鄧國(guó)權(quán)　莫艷萍　李江

【摘要】 目的：探討橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療的臨床有效性。方法：選擇2011年1月-2016年8月本院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組，每組30例，觀察組采用掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療，對(duì)照組采用背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，觀察比較患者治療后掌傾角、尺偏角及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。并采用Gartland-Werley評(píng)分對(duì)兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：按Gartland和Werley功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：觀察組優(yōu)良率為90.0%，對(duì)照組為86.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后掌傾角、尺偏角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；所有患者均進(jìn)行一年隨訪，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，明顯低于對(duì)照組的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板對(duì)于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果明顯，能夠減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，促進(jìn)骨折恢復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板：內(nèi)固定； 橈骨遠(yuǎn)端骨折； 療效

Clinical Study of Volar Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Distal Radial Fractures/DENG Guo-quan，MO Yan-ping，LI Jiang.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：119-122

【Abstract】 Objective：To study the clinical efficacy of volar plate fixation with volar approach in the treatment of distal radius fractures.Method：A total of 60 patients with distal radius fractures admitted in our hospital from January 2011 to August 2016 were randomly divided into two groups according to the approach of operation，each group included 30 patients.The observation group was locked by volar approach，the control group was treated with dorsal approach plate internal fixation.The operation time and fracture healing time of two groups were recorded.The postoperative angle，and long-term complications of two groups were observed and compared.Gartland-Werley score was used to evaluate the excellent rate of wrist joint function of two groups after treatment.Result：According to Gartland and Werley functional evaluation criteria，the excellent and good rate of the observation group was 90.0%，the control group was 86.7%，there was no significant difference（P>0.05）.The operation time，healing time and postoperative ulnar deviation angle after fracture of two groups，there were no significant differences（P>0.05）.All patients were followed up for one year，the incidence of complications of the observation group was 3.3%，which was significantly lower than 16.7% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Locking compression plate of volar approach is effective for the treatment of unstable distal radius fractures.It can reduce the long-term complications and promote the recovery of fractures in patients.It is worthy of be popularized.

【Key words】 Volar locking approach compression plate：internal fixation； Distal radius fractures； Effect

First-authors address：Qiaotou Peoples Hospital of Dongguan City，Dongguan 523520，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.030

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，這個(gè)部位是骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)的交界處，為解剖薄弱處，遭受外力易骨折，發(fā)生率約占急診骨折的17%[1-2]。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，保守治療易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[3]。如何以最小的代價(jià)盡快獲得無痛和有功能的腕關(guān)節(jié)，以滿足日常生活，對(duì)臨床提出了更高的要求。手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折已被廣泛應(yīng)用，鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效滿意，對(duì)比普通T型接骨板、鎖定鋼板能提供更好的骨折塊穩(wěn)定性，保護(hù)血運(yùn)且并發(fā)癥少，可作為治療此種骨折的首選治療方法之一[4]。本文探討經(jīng)掌側(cè)入路行鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2016年8月本院收治的應(yīng)用掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例作為研究對(duì)象，所有患者均符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為閉合性新鮮骨折，未合并神經(jīng)、血管及肌腱損傷。均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查及腕關(guān)節(jié)CT平掃加重建，CT掃描可以獲得關(guān)節(jié)骨折塊位置、大小及關(guān)節(jié)面平整性的準(zhǔn)確信息[5]。根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組，觀察組30例患者中，男8例，女22例；年齡22～73歲，平均（35.6±1.4）歲。按照AO骨折分類系統(tǒng)（AO/ASIF）進(jìn)行骨折分型：A型5例，B型15例，C型10例。致傷原因：跌傷14例，運(yùn)動(dòng)跌傷6例，高處墜落傷8例，交通傷2例；右側(cè)橈骨骨折18例，左側(cè)橈骨骨11例，雙側(cè)橈骨骨折1例；骨折按AO分型：B2型10例，C1型7例，C2型7例，C3型6例。對(duì)照組30例患者中，男10例，女20例；年齡24～71歲，平均（33.8±1.7）歲。按照AO骨折分類系統(tǒng)（AO/ASIF）進(jìn)行骨折分型：A型4例，B型14例，C型12例。致傷原因：跌傷12例，運(yùn)動(dòng)跌傷6例，高處墜落傷8例，交通傷4例；右側(cè)橈骨骨折16例，左側(cè)橈骨骨折13例，雙側(cè)橈骨骨折1例。骨折按AO分型：B2型11例，C1型5例，C2型8例，C3型6例。兩組術(shù)前常規(guī)拍患腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，CT平掃及CT三維重建。受傷至手術(shù)時(shí)間為3 h～16 d，平均（1.2±0.2）d。兩組患者性別、年齡、骨折類型、受傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO分型B型和C型）、年齡25～55歲，受傷時(shí)間小于1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、雙側(cè)骨折、兒童遠(yuǎn)端骨折、骨折超過1周，AO分型A型骨折、合并同側(cè)上肢的腕骨、掌指骨或其他部位骨折、神經(jīng)損傷、病理性骨折、單純的橈骨莖突骨折（該類骨折也屬于AO分型B型骨折）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展，給予臂叢麻醉或全身麻醉，止血帶控制下常規(guī)消毒鋪巾，取掌側(cè)經(jīng)典Henry切口，縱行切開皮膚，皮下筋膜，橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈鈍性分離，保護(hù)好橈動(dòng)脈，向下分離，暴露旋前方肌，并在其距橈骨端止點(diǎn)0.5 cm處切斷，將其翻至尺側(cè)，完全顯露骨折斷端，充分清理骨折斷端后予手法牽引復(fù)位，盡量恢復(fù)橈骨高度、掌傾角和尺傾角，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖位置，必要時(shí)可用克氏針臨時(shí)固定骨折斷端；若骨折斷端有骨缺損予自體骨或人工骨誘導(dǎo)骨填充，再放置橈骨遠(yuǎn)端LCP斜T型鋼板，先用普通加壓螺釘在近端長(zhǎng)型動(dòng)力加壓孔處固定鋼板，但暫不予加壓，然后在定位器引導(dǎo)下在遠(yuǎn)端松質(zhì)骨區(qū)內(nèi)用4枚鎖定釘固定遠(yuǎn)端鋼板，同時(shí)C臂透視下觀察遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)奈恢眉笆欠翊┏鐾箨P(guān)節(jié)面，確定無誤后將近端動(dòng)力加壓孔處的普通加壓螺釘加壓固定，使鎖定鋼板貼覆在橈骨上，在近端鋼板上用2枚鎖定釘固定，再次C臂透視，確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況良好后閉合切口[6-7]。

1.3.2 對(duì)照組 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展，給予臂叢麻醉或全身麻醉，止血帶控制下常規(guī)消毒鋪巾，沿橈骨縱軸方向做一切口，切口起于Lister結(jié)節(jié)，再朝近端延長(zhǎng)8 cm，并在拇指伸肌腱的橈側(cè)將3個(gè)肌腱鞘切開，再將拇指長(zhǎng)肌腱牽向橈側(cè)，剝離第2、4肌腱鞘管，牽向兩側(cè)，充分暴露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面，在進(jìn)行骨折復(fù)位。鋼板內(nèi)固定，操作均同觀察組。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)給予患者消腫以及抗感染治療，手術(shù)結(jié)束后第1天進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肩肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)。術(shù)后1 d將引流管拔除，在患者耐受的前提下旋轉(zhuǎn)活動(dòng)前臂，外展、內(nèi)收、屈、伸腕關(guān)節(jié)，7周左右逐漸進(jìn)行力量性功能鍛煉。術(shù)后2～3周前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)鍛煉。術(shù)后一般不石膏外固定，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或內(nèi)固定欠牢固者，術(shù)后加用石膏托固定3～4周。定時(shí)行X線片復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，觀察比較兩組治療后掌傾角、尺偏角及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。并采用Gartland-Werley評(píng)分對(duì)兩組治療后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 按Gartland和Werley功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：觀察組優(yōu)良率為90.0%，對(duì)照組為86.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.04，P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、掌傾角及尺偏角比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后掌傾角、尺偏角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者進(jìn)行一年隨訪，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，明顯低于對(duì)照組的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.43，P<0.05），見表3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折尤多見于老年女性患者，其損傷機(jī)制是該部位為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界，暴力傳導(dǎo)時(shí)所致[8]。C型橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于不穩(wěn)定型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常為高能量損傷所致，骨折多粉碎并伴關(guān)節(jié)面塌陷和移位，單純手法整復(fù)外固定很難有效糾正，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，其腕部肌肉收縮下必然致軸向短縮，造成關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角等位置不良，后期導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9-11]。

3.1 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折特點(diǎn) 橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)是掌傾角10°～15°、尺傾角20°～25°，橈骨莖突比尺骨莖突長(zhǎng)1.0～1.5 cm，這種解剖結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)[12-15]。橈骨遠(yuǎn)端背（掌）側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位>2 mm；掌傾角向背側(cè)斜>20°；橈骨短縮>5 mm：復(fù)位后不穩(wěn)定，容易發(fā)生再移位[16-18]。一般認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折大多都可采用保守治療，但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，由于軟組織的間隔和骨折本身的支撐作用減弱或喪失.往往難以復(fù)位滿意或固定不可靠而引起骨折再移位[19-20]。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路 掌側(cè)入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平整，安放鋼板容易；（2）軟組織豐厚，有良好的軟組織覆蓋；（3）有正中神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)，可同時(shí)行探查及減壓。具有以下缺點(diǎn)：（1）顯露腕管困難；（2）不可向手掌延伸，否則可能損傷正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)折返支。掌側(cè)入路中易損傷的重要解剖結(jié)構(gòu)為橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)。相關(guān)研究提出提出以橈側(cè)腕屈肌為中心兩側(cè)7 mm范圍內(nèi)是操作的“安全窗”[21]?；谝陨辖馄侍攸c(diǎn)，切口緊貼橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)，嚴(yán)格在“安全窗”內(nèi)逐層分離，術(shù)中橈動(dòng)脈顯露清楚，無須顯露分離正中神經(jīng)。當(dāng)然術(shù)前有正中神經(jīng)損傷癥狀者例外。掌側(cè)入路的一個(gè)很大的缺點(diǎn)是不可顯露關(guān)節(jié)面，彌補(bǔ)方法有麻醉達(dá)成后先手法復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視了解復(fù)位的情況，術(shù)中撬撥移位的關(guān)鍵骨折塊，利用鎖定解剖板協(xié)助復(fù)位。通過以上方法，絕大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端可達(dá)到解剖復(fù)位，少數(shù)仍不能達(dá)到解剖復(fù)位的可選擇背側(cè)入路協(xié)助復(fù)位。術(shù)中骨折整復(fù)后，留下的骨缺損的腔隙較大時(shí)，若不植骨填充常引起關(guān)節(jié)面再次塌陷或復(fù)位丟失，最后影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]，故術(shù)中腔隙較大時(shí)應(yīng)積極植骨。綜上所述，掌側(cè)入路行鎖定鋼板（LCP）內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折能有效恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，固定可靠，有利于早期功能鍛煉，是一種簡(jiǎn)單、有效、安全的治療方法。

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（收稿日期：2016-11-17） （本文編輯：程旭然）