摘要：顱內(nèi)血腫是顱腦外傷后最常見且危險的并發(fā)癥，不及時診療死亡與致殘率極高。高職教育的核心是培養(yǎng)高技術(shù)、技能型人才，為更好的完成教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，使之更快的掌握顱內(nèi)血腫的診療，我們對顱內(nèi)血腫進(jìn)行了基于工作過程導(dǎo)向的教學(xué)設(shè)計，現(xiàn)報告如下。

關(guān)鍵詞：工作過程 高職外科學(xué) 顱內(nèi)血腫 教學(xué)設(shè)計

隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，以及人們生活水平的不斷提高，醫(yī)療技術(shù)水平也日趨成熟。高職教師應(yīng)明確，職業(yè)教育最重要的任務(wù)是為學(xué)生走入“工作世界”奠定基礎(chǔ)。職業(yè)教學(xué)目的在于培養(yǎng)學(xué)生盡快學(xué)會如何工作，而不只是簡單的學(xué)習(xí)知識和技能。如何將教學(xué)與實際工作過程緊密結(jié)合起來，發(fā)掘?qū)W生創(chuàng)造潛力，提升學(xué)生外科學(xué)職業(yè)能力，是筆者一直探尋的問題?；诖耍疚囊愿呗氾B內(nèi)血腫教學(xué)為例，進(jìn)行基于工作過程的教學(xué)設(shè)計，現(xiàn)報告如下。

一、工作過程導(dǎo)向的教學(xué)模式

德國著名職業(yè)教育學(xué)者勞耐爾（Rauner）教授為首的研究團(tuán)隊，創(chuàng)立了工作過程導(dǎo)向的教學(xué)模式，它是以具體的工作過程知識代替?zhèn)鹘y(tǒng)的教學(xué)知識，教師以典型任務(wù)或案例為載體，根據(jù)學(xué)生將來職業(yè)工作情境，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合設(shè)計，使教學(xué)內(nèi)容更貼近于實際職業(yè)，讓學(xué)生在體會實際工作需要的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)自身的實踐操作能力。該模式充分體現(xiàn)了培養(yǎng)能力本位，以培養(yǎng)學(xué)生“關(guān)鍵能力”為基本目標(biāo)，最終使學(xué)生具備從事某種職業(yè)所必須的能力。就顱內(nèi)血腫教學(xué)而言，通過利用這種教學(xué)模式，可使學(xué)生充分掌握其相關(guān)知識，同時還能在一定程度上提高學(xué)生綜合素質(zhì)，增強(qiáng)其核心競爭力。

二、基于工作過程的高職外科學(xué)顱內(nèi)血腫教學(xué)設(shè)計

1、學(xué)情分析：學(xué)習(xí)對象是高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級學(xué)生，經(jīng)過基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)；他們對專業(yè)課操作技能的學(xué)習(xí)較感興趣，理論學(xué)習(xí)方面興趣相對低。

2、教學(xué)設(shè)計的理念與思路

基于工作過程、案例討論強(qiáng)化；以專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)為指導(dǎo)，按課程標(biāo)準(zhǔn)并參照臨床助理醫(yī)師范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

3、教學(xué)內(nèi)容的選取

基于上述理念，選取硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫的臨床案例各一個，后均按下列內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)：病史采集→專科查體→選擇輔助檢查→臨床分析（出血來源，顱內(nèi)血腫共性臨床表現(xiàn)、不同血腫的特征性表現(xiàn)）→初步診斷與依據(jù)→鑒別診斷→治療原則。

4、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)的確定

重點(diǎn)：病史采集、?？撇轶w、選取輔助檢查、臨床分析、診斷與鑒別診斷、治療原則。其中問診、?？撇轶w、診斷與鑒別診斷是難點(diǎn)。因此確定以下教學(xué)目標(biāo)：

1）知識目標(biāo)

掌握顱內(nèi)血腫的病史采集、?？撇轶w、輔助檢查、臨床分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則。熟悉顱內(nèi)血腫清除術(shù)與其它治療方法。了解顱腦外科最新治療進(jìn)展。

2）技能目標(biāo)：學(xué)會并能完成顱內(nèi)血腫的臨床診療過程，即能對懷疑顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行病史采集、?？撇轶w、選取輔助檢查、臨床分析、做出診斷與鑒別診斷、提出治療原則。

3）素質(zhì)目標(biāo)：對患者有高度的責(zé)任心、檢查患者時動作輕柔。

5、重難點(diǎn)的解決辦法

1）設(shè)計教學(xué)時間地點(diǎn)

理論教學(xué)15分鐘、觀看教學(xué)視頻10分鐘，?？企w檢練習(xí)20分鐘，案例討論45分鐘，教學(xué)地點(diǎn)在外科實訓(xùn)室。

2）將學(xué)生分成8組、每組6-7人，設(shè)組長與記錄員各一名。

3）將以下關(guān)于顱內(nèi)血腫的主要理論知識點(diǎn)提前一周發(fā)放給學(xué)生。

（1）顱內(nèi)血腫的共同表現(xiàn)

均有顱內(nèi)高壓的癥狀與體征，血腫較大時均有腦疝的表現(xiàn)。

（2）三種不同顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)特點(diǎn)。

①硬膜外血腫：出血來源于腦膜中A最多見，臨床表現(xiàn)多半為急性血腫，意識障礙可有中間清醒期，頭部CT檢查見雙凸透鏡或弓形高密度影。

②硬膜下血腫：出血來源多為腦皮質(zhì)出血，臨床表現(xiàn)一般為急性血腫、但在老年人則表現(xiàn)為慢性血腫，意識障礙無中間清醒期，頭部CT檢查見新月形或半月形高密度、中等密度或低密度影。

③腦內(nèi)血腫：出血來源多為腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)可為急性、慢性不等，意識障礙無中間清醒期，頭部CT檢查見圓形或不規(guī)則高密度影。

（3）明確診斷與鑒別診斷的輔助檢查：增強(qiáng)CT掃描與MRI。

（4）治療原則：一旦確診、立即手術(shù)清除血腫。術(shù)后對癥、支持、抗感染、防止并發(fā)癥、進(jìn)行康復(fù)治療。

4）備教學(xué)用物

（1）顱內(nèi)血腫病人接診短視頻一個，顱內(nèi)血腫?？茩z查短視頻一個。（2）檢查床八張、模型人八個。（3）含有三種顱內(nèi)血腫CT片圖片的PPT。

5）備教學(xué)案例

準(zhǔn)備硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫的臨床案例各一個，要有CT檢查結(jié)果圖片，每一個案例均設(shè)計好以下工作過程導(dǎo)向的問題情境：

（1）口述如何完成病史采集（技能）？

內(nèi)容為現(xiàn)病史、其它相關(guān)病史與問診技巧。其中現(xiàn)病史包括①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：發(fā)病誘因、主要癥狀、次要癥狀、伴隨癥狀情況。②診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診、做過哪些檢查；是否接受過治療及療效。③一般情況：發(fā)病以來二便、精神、睡眠、飲食、體重變化。其它相關(guān)病史包括①有無藥物過敏史。②流行病學(xué)資料：居住環(huán)境，有無與鼠類直接或間接按③與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肝、膽、胰、腎拐出血性疾病等病史。問診技巧包括①條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。②能夠圍繞病情詢間。

（2）如何對患者進(jìn)行專科檢查（技能）？

回答學(xué)生當(dāng)場在模型人上操作

（3）首選什么輔助檢查？種顱內(nèi)血腫CT片上有什么特點(diǎn)（技能）？

（4）臨床分析（出血來源，顱內(nèi)血腫共性臨床表現(xiàn)、不同血腫的特征性表現(xiàn)）。

（5）診斷依據(jù)與鑒別診斷。

（6）治療原則。

6）教學(xué)實施與方法

各組學(xué)生先組內(nèi)進(jìn)行必要的知識準(zhǔn)備，如預(yù)習(xí)已發(fā)放的知識要點(diǎn)、到圖書館查閱資料等，由組長組織、記錄員進(jìn)行記錄，來加強(qiáng)學(xué)生之間的合作學(xué)習(xí)。課堂上教師講配合PPT授法強(qiáng)調(diào)主要理論知識，然后觀看顱內(nèi)血腫病人接診和?？茩z查二個教學(xué)視頻、接著學(xué)生在檢查床上練習(xí)專科檢查，病史采集為學(xué)生倆倆組合互相問，最后組織討論按臨床工作過程導(dǎo)向的并事先設(shè)計好問題情境的三個案例。

案例討論時、教師將三個案例逐個呈現(xiàn)、共有18個小問題，8組學(xué)生代表抽簽決定本組要陳述的內(nèi)容、再由組內(nèi)一位同學(xué)主要作陳述匯報，每個案例需其它的1-2個組各一人來提出疑問展開討論。討論時每組記錄員作好記錄，作為形成性評價這一部分成績的依據(jù)。教師做最后小結(jié)與點(diǎn)評。

7）教學(xué)評價

采用多元化評價方式，以教師評價為主，配合學(xué)生互評和學(xué)生自評的方式。

學(xué)生互評主要是學(xué)生之間的相互評價，主要體現(xiàn)在平時的小組合作中，成員之間根據(jù)分工情況的不同，分析各自問題的完成度，進(jìn)行客觀的互相評價。學(xué)生自評則主要指學(xué)生自己根據(jù)這一次課，對知識的學(xué)習(xí)情況，以及實踐訓(xùn)練的完成情況，進(jìn)行的深度的自我評價，更能幫助學(xué)生了解自己對該次課知識的掌握程度，從而發(fā)現(xiàn)自身問題，并積極尋找有效方法進(jìn)行解決。

6、反思

通過在我院2016級三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的具體教學(xué)實踐，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對工作過程導(dǎo)向的教學(xué)模式表現(xiàn)出極大的興趣，學(xué)習(xí)中學(xué)生態(tài)度積極。案例討論抽到簽的組成員均競相發(fā)言、氣氛熱烈，學(xué)生的回答全部正確；?？企w檢操作這部分，學(xué)生均已掌握這一技能。課后學(xué)生反映這樣的課要經(jīng)常性。事實證明，這一教學(xué)內(nèi)容，開展基于工作過程導(dǎo)向的教學(xué)，能大幅度提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，經(jīng)過同類教學(xué)內(nèi)容三次以上的重復(fù)，學(xué)生更快、更好的掌握了必須的知識與技能。

7、結(jié)語

基于工作過程的高職外科學(xué)顱內(nèi)血腫教學(xué)，能在很大程度上提高教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生盡可能的做到了學(xué)以致用，高職教育的核心是培養(yǎng)高技術(shù)、技能型人才，外科學(xué)是高職課程中操作性很強(qiáng)的科目，很多同類外科疾病的診斷與處理上均有相似之處，非常合適該項目教學(xué)。教育教學(xué)的與時俱進(jìn)，讓我們一直在不斷探索的路上，期望今后更多的在高職外科學(xué)教學(xué)中開展基于工作過程的教學(xué)，來使學(xué)生更快、更好的習(xí)得本門課程的知識與技能，最大程度的提高學(xué)生的綜合能力，增強(qiáng)學(xué)生的就業(yè)競爭力。

參考文獻(xiàn)：

[1]姜大源.“論高職工作過程系統(tǒng)化課程開發(fā)”[J].教育者之感，2011，（16）.

[2]張晨冉，沈宏亮，胡國漢.顱內(nèi)硬膜外血腫微課堂的制作[J].中國市場，2016，（09）：221-222.

[3]張春青，楊輝.案例教學(xué)法結(jié)合以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法在神經(jīng)外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，（16）：99-102+107.

[4]李麗萍.基于工作過程的項目課程教學(xué)設(shè)計在中職學(xué)校的實踐研究[D].廣東技術(shù)師范學(xué)院學(xué)報，2015.

[5]吳游麗.工作過程導(dǎo)向的項目課程教學(xué)設(shè)計研究[D].浙江工業(yè)大學(xué)學(xué)報，2011.

[6]張曉東，陳永澤，段圓周，等.微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫40例報道[J].大理學(xué)院學(xué)報，2002，（03）：26-28.

（作者簡介：冉健，學(xué)歷：大學(xué)本科；學(xué)位：醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；作者單位：紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院；研究方向：外科教學(xué)；副教授。）