間，由電生理記錄儀中直接讀取。

1.6 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)服用抗心律失常藥物和抗凝藥物2個(gè)月，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3。術(shù)后1年內(nèi)，每月行門診和電話隨訪，同時(shí)每2個(gè)月復(fù)查一次動(dòng)態(tài)心電圖，以了解患者的心律失常發(fā)生情況。

1.7 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率及隨訪1年的成功率 觀察術(shù)后3、6、9和12個(gè)月的房顫復(fù)發(fā)率及隨訪1年的成功率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，如計(jì)量資料呈偏態(tài)分布數(shù)據(jù)則以中位數(shù)表示。如兩組計(jì)量資料數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊，則采用成組t檢驗(yàn)，如兩組計(jì)量資料數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布和/或方差不齊，則采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法；以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)操作時(shí)間、從建模到肺靜脈隔離時(shí)間、消融時(shí)間和X線暴露時(shí)間、鞘管使用情況、術(shù)中肝素用量及并發(fā)癥的發(fā)生率均無差異，見表2。

圖1 磁導(dǎo)航指導(dǎo)下陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融圖

表2 兩組患者導(dǎo)管消融術(shù)中參數(shù)的比較

2.2 兩組急性成功率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 兩組患者肺靜脈前庭隔離急性成功率分別為98.04%(100/102)和97.96%(48/49)(P＝0.974)。術(shù)后1、3、6、9和12個(gè)月陣發(fā)性房顫組復(fù)發(fā)率11.80%(12/102)、16.70%(12/102)、19.60%(20/102)、27.50%(28/102)和29.40%(30/102)，持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)率為18.40%(9/49)、20.50%(10/49)、32.70%(16/49)、38.80%(19/49)和42.90%(21/49)，盡管同期比較持續(xù)性房顫組比陣發(fā)性房顫組術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。隨訪1年，兩組房顫消融成功率分別為70.6%(72/102)和57.1%(28/49)(P＝0.102)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥 陣發(fā)性房顫組術(shù)后發(fā)生2例血胸，持續(xù)性房顫組術(shù)后發(fā)生1例腹股溝處血腫。血胸通過胸腔穿刺、閉式引流、補(bǔ)液和輸血等對(duì)癥處理后治愈，腹股溝處血腫通過加壓包扎后吸收。

3 討論

3.1 磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融的有效性 本研究中術(shù)前兩組患者的臨床基線特征除左房內(nèi)徑和左房容積外，其余基本相同，盡管兩組患者的消融術(shù)式不同，但兩組患者的肺靜脈隔離急性成功率、手術(shù)操作時(shí)間、建模和肺靜脈隔離時(shí)間、消融時(shí)間、X線暴露時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等均無差異，盡管同期比較持續(xù)性房顫組術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率比陣發(fā)性房顫組高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示磁導(dǎo)航指導(dǎo)下陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融均具有較高的有效性。其原因可能與磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管具有如下優(yōu)勢(shì)有關(guān):①磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管穩(wěn)定性較好:在磁場力的作用下磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管與組織穩(wěn)定貼靠不受呼吸和心律(率)變化的影響，從而確保實(shí)現(xiàn)有效消融[4]。Bhaskaran等[5]通過采用模擬心肌室壁運(yùn)動(dòng)裝置觀察普通消融導(dǎo)管和磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管對(duì)心肌組織的損傷作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在靜止?fàn)顟B(tài)下普通消融導(dǎo)管和磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管無論以不同角度與組織接觸，對(duì)組織的損傷作用相同，但在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管對(duì)組織的損傷作用比普通消融導(dǎo)管更明顯。②磁導(dǎo)航導(dǎo)管可操作性較強(qiáng):磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管幾乎可到達(dá)左房的所有部位，這與磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管較為柔軟，可多角度和多方向自由旋轉(zhuǎn)和彎曲有關(guān)，從而進(jìn)一步提高了環(huán)肺靜脈前庭電隔離的成功率。③對(duì)持續(xù)性房顫動(dòng)導(dǎo)管消融更有優(yōu)勢(shì)的可能原因:持續(xù)性房顫患者左房內(nèi)徑通常比陣發(fā)性房顫患者左房內(nèi)徑大，這樣可有更多空間讓磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管前端三個(gè)磁鐵全部進(jìn)入左房，從而使消融導(dǎo)管頂端易于到達(dá)并充分與左右肺靜脈前庭各部位接觸以提高消融效率[6]。

3.2 磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融的安全性 房顫導(dǎo)管消融可發(fā)生心臟穿孔、心包壓塞、肺靜脈狹窄、左房食道瘺、血栓栓塞和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。已有研究表明磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的房顫導(dǎo)管消融可顯著減少上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7－8]。其原因可能如下:①心臟穿孔和心包填壓:手動(dòng)消融時(shí)術(shù)者常難以一直精確控制消融導(dǎo)管頭端對(duì)組織的接觸和壓力的變化，而磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管不僅自帶壓力監(jiān)測(cè)，而且頭端非常柔軟，消融過程中即使患者的呼吸和心律(率)不停地變化，但消融導(dǎo)管對(duì)組織的接觸和壓力基本保持不變[9]，本研究中兩組患者均未發(fā)生心臟穿孔和心包壓塞并發(fā)癥。國外研究報(bào)道表明即使使用Smart Touch壓力消融導(dǎo)管，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)2.3%～4%，而磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.03%[10]。② 肺靜脈狹窄:已有研究報(bào)道房顫導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的發(fā)生率較高，為3%～8%，而磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融不易發(fā)生該并發(fā)癥的原因是磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的房顫導(dǎo)管消融可將術(shù)前肺靜脈造影圖像整合到磁導(dǎo)航系統(tǒng)，這樣術(shù)者在消融時(shí)可實(shí)時(shí)觀察消融導(dǎo)管頭端在左房或肺靜脈內(nèi)的具體位置，從而避免消融導(dǎo)管在肺靜脈內(nèi)放電，造成肺靜脈狹窄的發(fā)生。本研究兩組患者均未發(fā)生肺靜脈狹窄并發(fā)癥。③穿刺處出血血腫:由于術(shù)者術(shù)中穿刺不良和/或術(shù)后壓迫不佳，穿刺處出血血腫是房顫導(dǎo)管消融常見的并發(fā)癥。本研究中2例患者出血是由于鎖骨下靜脈穿刺時(shí)累及或誤穿動(dòng)脈所致術(shù)后胸腔出血，腹股溝血腫僅發(fā)生1例。其原因可能是由于，手動(dòng)消融時(shí)需行兩次房間隔穿刺，并在右股靜脈內(nèi)置入兩根鞘管，且在消融過程中需要反復(fù)移動(dòng)鞘管，這樣對(duì)股靜脈損傷可能相對(duì)較大，消融結(jié)束拔除鞘管即使加壓包扎，有時(shí)也可能難以迅速止血，從而易于形成血腫，如穿刺過程中誤穿股動(dòng)脈，則更難以止血；而磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的房顫導(dǎo)管消融則只需穿刺右股靜脈一次并僅置入一根鞘管，且在整個(gè)消融過程中鞘管固定在磁導(dǎo)航的推進(jìn)器上，始終與股靜脈保持相對(duì)靜止，無上下運(yùn)動(dòng)，這樣由于在消融過程中鞘管不需要反復(fù)移動(dòng)，對(duì)股靜脈產(chǎn)生的損傷作用則較小，術(shù)后拔除鞘管后只需輕輕壓迫，即可予以迅速止血，從而減少了出血和血腫發(fā)生率。