徐丹　孫曉川　彭彥

[摘要]目的 探討以問題為基礎、情景模擬式教學、以案例為基礎的多元化教學模式在神經外科ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的作用。方法 選取2016～2017年神經外科ICU規(guī)培的住院醫(yī)師共45人作為實驗組，進行多元化教學模式教學；選取2014～2015年神經外科ICU規(guī)培的醫(yī)師36人作為對照組，進行傳統(tǒng)教學模式教學。通過成績考核和問卷調查分析教學效果。結果 實驗組的考核成績（理論考試、體格檢查、診療操作、服務質量及總成績）顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組的問卷調查各項得分也均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 神經外科ICU的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中應用多元化教學模式能顯著提高教學效果。

[關鍵詞]神經外科重癥監(jiān)護；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；多元化教學模式；教學方法

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0150-03

[Abstract]Objective To explore the function of diversified teaching model，which are problem-based learning，situational simulation teaching and case-based learning in standardized training for residents in Department of Neurosurgical Intensive Care Unit（NICU）.Methods A total of 45 residents in the Department of NICU from 2016 to 2017 were taught in the experimental group，and the diversified teaching mode was carried out.As the control group，the traditional teaching mode was carried out in 36 residents from 2014 to 2015.The teaching effect was analyzed through examination results and questionnaire survey.Results The examination results of the experimental group （theoretical examination，physical examination，diagnosis and treatment operation，service quality and total scores） were significantly higher than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The scores of the questionnaire in the experimental group were also higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The application of diversified teaching mode in the standardized training of residents in NICU can significantly improve the teaching effect.

[Key words]Neurosurgical intensive care；Standardized training for residents；Diversified teaching model；Teaching method

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學生在完成醫(yī)學院校的學業(yè)之后，以住院醫(yī)師的身份在專門醫(yī)療機構進行系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是為了提高臨床醫(yī)生的臨床技能和醫(yī)療質量，從而為醫(yī)療衛(wèi)生領域培養(yǎng)高層次的技術人才。重癥醫(yī)學近幾年來一直處于高速發(fā)展狀態(tài)，但重癥醫(yī)學的培訓教學、人才培養(yǎng)相對滯后[1-2]；重癥醫(yī)學具有復雜、知識面廣、與多學科交叉等特點，規(guī)范化培訓難度大[3]。隨著各個亞專業(yè)和?？频陌l(fā)展，神經外科ICU作為專科ICU也成為了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學單元。神經外科ICU收治的病患既具有中樞神經疾病的病理生理特點，也同時涉及呼吸、循環(huán)、內分泌、感染等多個系統(tǒng)疾病的特點。因此神經外科ICU專業(yè)性強，涉及面廣，與多個學科均有交叉、關聯，因此神經外科ICU作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學單元不同于神經外科和重癥醫(yī)學科，對住院醫(yī)師的臨床教學具有一定難度。

為提高神經外科ICU的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學效果，在結合神經外科和重癥醫(yī)學臨床教學特點的基礎上，我們采取多元化的教學模式進行，以問題為基礎（problem-based learning，PBL）、模擬場景以及角色扮演的情景體驗式、以案例為基礎 （case- based learning，CBL）教學。本文擬將神經外科ICU進行此教學模式教學的教學效果進行報道、分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016～2017年神經外科ICU規(guī)培的住院醫(yī)師共45人作為實驗組，其中男31 例，女14 例；年齡22～28歲，平均（24.58±1.67）歲。選取2014～2015年神經外科ICU規(guī)培的醫(yī)師36人作為對照組，其中男25 例，女11 例；年齡22～28歲，平均（24.25±1.71）歲。兩組學員的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

實驗組學員進行多元化的教學模式進行教學，具體教學方法包括PBL教學、情景模擬式教學及CBL教學。①PBL教學：日常查房過程中，學員根據患者病情演變提出目前患者存在的主要問題，通過啟發(fā)式的教學，圍繞患者的中心問題，采用提問、引導、啟發(fā)的教學，引導學員對相關問題展開討論、查找資料。②情景模擬式教學：采取不同場景以及角色扮演的情景體驗式教學。對于典型的急診病例，老師進行患者或家屬的角色扮演，模擬并還原急診救治現場，提高學員的病史詢問、采集病史能力以及急診病患的處置能力。③CBL教學：引入典型案例教學法，整理神經外科的典型病例。神經外科常見疾病的講解通過典型病例展示進行，對病史、臨床癥狀、體征、影像學檢查以及診斷和治療方法在具體病例中進行講評、分析和總結。

對照組進行傳統(tǒng)教學模式教學 日常查房、病例分析、小講座等，都以教師講解為主。

1.3教學效果評價標準

①考核成績：考核內容包括理論知識、技能操作、病歷質量、服務質量、問卷調查等?？荚嚦煽冇衫碚摽荚嚕?0%）、技能操作（包括體格檢查18%、診療操作15%、病歷質量17%）、服務質量（10%）組成，共計100分。②問卷調查 所有實驗組和對照組學員均發(fā)放問卷調查，問卷調查分為是否促進學習興趣、是否提高臨床應變能力、是否提高醫(yī)患溝通能力、是否對教學滿意、是否對自我表現滿意等5項內容，每項內容自主打分，滿分10分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組考核成績的比較

實施多元化的教學模式后，兩組規(guī)培醫(yī)師的病歷質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實驗組醫(yī)師的理論考試成績、體格檢查成績、診療操作成績、服務質量成績、總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組問卷調查結果的比較

實驗組規(guī)培學員的促進學習興趣評分、提高臨床應變能力評分、對教學滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；提高醫(yī)患溝通能力評分及對自我滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

3討論

神經外科本身?？菩詮姡瑫r涉及神經解剖、神經影像、神經電生理等多學科知識，而神經外科的本科教學授課學時短，沒有進行深入、全面的學習，對于多數學員而言神經外科知識掌握困難[5-6]。同時，神經外科ICU里除了神經外科的基礎知識需要掌握外，還包含了更多重癥醫(yī)學的內容，教學中更是要求學員具有“整體思維”，擴展相關多學科知識，了解多個疾病的病理生理機制。這就要求在神經外科ICU進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員能在短時間內把握患者的?？魄闆r，同時不忽視患者的整體病情變化，并且盡可能防止病情的進一步進展以及可能出現的相關并發(fā)癥。因此如何在NICU輪轉的較短時間內達到以上較高的教學目的，是我們所面臨的難題。

PBL作為一種新型的教學方法，是一種以問題為基礎，以醫(yī)學生為主體，自學及教師引導相結合，以小組討論為形式，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例診治等問題進行研究的教學模式[7]。在日常查房中引入PBL的教學法，讓學員發(fā)揮主動性，發(fā)現問題、提出問題，通過啟發(fā)式的教學，圍繞患者的中心問題，采用提問、引導、啟發(fā)的教學方式充分調動學員的積極性，引導學員對相關問題展開討論、查找資料、解決問題，有助于加深對課本理論知識的掌握，同時又鍛煉學生的臨床思維能力。PBL教學對學生自主學習能力的影響主要體現在對學生學習的自主性、學習習慣以及學習資源的使用這幾個方面[8]。國內外多所醫(yī)學院校的教育實踐顯示，PBL教學法均顯示出了良好的教學效果[9-11]。

神經外科ICU是特殊的監(jiān)護病房，與患者家屬的接觸時間相對較少；患者病情危重，大多不能自述病情；病房收治的急診病患多，很多時候需要緊急處理，不是所有學員都有機會參與急危重癥的搶救環(huán)節(jié)。采用模擬場景以及角色扮演的情景體驗式教學法，學員可以通過親身體驗、互動參與，使其在有限的時間內獲得深刻印象，提高學習效率，牢固掌握知識點[12]。

在教學中采用 CBS教學方法，整理神經外科常見病例形成典型案例，就可達到為學生提供多種案例而不受時間、空間限制的目的。同時教師在進行病案介紹時可以提出問題，促使學生作為主體就相關問題進行討論、小組分析，這就形成了CBL+PBL的結合。此過程是學生將自己所學知識運用于實際的過程，可培養(yǎng)學生解決實際問題的能力，起到促進知識理論與實踐之間轉化、深化的作用[13]。與傳統(tǒng)講授法、臨床帶教法相比較，此教學模式更注重于學生自主學習能力的培養(yǎng)和團隊協(xié)作溝通能力的鍛煉，旨在通過激發(fā)學生主動學習的興趣和培養(yǎng)自主學習的習慣[14]。在其他教學醫(yī)院應用PBL及CBL教學法進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，同樣也觀察到這種教學法能明顯提高培訓效果，并有助于提髙住院醫(yī)師專業(yè)能力培養(yǎng)成效[15]。

本研究將多種模式的教學方法相結合，這種多元化的教學模式是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向、加入情景體驗的啟發(fā)式教育模式。通過此教學模式，圍繞神經外科的常見危急重癥病例，以臨床相關問題展開討論，建立?？?整體的臨床思維模式，可以培養(yǎng)學生自主學習能力、創(chuàng)新能力，有利于培養(yǎng)學生在臨床工作中將理論知識用于臨床實踐，提高分析和處理問題的能力。本研究結果顯示，實驗組學員除病歷質量外的考核成績和問卷調查分數均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 因此，采取PBL、情景模擬式教學、CBL相結合的多元化教學模式可以促進學員學習方式的轉變，提高學習效率，在神經外科ICU的輪轉期間取得良好的教學效果。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：閆 佩）