潘鋒

由中國工程院院士王永炎教授發(fā)起，中國中藥協(xié)會、中華中醫(yī)藥學會等聯(lián)合主辦的“2018中國腦病大會”于 5月25日至27日在北京隆重舉行，來自各領(lǐng)域的兩院院士、國醫(yī)大師等的腦病專家學者齊聚一堂，圍繞高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等難治性腦病展開交流研討，梳理總結(jié)傳統(tǒng)中醫(yī)幾千年的腦病防治經(jīng)驗，尋求在大數(shù)據(jù)、大整合、大聯(lián)通的新時代背景下我國腦病防治新思路新方法。

北京大學第六醫(yī)院原院長于欣教授在“中國腦病大會心身醫(yī)學論壇”上向記者介紹了癡呆藥物防治和非藥物干預措施等方面的最新進展，他說大腦的老化是不可避免的，目前沒有一種藥物、食物或保健品具有預防癡呆的確切效果，但通過多種積極干預措施，癡呆是可以預防的。

藥物無助預防癡呆

于欣教授說，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每3秒鐘就有1個人被診斷為癡呆。在85歲以上老年人中，每3個人就有1個癡呆患者。北京、上海等大城市的人均預期平均壽命已近80歲，隨著人口老齡化進程的加快，我國未來可能罹患癡呆的風險人群將越來越龐大。于欣教授介紹，癡呆包括阿爾茨海默?。ˋD）等30多種疾病，它是一組綜合征，不僅影響到人們的記憶和認知功能，而且嚴重損害患者的日常生活和社交能力。醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，藥物的作用只能延緩癡呆的發(fā)展，不能逆轉(zhuǎn)癡呆的進程且不能改變癡呆的病理改變。雖然醫(yī)藥界、企業(yè)界近幾十年來投入大量人力物力財力用于抗癡呆的新藥研發(fā)，但遺憾的是，迄今還沒有一種藥物獲得國際上任何一個監(jiān)管機構(gòu)的批準能夠用于修正癡呆的病程，能夠用于預防癡呆。

于欣教授舉例說，用于中晚期癡呆治療的藥物美金剛，已有研究表明沒有預防癡呆的證據(jù)；另一種抗癡呆藥AChEIs，如果正常老人服用AChEIs將會造成認知功能的損害，以上兩種抗癡呆藥物均對癡呆無預防作用。此外，曾被醫(yī)學界寄予很大期望的具有抗氧化抗炎癥作用的維生素E，在一項較大規(guī)模的研究中發(fā)現(xiàn)正常老年人長時間大劑量服用維生素E，不僅不會降低AD風險而且還會增加心血管事件的發(fā)生率，因此不建議使用維生素E來預防老年癡呆。2008年，JAMA發(fā)表了一篇有關(guān)銀杏葉制劑預防癡呆的研究，該研究是一項入組3500例樣本的持續(xù)6年的RCT大規(guī)模研究，研究的最終結(jié)論是沒有發(fā)現(xiàn)銀杏葉制劑對預防癡呆有任何作用。雖然癡呆的發(fā)生與炎癥反應有關(guān)，但是一項有關(guān)使用非甾體抗炎藥預防癡呆的RCT研究顯示，服用抗炎藥無助癡呆預防且存在一定副作用；他汀類藥物有助預防癡呆也沒有獲得大規(guī)模研究證實，并且如果長期使用他汀類藥物將膽固醇水平降得太低，還會增加抑郁癥等精神疾病的發(fā)生風險。

于欣教授說，流行病學證據(jù)顯示，老年女性患癡呆的風險是老年男性的2倍，因此有觀點認為女性特別是更年期后絕經(jīng)的女性其雌激素水平下降是導致癡呆的風險因素之一，通過補充雌激素或孕激素有可能預防癡呆。2004年發(fā)表的一項大規(guī)模有關(guān)雌激素預防癡呆的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雌激素組或雌激素聯(lián)合孕激素組增加了癡呆的風險，加重了認知損害，這一研究提示通過補充雌激素或雌激素聯(lián)合孕激素不僅不能預防癡呆，甚至還可增加癡呆的風險。此外，在大規(guī)模的人群試驗中也沒有發(fā)現(xiàn)黃體激素、雄激素、植物提取物有預防癡呆的作用。

于欣教授強調(diào)，目前沒有任何一種藥物具有確切的預防癡呆的效果或可以接受的獲益風險比。

九大可干預因素

于欣教授介紹說，在2017年舉行的阿爾茨海默病協(xié)會國際大會上，一項來自英國的研究引起了與會學者的關(guān)注。英國研究人員通過對英國兩個郡的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近20年來，這兩個郡的癡呆發(fā)病率下降了約50%，且癡呆發(fā)病率下降與早期教育年限有關(guān)，受調(diào)查者童年幼年受教育年限從平均6年增加到9年，這一研究提示癡呆是可以預防的。

2017年《柳葉刀》雜志發(fā)表研究報告指出，干預和改變九種生活方式或因素可預防三分之一癡呆。九種生活方式包括早年的受教育程度，中年的聽力喪失、高血壓、肥胖和晚年的吸煙、抑郁癥、體育運動少、社交隔離以及糖尿病等，通過對九大因素的干預，癡呆的風險將會大幅度下降。

《柳葉刀》報告顯示，早年18歲前的低教育水平，童年時期缺乏教育等可增加癡呆風險7.5%。中年（45～65歲）聽力喪失可獨立使癡呆風險增加9.1%，但其增加癡呆風險的機制尚不清楚，也不明確助聽器能否減輕聽力喪失對癡呆風險的影響。中年高血壓、肥胖分別增加2%、0.8%的癡呆風險，可能與大腦淀粉樣蛋白清除率降低等阿爾茨海默病的風險因素有關(guān)。晚年（>65歲）吸煙增加5.5%的癡呆風險，可能是通過吸煙對心血管健康的有害影響導致的。晚年抑郁癥增加4%的癡呆風險。有研究認為，晚年抑郁癥可能是癡呆的前驅(qū)癥狀，生物學上與增加應激激素、減少神經(jīng)生長因子和海馬體積減少相關(guān)。缺乏鍛煉、久坐的生活方式增加2.6%的癡呆風險。一項納入16項研究、涉及約16.4萬無癡呆參與者的薈萃分析研究顯示，高水平體育運動可降低25%的癡呆風險，阿爾茨海默病風險下降45%。社交孤立增加2.3%的癡呆風險，越來越多的證據(jù)表明，社交孤立是癡呆的獨立風險因素并增加高血壓、心血管疾病和抑郁的風險。糖尿病增加1.2%的癡呆風險，可能與胰島素抵抗等因素有關(guān)。

于欣教授說，上述風險因素都是可以干預的，干預方法也是多樣的。一是可通過提高早期教育水平，延長教育年限，通過持續(xù)增加大腦認知儲備，活到老學到老，減少癡呆的發(fā)生。

二是加強體育鍛煉和認知訓練。體育鍛煉可以改善情緒、保護大腦、減少跌倒風險、維持正常身體機能，保持體力活動的老人更容易維持認知完整。芬蘭曾開展了一項有關(guān)預防老年人認知損害與認知障礙的干預研究，干預組和對照組分別入組600人，對干預組進行控制飲食、運動、認知訓練與社交活動、強化控制血壓和血糖等四項干預。研究結(jié)果顯示，干預組認知減退程度和總體功能水平優(yōu)于對照組，且癡呆的發(fā)生風險降低約20%。但于欣教授同時強調(diào)，雖然體育運動對尚未進入癡呆期的老年人確有預防認知下降的作用，甚至有減少癡呆風險的作用，但今年《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）最新發(fā)表的一項雙盲隨機研究結(jié)果值得重視。該研究給予輕、中度癡呆患者4個月的中高強度體育運動，旨在觀察體育運動是否有助于恢復癡呆病人的某些認知功能。研究結(jié)果顯示，4個月中高強度的身體和力量訓練盡管增加了受試者的體質(zhì)和耐力，但并沒有緩解這些輕中度癡呆患者的認知功能下降狀況，反而加重了其認知損害的程度，因此體育運動無助改善癡呆患者進程。

三是改變生活方式，BMJ雜志2010年發(fā)表了一項來自法國的研究，該研究納入法國Montpellier地區(qū)1433名老年人，入組年齡平均72.5歲，研究終點指標MIC或癡呆。通過持續(xù)7年的飲食調(diào)整、體育鍛煉、生活方式干預，通過增加晶態(tài)智力、增加水果和蔬菜攝入、消除糖尿病和抑郁癥等，能夠最大程度地減少癡呆發(fā)生的風險，癡呆發(fā)病率下降21%，但其成本投入也是相當巨大的。于欣教授說，改變生活方式不僅要戒煙和適量飲酒，積極治療糖尿病、高血壓和高膽固醇，而且十分重要的是要建立一個豐富的社交網(wǎng)絡，老年人更要注重與年輕人的交往，結(jié)交不同年齡段的朋友有助預防癡呆和抑郁癥。大腦的老化是不可避免的，隨著人們受教育和醫(yī)療保健水平的提高以及各種干預因素的實施，癡呆是可以預防的，癡呆發(fā)病率也將呈下降趨勢。

老人是睡眠紊亂高危人群

于欣教授說，大腦是重要的睡眠中樞，調(diào)查顯示65歲社區(qū)生活的老人有27.1%經(jīng)常使用至少一種催眠藥，失眠、不安腿綜合征、快速動眼睡眠行為障礙、睡眠呼吸疾病、睡眠晝夜節(jié)律紊亂都“偏愛”老年人。常見的睡眠疾病包括失眠癥，如睡眠異態(tài)癥、快速眼動期睡眠行為障礙（RBD）；睡眠節(jié)律癥，如睡眠時相延長等；中樞性過度嗜睡癥和發(fā)作性睡病，以上四種睡眠紊亂傳統(tǒng)上都歸于精神疾病，此外還有睡眠呼吸障礙，睡眠運動障礙。老年人失眠常見的病程特點一是年輕時偶爾失眠，老年退休后逐漸加重，開始催眠治療，頻次逐漸增加；二是青壯年期發(fā)病，持續(xù)到老年但時輕時重或間斷病程，間歇期睡眠正常，老年期加重。三是老年期起病，夜間睡眠不滿意但日間狀態(tài)基本正常。睡眠紊亂發(fā)病時間是診治的重要信息，較年輕時發(fā)病延續(xù)到老年期的睡眠障礙，失眠是第一常見的睡眠紊亂主訴，老年人慢性失眠與情緒、人格特點關(guān)系密切。老年人可同時有失眠、焦慮、抑郁癥狀。作為癥狀，三種癥狀（綜合征）關(guān)聯(lián)度非常高，從發(fā)生時間順序這一角度觀察，三者可以互為危險因素；作為疾病，失眠癥狀是焦慮癥、抑郁癥的常見的“診斷”癥狀；失眠癥患者同樣可以有焦慮、抑郁情緒。失眠癥、焦慮癥、抑郁癥嚴重程度依次升高。

于欣教授認為，出現(xiàn)以下情況時需要對失眠進行藥物治療：一是失眠的質(zhì)或量達到令人不滿意的狀況，包括入睡困難、睡眠維持困難、睡眠不能恢復精力。二是排除睡眠剝奪，上述睡眠癥狀是在有充分睡眠機會和良好睡眠環(huán)境前提下出現(xiàn)的。三是日間至少存在與夜間睡眠困難相關(guān)的下列癥狀之一，如疲勞或全身乏力；注意力、聚精會神的能力或記憶力損害；社會職業(yè)功能受損或?qū)W業(yè)成績差；情緒紊亂或易激惹；白天困倦思睡；動力、精力或主動性下降；工作或駕駛中容易出錯或發(fā)生事故；有緊張、頭痛或上消化道癥狀等對睡眠缺乏的反應。老年人失眠的臨床治療原則是以“當前臨床相”為依據(jù)。藥物治療從小劑量起始，初期加量宜緩慢，密切觀察，及時調(diào)整。避免只列失眠診斷，而處方抗抑郁藥、抗精神病藥物的情況。催眠藥使用從最低有效劑量開始，治療劑量要充足但不要超量；按需間斷使用，降低耐受和依賴風險，培養(yǎng)失眠者治療的信心。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的老年期疾病睡眠晝夜節(jié)律紊亂是常見癥狀，也很容易被當成普通失眠處理，常規(guī)催眠藥基本沒有療效，甚至有可能“惡化”行為紊亂的癥狀；抗精神病藥物療效不肯定，慎重使用；原發(fā)病治療和照護是基本原則。

新版《中國癡呆診療指南》發(fā)布

隨著癡呆診療知識和技術(shù)的更新和進步，現(xiàn)有2012年版《中國癡呆診療指南》已難以滿足日益增長的臨床需求。中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專委會指南工作組于2016年底啟動指南的修訂工作，針對原指南中存在的過時、缺失和偏差的推薦意見及其證據(jù)描述，進行了更新、補充和糾正，旨在提供更多的臨床決策選擇和更先進的診斷治療技術(shù)，以提高臨床癡呆的診斷率、準確性和診療水平，同時為改善醫(yī)療行為和指導醫(yī)療衛(wèi)生決策提供依據(jù)，也可為患者家屬及照料者提供所需要的信息。

中國中藥協(xié)會會長房書亭教授主持新版《中國癡呆診療指南》的發(fā)布儀式。新指南引進了最新的診療技術(shù)，對于同類指南尚未納入的最新國際標準、檢測技術(shù)和治療方法，新指南都進行了選擇性更新，以及時準確地反映國際學術(shù)進展；新指南補充了中國本土的研究成果，真實全面地反映了我國癡呆診療領(lǐng)域的發(fā)展成果，改善了指南的易用性和實用性，突破了傳統(tǒng)的共識觀點，除少數(shù)2012年版指南中的合理推薦繼續(xù)應用在新指南中，絕大多數(shù)更新和補充的推薦意見都有獨立的觀點，避免了將國外指南翻譯后貼上中國標簽或脫離中國國情的情況。

在本屆大會上，中國中藥協(xié)會、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會等共同發(fā)起《中國腦重大疾病中醫(yī)藥防治計劃倡議書》。倡議書說中醫(yī)藥學正迎來高概念、大數(shù)據(jù)、大健康與大學科的新時代，應遵循科學與人文互補互動、象易形融通、精氣神一體的思想，弘揚中醫(yī)藥的原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢，從臨床優(yōu)勢中發(fā)現(xiàn)和凝練基礎研究的科學問題，由還原分析向系統(tǒng)性的整合醫(yī)學研究思路轉(zhuǎn)變。中西醫(yī)結(jié)合在治療腦血管病、抑郁癥、阿爾茨海默病、帕金森病、血管性癡呆、癲癇、精神分裂癥等重大腦病的防治方面具有原創(chuàng)優(yōu)勢。中國腦計劃著眼于認知功能的神經(jīng)基礎研究、腦重大疾病的診斷與干預方法應用研究和腦啟發(fā)的人工智能研究，如何明確中醫(yī)藥早期診斷和有效干預的原創(chuàng)優(yōu)勢和相應機制是中醫(yī)藥防治腦重大疾病的關(guān)鍵科學問題。

倡議書提出，臨床研究應當圍繞科學與人文的融合、中醫(yī)與西醫(yī)的整合、循證醫(yī)學與敘事醫(yī)學的整合、系統(tǒng)復雜性與相關(guān)性的整合，依據(jù)醫(yī)學診療的臨床價值、科技因子等做真實世界的數(shù)據(jù)采集、分析歸納，運用云技術(shù)建立臨床大數(shù)據(jù)，針對復雜系統(tǒng)多學科、多元化研究的海量數(shù)據(jù)，尤其是非線性、不確定性數(shù)據(jù)，依托復雜數(shù)學和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立數(shù)學模型，進行再評價并獲取共識療效，積累高級別的循證醫(yī)學臨床證據(jù)，建立規(guī)范的中醫(yī)藥診療國際標準，客觀評價中醫(yī)藥防治腦重大疾病的療效?；A研究應當運用現(xiàn)代科技手段，多學科有機融合，運用化學、物理學、信息學、結(jié)構(gòu)生物學、合成生物學、等多學科技術(shù)，對腦重大疾病進行研究并用現(xiàn)代語境詮釋表達成果。詮釋不同飲片、不同組分、不同化合物的不同配伍和不同效應，詮釋多組分與多靶點的相關(guān)性，詮釋中藥融對抗、補充、調(diào)節(jié)于一體的增效減毒與減毒增效的和諧效應機制，詮釋基因調(diào)控網(wǎng)絡、蛋白互相作用網(wǎng)絡、信息傳導網(wǎng)絡、代謝網(wǎng)絡等復雜系統(tǒng)分析的復方網(wǎng)絡藥理學機制。

倡議書強調(diào)應當進行全方位、多視野、一體化格局的中醫(yī)藥防治腦病理論科學研究和體系建設，重視對腦重大疾病診療研究與共識療效的評估，探索多元化、多層次的中醫(yī)藥復雜干預機制，開展多學科聯(lián)合體的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，促進中醫(yī)藥防治腦重大疾病的科技成果向衛(wèi)生健康轉(zhuǎn)化，不斷推動中醫(yī)腦病學科的快速發(fā)展。

專家簡介

于欣，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。北京大學第六醫(yī)院原院長。曾先后在墨爾本大學、約翰霍普金斯大學、哈佛大學等進修學習，長期從事老年精神衛(wèi)生的醫(yī)療、教學和研究工作。