潘鋒

由中國工程院院士王永炎教授發(fā)起，中國中藥協(xié)會、中華中醫(yī)藥學(xué)會等聯(lián)合主辦的“2018中國腦病大會”于 5月25日至27日在北京隆重舉行，來自各領(lǐng)域的兩院院士、國醫(yī)大師等的腦病專家學(xué)者齊聚一堂，圍繞高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等難治性腦病展開交流研討，梳理總結(jié)傳統(tǒng)中醫(yī)幾千年的腦病防治經(jīng)驗，尋求在大數(shù)據(jù)、大整合、大聯(lián)通的新時代背景下我國腦病防治新思路新方法。

北京大學(xué)第六醫(yī)院原院長于欣教授在“中國腦病大會心身醫(yī)學(xué)論壇”上向記者介紹了癡呆藥物防治和非藥物干預(yù)措施等方面的最新進(jìn)展，他說大腦的老化是不可避免的，目前沒有一種藥物、食物或保健品具有預(yù)防癡呆的確切效果，但通過多種積極干預(yù)措施，癡呆是可以預(yù)防的。

藥物無助預(yù)防癡呆

于欣教授說，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每3秒鐘就有1個人被診斷為癡呆。在85歲以上老年人中，每3個人就有1個癡呆患者。北京、上海等大城市的人均預(yù)期平均壽命已近80歲，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，我國未來可能罹患癡呆的風(fēng)險人群將越來越龐大。于欣教授介紹，癡呆包括阿爾茨海默?。ˋD）等30多種疾病，它是一組綜合征，不僅影響到人們的記憶和認(rèn)知功能，而且嚴(yán)重?fù)p害患者的日常生活和社交能力。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，藥物的作用只能延緩癡呆的發(fā)展，不能逆轉(zhuǎn)癡呆的進(jìn)程且不能改變癡呆的病理改變。雖然醫(yī)藥界、企業(yè)界近幾十年來投入大量人力物力財力用于抗癡呆的新藥研發(fā)，但遺憾的是，迄今還沒有一種藥物獲得國際上任何一個監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)能夠用于修正癡呆的病程，能夠用于預(yù)防癡呆。

于欣教授舉例說，用于中晚期癡呆治療的藥物美金剛，已有研究表明沒有預(yù)防癡呆的證據(jù)；另一種抗癡呆藥AChEIs，如果正常老人服用AChEIs將會造成認(rèn)知功能的損害，以上兩種抗癡呆藥物均對癡呆無預(yù)防作用。此外，曾被醫(yī)學(xué)界寄予很大期望的具有抗氧化抗炎癥作用的維生素E，在一項較大規(guī)模的研究中發(fā)現(xiàn)正常老年人長時間大劑量服用維生素E，不僅不會降低AD風(fēng)險而且還會增加心血管事件的發(fā)生率，因此不建議使用維生素E來預(yù)防老年癡呆。2008年，JAMA發(fā)表了一篇有關(guān)銀杏葉制劑預(yù)防癡呆的研究，該研究是一項入組3500例樣本的持續(xù)6年的RCT大規(guī)模研究，研究的最終結(jié)論是沒有發(fā)現(xiàn)銀杏葉制劑對預(yù)防癡呆有任何作用。雖然癡呆的發(fā)生與炎癥反應(yīng)有關(guān)，但是一項有關(guān)使用非甾體抗炎藥預(yù)防癡呆的RCT研究顯示，服用抗炎藥無助癡呆預(yù)防且存在一定副作用；他汀類藥物有助預(yù)防癡呆也沒有獲得大規(guī)模研究證實，并且如果長期使用他汀類藥物將膽固醇水平降得太低，還會增加抑郁癥等精神疾病的發(fā)生風(fēng)險。

于欣教授說，流行病學(xué)證據(jù)顯示，老年女性患癡呆的風(fēng)險是老年男性的2倍，因此有觀點認(rèn)為女性特別是更年期后絕經(jīng)的女性其雌激素水平下降是導(dǎo)致癡呆的風(fēng)險因素之一，通過補(bǔ)充雌激素或孕激素有可能預(yù)防癡呆。2004年發(fā)表的一項大規(guī)模有關(guān)雌激素預(yù)防癡呆的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雌激素組或雌激素聯(lián)合孕激素組增加了癡呆的風(fēng)險，加重了認(rèn)知損害，這一研究提示通過補(bǔ)充雌激素或雌激素聯(lián)合孕激素不僅不能預(yù)防癡呆，甚至還可增加癡呆的風(fēng)險。此外，在大規(guī)模的人群試驗中也沒有發(fā)現(xiàn)黃體激素、雄激素、植物提取物有預(yù)防癡呆的作用。

于欣教授強(qiáng)調(diào)，目前沒有任何一種藥物具有確切的預(yù)防癡呆的效果或可以接受的獲益風(fēng)險比。

九大可干預(yù)因素

于欣教授介紹說，在2017年舉行的阿爾茨海默病協(xié)會國際大會上，一項來自英國的研究引起了與會學(xué)者的關(guān)注。英國研究人員通過對英國兩個郡的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近20年來，這兩個郡的癡呆發(fā)病率下降了約50%，且癡呆發(fā)病率下降與早期教育年限有關(guān)，受調(diào)查者童年幼年受教育年限從平均6年增加到9年，這一研究提示癡呆是可以預(yù)防的。

2017年《柳葉刀》雜志發(fā)表研究報告指出，干預(yù)和改變九種生活方式或因素可預(yù)防三分之一癡呆。九種生活方式包括早年的受教育程度，中年的聽力喪失、高血壓、肥胖和晚年的吸煙、抑郁癥、體育運動少、社交隔離以及糖尿病等，通過對九大因素的干預(yù)，癡呆的風(fēng)險將會大幅度下降。

《柳葉刀》報告顯示，早年18歲前的低教育水平，童年時期缺乏教育等可增加癡呆風(fēng)險7.5%。中年（45～65歲）聽力喪失可獨立使癡呆風(fēng)險增加9.1%，但其增加癡呆風(fēng)險的機(jī)制尚不清楚，也不明確助聽器能否減輕聽力喪失對癡呆風(fēng)險的影響。中年高血壓、肥胖分別增加2%、0.8%的癡呆風(fēng)險，可能與大腦淀粉樣蛋白清除率降低等阿爾茨海默病的風(fēng)險因素有關(guān)。晚年（>65歲）吸煙增加5.5%的癡呆風(fēng)險，可能是通過吸煙對心血管健康的有害影響導(dǎo)致的。晚年抑郁癥增加4%的癡呆風(fēng)險。有研究認(rèn)為，晚年抑郁癥可能是癡呆的前驅(qū)癥狀，生物學(xué)上與增加應(yīng)激激素、減少神經(jīng)生長因子和海馬體積減少相關(guān)。缺乏鍛煉、久坐的生活方式增加2.6%的癡呆風(fēng)險。一項納入16項研究、涉及約16.4萬無癡呆參與者的薈萃分析研究顯示，高水平體育運動可降低25%的癡呆風(fēng)險，阿爾茨海默病風(fēng)險下降45%。社交孤立增加2.3%的癡呆風(fēng)險，越來越多的證據(jù)表明，社交孤立是癡呆的獨立風(fēng)險因素并增加高血壓、心血管疾病和抑郁的風(fēng)險。糖尿病增加1.2%的癡呆風(fēng)險，可能與胰島素抵抗等因素有關(guān)。

于欣教授說，上述風(fēng)險因素都是可以干預(yù)的，干預(yù)方法也是多樣的。一是可通過提高早期教育水平，延長教育年限，通過持續(xù)增加大腦認(rèn)知儲備，活到老學(xué)到老，減少癡呆的發(fā)生。

二是加強(qiáng)體育鍛煉和認(rèn)知訓(xùn)練。體育鍛煉可以改善情緒、保護(hù)大腦、減少跌倒風(fēng)險、維持正常身體機(jī)能，保持體力活動的老人更容易維持認(rèn)知完整。芬蘭曾開展了一項有關(guān)預(yù)防老年人認(rèn)知損害與認(rèn)知障礙的干預(yù)研究，干預(yù)組和對照組分別入組600人，對干預(yù)組進(jìn)行控制飲食、運動、認(rèn)知訓(xùn)練與社交活動、強(qiáng)化控制血壓和血糖等四項干預(yù)。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組認(rèn)知減退程度和總體功能水平優(yōu)于對照組，且癡呆的發(fā)生風(fēng)險降低約20%。但于欣教授同時強(qiáng)調(diào)，雖然體育運動對尚未進(jìn)入癡呆期的老年人確有預(yù)防認(rèn)知下降的作用，甚至有減少癡呆風(fēng)險的作用，但今年《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）最新發(fā)表的一項雙盲隨機(jī)研究結(jié)果值得重視。該研究給予輕、中度癡呆患者4個月的中高強(qiáng)度體育運動，旨在觀察體育運動是否有助于恢復(fù)癡呆病人的某些認(rèn)知功能。研究結(jié)果顯示，4個月中高強(qiáng)度的身體和力量訓(xùn)練盡管增加了受試者的體質(zhì)和耐力，但并沒有緩解這些輕中度癡呆患者的認(rèn)知功能下降狀況，反而加重了其認(rèn)知損害的程度，因此體育運動無助改善癡呆患者進(jìn)程。

三是改變生活方式，BMJ雜志2010年發(fā)表了一項來自法國的研究，該研究納入法國Montpellier地區(qū)1433名老年人，入組年齡平均72.5歲，研究終點指標(biāo)MIC或癡呆。通過持續(xù)7年的飲食調(diào)整、體育鍛煉、生活方式干預(yù)，通過增加晶態(tài)智力、增加水果和蔬菜攝入、消除糖尿病和抑郁癥等，能夠最大程度地減少癡呆發(fā)生的風(fēng)險，癡呆發(fā)病率下降21%，但其成本投入也是相當(dāng)巨大的。于欣教授說，改變生活方式不僅要戒煙和適量飲酒，積極治療糖尿病、高血壓和高膽固醇，而且十分重要的是要建立一個豐富的社交網(wǎng)絡(luò)，老年人更要注重與年輕人的交往，結(jié)交不同年齡段的朋友有助預(yù)防癡呆和抑郁癥。大腦的老化是不可避免的，隨著人們受教育和醫(yī)療保健水平的提高以及各種干預(yù)因素的實施，癡呆是可以預(yù)防的，癡呆發(fā)病率也將呈下降趨勢。

老人是睡眠紊亂高危人群

于欣教授說，大腦是重要的睡眠中樞，調(diào)查顯示65歲社區(qū)生活的老人有27.1%經(jīng)常使用至少一種催眠藥，失眠、不安腿綜合征、快速動眼睡眠行為障礙、睡眠呼吸疾病、睡眠晝夜節(jié)律紊亂都“偏愛”老年人。常見的睡眠疾病包括失眠癥，如睡眠異態(tài)癥、快速眼動期睡眠行為障礙（RBD）；睡眠節(jié)律癥，如睡眠時相延長等；中樞性過度嗜睡癥和發(fā)作性睡病，以上四種睡眠紊亂傳統(tǒng)上都?xì)w于精神疾病，此外還有睡眠呼吸障礙，睡眠運動障礙。老年人失眠常見的病程特點一是年輕時偶爾失眠，老年退休后逐漸加重，開始催眠治療，頻次逐漸增加；二是青壯年期發(fā)病，持續(xù)到老年但時輕時重或間斷病程，間歇期睡眠正常，老年期加重。三是老年期起病，夜間睡眠不滿意但日間狀態(tài)基本正常。睡眠紊亂發(fā)病時間是診治的重要信息，較年輕時發(fā)病延續(xù)到老年期的睡眠障礙，失眠是第一常見的睡眠紊亂主訴，老年人慢性失眠與情緒、人格特點關(guān)系密切。老年人可同時有失眠、焦慮、抑郁癥狀。作為癥狀，三種癥狀（綜合征）關(guān)聯(lián)度非常高，從發(fā)生時間順序這一角度觀察，三者可以互為危險因素；作為疾病，失眠癥狀是焦慮癥、抑郁癥的常見的“診斷”癥狀；失眠癥患者同樣可以有焦慮、抑郁情緒。失眠癥、焦慮癥、抑郁癥嚴(yán)重程度依次升高。

于欣教授認(rèn)為，出現(xiàn)以下情況時需要對失眠進(jìn)行藥物治療：一是失眠的質(zhì)或量達(dá)到令人不滿意的狀況，包括入睡困難、睡眠維持困難、睡眠不能恢復(fù)精力。二是排除睡眠剝奪，上述睡眠癥狀是在有充分睡眠機(jī)會和良好睡眠環(huán)境前提下出現(xiàn)的。三是日間至少存在與夜間睡眠困難相關(guān)的下列癥狀之一，如疲勞或全身乏力；注意力、聚精會神的能力或記憶力損害；社會職業(yè)功能受損或?qū)W業(yè)成績差；情緒紊亂或易激惹；白天困倦思睡；動力、精力或主動性下降；工作或駕駛中容易出錯或發(fā)生事故；有緊張、頭痛或上消化道癥狀等對睡眠缺乏的反應(yīng)。老年人失眠的臨床治療原則是以“當(dāng)前臨床相”為依據(jù)。藥物治療從小劑量起始，初期加量宜緩慢，密切觀察，及時調(diào)整。避免只列失眠診斷，而處方抗抑郁藥、抗精神病藥物的情況。催眠藥使用從最低有效劑量開始，治療劑量要充足但不要超量；按需間斷使用，降低耐受和依賴風(fēng)險，培養(yǎng)失眠者治療的信心。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的老年期疾病睡眠晝夜節(jié)律紊亂是常見癥狀，也很容易被當(dāng)成普通失眠處理，常規(guī)催眠藥基本沒有療效，甚至有可能“惡化”行為紊亂的癥狀；抗精神病藥物療效不肯定，慎重使用；原發(fā)病治療和照護(hù)是基本原則。

新版《中國癡呆診療指南》發(fā)布

隨著癡呆診療知識和技術(shù)的更新和進(jìn)步，現(xiàn)有2012年版《中國癡呆診療指南》已難以滿足日益增長的臨床需求。中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專委會指南工作組于2016年底啟動指南的修訂工作，針對原指南中存在的過時、缺失和偏差的推薦意見及其證據(jù)描述，進(jìn)行了更新、補(bǔ)充和糾正，旨在提供更多的臨床決策選擇和更先進(jìn)的診斷治療技術(shù)，以提高臨床癡呆的診斷率、準(zhǔn)確性和診療水平，同時為改善醫(yī)療行為和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策提供依據(jù)，也可為患者家屬及照料者提供所需要的信息。

中國中藥協(xié)會會長房書亭教授主持新版《中國癡呆診療指南》的發(fā)布儀式。新指南引進(jìn)了最新的診療技術(shù)，對于同類指南尚未納入的最新國際標(biāo)準(zhǔn)、檢測技術(shù)和治療方法，新指南都進(jìn)行了選擇性更新，以及時準(zhǔn)確地反映國際學(xué)術(shù)進(jìn)展；新指南補(bǔ)充了中國本土的研究成果，真實全面地反映了我國癡呆診療領(lǐng)域的發(fā)展成果，改善了指南的易用性和實用性，突破了傳統(tǒng)的共識觀點，除少數(shù)2012年版指南中的合理推薦繼續(xù)應(yīng)用在新指南中，絕大多數(shù)更新和補(bǔ)充的推薦意見都有獨立的觀點，避免了將國外指南翻譯后貼上中國標(biāo)簽或脫離中國國情的情況。

在本屆大會上，中國中藥協(xié)會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會等共同發(fā)起《中國腦重大疾病中醫(yī)藥防治計劃倡議書》。倡議書說中醫(yī)藥學(xué)正迎來高概念、大數(shù)據(jù)、大健康與大學(xué)科的新時代，應(yīng)遵循科學(xué)與人文互補(bǔ)互動、象易形融通、精氣神一體的思想，弘揚中醫(yī)藥的原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢，從臨床優(yōu)勢中發(fā)現(xiàn)和凝練基礎(chǔ)研究的科學(xué)問題，由還原分析向系統(tǒng)性的整合醫(yī)學(xué)研究思路轉(zhuǎn)變。中西醫(yī)結(jié)合在治療腦血管病、抑郁癥、阿爾茨海默病、帕金森病、血管性癡呆、癲癇、精神分裂癥等重大腦病的防治方面具有原創(chuàng)優(yōu)勢。中國腦計劃著眼于認(rèn)知功能的神經(jīng)基礎(chǔ)研究、腦重大疾病的診斷與干預(yù)方法應(yīng)用研究和腦啟發(fā)的人工智能研究，如何明確中醫(yī)藥早期診斷和有效干預(yù)的原創(chuàng)優(yōu)勢和相應(yīng)機(jī)制是中醫(yī)藥防治腦重大疾病的關(guān)鍵科學(xué)問題。

倡議書提出，臨床研究應(yīng)當(dāng)圍繞科學(xué)與人文的融合、中醫(yī)與西醫(yī)的整合、循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的整合、系統(tǒng)復(fù)雜性與相關(guān)性的整合，依據(jù)醫(yī)學(xué)診療的臨床價值、科技因子等做真實世界的數(shù)據(jù)采集、分析歸納，運用云技術(shù)建立臨床大數(shù)據(jù)，針對復(fù)雜系統(tǒng)多學(xué)科、多元化研究的海量數(shù)據(jù)，尤其是非線性、不確定性數(shù)據(jù)，依托復(fù)雜數(shù)學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立數(shù)學(xué)模型，進(jìn)行再評價并獲取共識療效，積累高級別的循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)，建立規(guī)范的中醫(yī)藥診療國際標(biāo)準(zhǔn)，客觀評價中醫(yī)藥防治腦重大疾病的療效。基礎(chǔ)研究應(yīng)當(dāng)運用現(xiàn)代科技手段，多學(xué)科有機(jī)融合，運用化學(xué)、物理學(xué)、信息學(xué)、結(jié)構(gòu)生物學(xué)、合成生物學(xué)、等多學(xué)科技術(shù)，對腦重大疾病進(jìn)行研究并用現(xiàn)代語境詮釋表達(dá)成果。詮釋不同飲片、不同組分、不同化合物的不同配伍和不同效應(yīng)，詮釋多組分與多靶點的相關(guān)性，詮釋中藥融對抗、補(bǔ)充、調(diào)節(jié)于一體的增效減毒與減毒增效的和諧效應(yīng)機(jī)制，詮釋基因調(diào)控網(wǎng)絡(luò)、蛋白互相作用網(wǎng)絡(luò)、信息傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)、代謝網(wǎng)絡(luò)等復(fù)雜系統(tǒng)分析的復(fù)方網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)機(jī)制。

倡議書強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全方位、多視野、一體化格局的中醫(yī)藥防治腦病理論科學(xué)研究和體系建設(shè)，重視對腦重大疾病診療研究與共識療效的評估，探索多元化、多層次的中醫(yī)藥復(fù)雜干預(yù)機(jī)制，開展多學(xué)科聯(lián)合體的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，促進(jìn)中醫(yī)藥防治腦重大疾病的科技成果向衛(wèi)生健康轉(zhuǎn)化，不斷推動中醫(yī)腦病學(xué)科的快速發(fā)展。

專家簡介

于欣，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)第六醫(yī)院原院長。曾先后在墨爾本大學(xué)、約翰霍普金斯大學(xué)、哈佛大學(xué)等進(jìn)修學(xué)習(xí)，長期從事老年精神衛(wèi)生的醫(yī)療、教學(xué)和研究工作。