王廣偉　霍力為　羅曼

[摘要]目的 觀察手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外洗治療Cooney Ⅳ橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法 選取2015年1月～2017年6月在我院就診的38例Cooney Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照隨機(jī)化原則分為治療組和對(duì)照組，每組各19例。治療組給予手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外洗治療，對(duì)照組切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，治療6個(gè)月后按照Cooney評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估。結(jié)果 兩組的腕關(guān)節(jié)掌屈度數(shù)、影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對(duì)照組優(yōu)于治療組，但兩組的Cooney評(píng)分差異比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示夾板外固定配合中藥外洗治療和手術(shù)治療Cooney Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效相當(dāng)。結(jié)論 手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外洗治療Cooney Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，為Cooney Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了一種新的方法。

[關(guān)鍵詞]正骨手法；夾板外固定；中藥外洗；腕關(guān)節(jié)功能；橈骨遠(yuǎn)端骨折

[中圖分類號(hào)] R274.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（c）-0061-04

[Abstract]Objective To observe the effect of bonesetting technique and splint external fixation combined with external washing of traditional Chinese medicine in the treatment of Cooney type Ⅳdistal radius fracture.Methods From January 2015 to June 2017，38 cases Cooney Ⅳ type of distal radius fracture patients in our hospital were selected and divided into treatment group and control group，accordance with the principle of randomized，19 cases in each group.Treatment group patients was given the repositioning splint external fixation together with Chinese medicine outside treatment，control group patients was given open reduction and plate internal fixation treatment，after treatment for 6 months，according to Cooney criteria to evaluate function of wrist joint and radiographic evaluation standard.Results Two groups of patients with wrist flexion degree，palm imaging measurement in comparison，the difference was statistically significant（P<0.05），the control group was superior to the treatment group，but compared Cooney score difference of two groups of patients，there was no statistically significant difference （P>0.05），with Chinese medicine splint external fixation outside wash treatment and surgical treatment Cooney Ⅳ treatment of distal radius fractures.Conclusion With Chinese medicine gimmick reset splint external fixation outside wash treatment Cooney Ⅳ curative effect of distal radius fractures，to Cooney Ⅳ type of the distal radius fracture treatment provides a new method.

[Key words]Bonesetting technique；Splint external fixation；Traditional Chinese medicine washing；Wrist function；Distal radius fractures

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fractures，DRA）是臨床上最常見的骨折之一，平均每年有2400例DRA，占骨折急診患者的1/5[1]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的原則和其他部位一樣，治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，維持解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2-5]。近年來(lái)，隨著腕部生物力學(xué)及顯微解剖學(xué)的發(fā)展，對(duì)DRA的治療研究日益增多[6]。鎖定加壓接骨板已逐漸應(yīng)用于臨床，但其相對(duì)于正骨手法是否有優(yōu)勢(shì)尚缺少臨床證據(jù)[7-8]。本研究收集在我院采用切開復(fù)位掌側(cè)接骨板內(nèi)固定和手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外洗治療DRA，對(duì)比分析兩種方法治療Cooney Ⅳ型DRA的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年6月在我院就診的Cooney Ⅳ型DRA患者38例，隨機(jī)將其分為治療組（手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外洗，19例）和觀察組（切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，19例）。治療組年齡18～78歲，平均（54.47±15.04）歲；男7例，女12例；左側(cè)11例，右側(cè)8例；損傷原因：摔傷13例，交通傷2例，墜落傷4例。對(duì)照組年齡20～78歲，平均（47.68±16.13）歲；男9例，女10例；左側(cè)6例，右側(cè)13例；損傷原因：摔傷10例，交通傷3例，墜落傷6例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所選病例全部為Cooney Ⅳ型DRA，均為新鮮閉合性骨折，多發(fā)骨折或其他部位受傷、開放性骨折、骨折伴神經(jīng)損傷或身體較嚴(yán)重疾病患者均被排除。受傷至治療時(shí)間為1 h～7 d，平均2 d。本研究所有病例均經(jīng)廣州市正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核通過(guò)，患者及家屬均知情同意，了解該治療方法的優(yōu)劣性，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1治療組用手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外洗治療 患者平臥位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂處于旋前位，助手握住患者前臂近端，術(shù)者兩手緊握患者腕部，兩拇指置于骨折遠(yuǎn)端，觸摸準(zhǔn)確無(wú)誤后，術(shù)者均勻用力沿前臂長(zhǎng)軸方向持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?～5 min，然后持續(xù)牽引下再行端、提、按、壓等手法整復(fù)側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，再用雙手按壓橈骨尺側(cè)柱或橈側(cè)柱骨折塊，并從掌背側(cè)、尺橈側(cè)均勻地用力擠壓骨折處使分離骨塊擠緊，最后對(duì)向配合雙手十指驟然腕關(guān)節(jié)掌屈或背伸，同時(shí)尺偏，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)平整。小夾板固定：根據(jù)患者骨折類型及患者身材的不同，制作合適的衫樹皮小夾板，并放置棉墊。復(fù)完位后在患部外敷我院自制的續(xù)骨油紗，再用繃帶包繞前臂1～2 層以防夾板直接與皮膚接觸造成壓瘡。夾板的近心端應(yīng)達(dá)前臂中、上1/3處，橈、背側(cè)夾板遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，用以限制手腕背伸及橈偏活動(dòng)，保持腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位，并用三角巾懸吊于胸前。中藥外洗：在拆除小夾板后行我院自制劑骨十方外洗患肢，直至骨折愈合。本方主要成分為：大黃18 g，黃柏20 g，荊芥15 g，劉寄奴20 g，絡(luò)石藤20 g，忍冬藤30 g，桑枝30 g，細(xì)辛9 g，澤蘭15 g，玄明粉5 g，金耳環(huán)10 g，毛麝香15 g。方中大黃、黃柏、玄明粉行瘀通經(jīng)，破血涼血；荊芥、澤蘭、細(xì)辛、金耳環(huán)祛風(fēng)寒，通絡(luò)鎮(zhèn)痛；劉寄奴、絡(luò)石藤、忍冬藤、桑枝、毛麝香祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫。本方主要功效為活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消炎鎮(zhèn)痛。1次/d，每次外洗應(yīng)在功能鍛練前進(jìn)行，0.5 h/次為宜。

1.2.2對(duì)照組切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定 患者麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作左腕掌側(cè)直切口，切開皮膚和淺、深筋膜，于橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)進(jìn)入，保護(hù)橈動(dòng)脈，將正中神經(jīng)及掌長(zhǎng)肌腱牽向尺側(cè)，顯露旋前方肌，在橈骨掌側(cè)離斷旋前方肌，切開骨膜并剝離，顯露骨折斷端，可見橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，直視下整復(fù)骨折端，恢復(fù)橈骨的高度及掌傾角及尺偏角的角度大小，并不斷的恢復(fù)尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，后將一枚克氏針經(jīng)橈骨莖突穿入臨時(shí)固定，在C型臂X機(jī)透視下見骨折端對(duì)位對(duì)線良好，于掌側(cè)放置橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板，并用螺絲進(jìn)行加固，固定完成后，拔除克氏針，徹底止血，逐層關(guān)閉切口，清點(diǎn)器械，術(shù)畢。術(shù)后12～14 d拆線，行肩肘腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)間不少于0.5年，包括Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，患肢握力值，影像學(xué)資料（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及掌傾角、尺偏角和橈骨高度），并計(jì)算隨訪時(shí)和術(shù)后各影像學(xué)指標(biāo)的變化值。測(cè)量工具采用握力測(cè)量?jī)x及量角器，各影像學(xué)指標(biāo)的測(cè)量均在醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）中完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用方差分析（One-way ANOVA）和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

38例患者全部獲得隨訪，術(shù)后X線片顯示骨折端全部達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。6個(gè)月后按照Cooney評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估，兩組腕關(guān)節(jié)掌屈度數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Cooney評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)的比較

影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

DSA是臨床上最常見的損傷，大部分DSA是因摔倒時(shí)手掌著地，腕部呈背伸位，外力通過(guò)手部傳導(dǎo)至橈骨下端而導(dǎo)致[9-10]。治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)及前臂的功能障礙[11]，因此，DSA的治療目標(biāo)應(yīng)該是提供穩(wěn)定良好的復(fù)位，盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，避免進(jìn)一步的軟組織損傷及提供臨時(shí)穩(wěn)定的固定直至骨折愈合[12-13]。目前，DSA閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)已獲得公認(rèn)，即尺偏角≥15°；橈骨莖突長(zhǎng)度超過(guò)尺骨莖突長(zhǎng)度≥7 mm；背側(cè)成角<15°或掌傾角<20°；關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2 mm；如果閉合復(fù)位達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，則需要考慮手術(shù)治療[14-15]。

Cooney分型是按Gartland和Werley分類法，是臨床上對(duì)DSA分類的一種常用方法，結(jié)合骨折發(fā)生于關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)、穩(wěn)定或不穩(wěn)定，將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為4型，具體如下。Ⅰ型：關(guān)節(jié)外骨折，無(wú)移位；Ⅱ型：關(guān)節(jié)外骨折，有移位；Ⅲ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無(wú)移位；Ⅳ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有移位。Cooney Ⅳ骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，有些骨折即便手法復(fù)位后，由于沒(méi)有穩(wěn)定可靠的固定支撐，在肌肉的牽拉作用下而發(fā)生再移位，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，Cooney Ⅳ型DSA已達(dá)到手術(shù)的適應(yīng)證[16]，而本研究采用手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外洗治療該類型骨折，取得了良好的臨床療效。

本研究結(jié)果提示，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端Cooney Ⅳ型骨折采用手法復(fù)位夾板外固定治療，和傳統(tǒng)的石膏外固定有區(qū)別，用杉樹皮夾板量身定做，可有效固定橈骨遠(yuǎn)端，其作用機(jī)理在于機(jī)械擠壓對(duì)骨折斷端形成環(huán)抱性壓力，有利于控制骨折整復(fù)后的短縮及移位。研究結(jié)果顯示，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面：治療組中除了掌屈角度差于對(duì)照組外，其余各組和對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影像測(cè)量結(jié)果顯示，對(duì)照組均優(yōu)于治療組；雖然影像學(xué)結(jié)果二者有異，但二者的腕關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示夾板外固定配合中藥外洗治療和手術(shù)治療Cooney Ⅳ型DSA療效相當(dāng)。本研究結(jié)果提示，患者實(shí)施手法復(fù)位夾板外固定后，即刻開始肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，即指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的鍛煉；骨折早期（1～2 周）換藥時(shí)醫(yī)者行肌肉松解及關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，可有效防止肩手綜合征的生。骨折中期（3～4 周），骨痂逐步生成并逐漸成熟，局部腫脹消失，在早期功能鍛煉的基礎(chǔ)上，逐漸行腕關(guān)節(jié)背伸和橈偏活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)度。骨折后期（4 周后），此期骨折已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，已解除夾板外固定，對(duì)患者不同情況進(jìn)行指導(dǎo)，尤其是腕、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)關(guān)節(jié)功能有不同程度障礙者，要進(jìn)行充分的練習(xí)，同時(shí)使用我院中藥骨十方舒筋活絡(luò)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)。

雖然對(duì)照組在影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)方面優(yōu)于治療組，但在腕關(guān)節(jié)評(píng)分方面和治療組相當(dāng)，提示治療組和對(duì)照組在腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面療效相當(dāng)，因此，為Cooney Ⅳ型DSA的治療提供了一種新的方法。

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（收稿日期：2018-03-08 本文編輯：崔建中）