宋啟剛 李義 郎彥波

[摘要] 糖尿病足又稱糖尿病性足病是指糖尿病患者的足部，由于血管和周圍神經(jīng)的病變，導(dǎo)致足部保護(hù)功能減退，或末梢血液循環(huán)不良，而發(fā)生潰瘍和壞疽的病理變化。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率高，甚至是導(dǎo)致臨床死亡的重要原因，增加了患者的痛苦，并承受了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該文通過總結(jié)及歸納中醫(yī)外治療法在糖尿病足壞疽的治療，體現(xiàn)中醫(yī)外治療法運(yùn)用在糖尿病足壞疽治療中的必要性及可行性。糖尿病足慢性潰瘍隨著疾病譜的改變，逐漸成為發(fā)病率高，臨床后果嚴(yán)重的疾病，其治療主要是在整體治療、保證全身狀況允許的情況下，并積極配合使用中醫(yī)外治療法，可有效控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短治療周期。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足潰瘍；中醫(yī)外治；清創(chuàng)

[中圖分類號] R244.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）05（b）-0184-02

糖尿病足最早由Oakley在1956 年提出。1972 年Catterall將此定義為“由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺， 合并感染的足”，此定義自提出以來就得到廣大學(xué)者的認(rèn)可并沿用至今[1]。糖尿病病足潰瘍治療中可運(yùn)用的中醫(yī)外治療法大致分為：中藥熏洗、中藥溻漬、中藥的祛腐生肌藥物療法、中藥的外敷等技術(shù)，臨床效果顯著，但在治療及臨床運(yùn)用、選擇或前后交替使用上有一定的細(xì)微差別。糖尿病足又稱糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性周圍血管病變，屬于中醫(yī)“消渴”“脫疽”的疾病范疇，好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，主要表現(xiàn)為肢端疼痛、感染、潰瘍、壞疽[2]。

糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面分為干性創(chuàng)面及濕性創(chuàng)面和混合性創(chuàng)面。大多數(shù)干性創(chuàng)面形成慢性感染或感染較輕，局部可見黑色結(jié)痂、滲出較少，或只見創(chuàng)面周圍皮膚伴有輕度紅腫，見于下肢缺血較重，ABI在0.4以下，彩超及下肢CTA可見一定量的側(cè)枝循環(huán)形成。濕性創(chuàng)面一般見于嚴(yán)重感染，局部滲出較多，膿液滋生，創(chuàng)面周圍腫脹較明顯，紅腫可能延及整足或半足，下肢一般供血尚可，ABI在0.6分以上，或可明顯觸及動脈搏動，彩超及下肢CTA顯示只有局限狹窄或動脈斑塊形成，對供血影響較小。

1 中藥熏洗法

中藥熏洗法是將藥物水煎為湯，用溫?zé)岬乃帨?、淋洗皮膚或患處的治療方法。此療法通過藥物和溫度的共同作用，透過皮膚、黏膜，促使肌體腠理開泄、經(jīng)脈調(diào)和、氣血通暢，以此達(dá)到預(yù)防和治療疾病。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“其有邪者，漬形以為汗”的記載”。

中藥熏洗在干性壞疽中應(yīng)用時只考慮潰瘍面積較小，判斷潰瘍較表淺者，未延及骨骼及韌帶者。熏洗后每日行局部蠶食清創(chuàng)治療，直至創(chuàng)面腐肉及結(jié)痂消失，行中藥中藥的祛腐生肌藥物，促進(jìn)創(chuàng)面生長。再次過程中創(chuàng)面如有重復(fù)感染，伴滲出增多，可重復(fù)進(jìn)行中藥熏洗，熏洗后換藥，可1次/d。此時中藥的選擇以活血消堅、散結(jié)清熱為主。具體藥物如（丹參、生當(dāng)歸、白芷、乳香、沒藥、皂刺、黃柏、苦參等）[3]。此時大多ABI較低，在熏洗藥液的溫度控制上要嚴(yán)格，溫度應(yīng)低于或等于人體體溫，因下肢缺血較重，組織中氧含量低，水溫過高會加速下肢組織耗氧，在熏洗中出現(xiàn)下肢疼痛或疼痛加重。不利于創(chuàng)面生長及愈合。在創(chuàng)面蠶食清創(chuàng)中要耐心、細(xì)致盡量不觸碰健康組織，原則是減少疼痛，使創(chuàng)面床的準(zhǔn)備時間縮短。

對于糖尿病足潰瘍是濕性的創(chuàng)面，評估下肢供血程度，ABI<0.4分的方法及方藥基本同上，對于ABI>0.4分的創(chuàng)面，感染、滲液明顯者，熏洗中藥的選擇主要以清熱解毒、利濕活血為主，具體藥物如（五味消毒飲加減或加味四黃散加減）。藥液的溫度以患者能夠主觀感覺接受為宜，熏洗后行清創(chuàng)換藥治療，此時清創(chuàng)酌情處理，ABI<0.6分應(yīng)蠶食清創(chuàng)，觀察清創(chuàng)后效果，再行下一步計劃，ABI>0.6分，腐肉附著量較大者，建議可行鯨吞清創(chuàng)。感染明顯時熏洗清創(chuàng)后，建議常規(guī)無菌換藥，待創(chuàng)面逐漸顯現(xiàn)健康肉芽組織，再予祛腐生肌膏紗條（科室自制藥物）行創(chuàng)面貼敷治療，促進(jìn)愈合。若腐肉微薄，滲液量不大時，清創(chuàng)影響創(chuàng)面床，此時仍可每日更換祛腐生肌膏紗條換藥，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 中藥溻漬治療

中藥溻漬治療是運(yùn)用中藥湯劑淋洗、濕敷、泡浴對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的直接作用，從而起到治療糖尿病足潰瘍的一種方法。該療法多用于四肢遠(yuǎn)端的疾患，具有疏導(dǎo)腠理、通調(diào)血脈等作用。齊德之在《外科精義》中記載：“溻漬法，瘡瘍初生經(jīng)一二日不退須用湯水淋射之。在四肢者，溻漬之”[4]。中藥溻漬治療在糖尿病足的應(yīng)用中主要注意為，患者下肢缺血較重時，下垂下肢體位可能加重患肢疼痛，故當(dāng)患者體位受限時建議選用中藥溻漬資料，藥液溫度及使用藥物基本與中藥熏洗相同。

3 祛腐生肌療法

運(yùn)用中藥行祛腐生肌療法是中醫(yī)治療糖尿病足潰瘍的特有治療方法，是任何西醫(yī)治療所無法比擬的。祛腐生肌如同字面，祛腐同時生肌，生肌同時又在祛腐。該科自制祛腐生肌膏及祛腐生肌膏紗條（主要藥物如下血竭、黃芪全蝎、蜈蚣、白芷、苦參、黃柏、生大黃、冰片等以白凡士林做基質(zhì)）[5]。

祛腐生肌膏及其紗條的選擇時機(jī)大都在上述創(chuàng)面床準(zhǔn)備完畢后，糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面，雖經(jīng)處理創(chuàng)面肉芽組織鮮活，仍是慢性感染的創(chuàng)面，雖需生肌長肉，但祛腐仍伴隨整個創(chuàng)面愈合過程始終。腐減才能生肌，生肌才能腐減，互相影響。祛腐生肌藥物使用時，如創(chuàng)面相對健康，建議暫不予熏洗及溻漬治療，換藥也可隔日或隔2 d，以免損傷肉芽組合，使創(chuàng)面能更快的生長，可明顯縮短病程。

4 中藥外敷療法

中藥外敷法是將新鮮中草藥切碎、搗爛或?qū)⒅兴幠┘踊|(zhì)均勻調(diào)成糊狀，適量取用敷于患處或相應(yīng)穴位的方法。此治療方法有疏通活絡(luò)、祛腐生肌、消腫鎮(zhèn)痛、清熱解毒、拔毒生新等作用，其所用藥物有丸、散、膏、丹、糊等劑型[4]。中藥外敷該科主要以四黃膏、西黃丸經(jīng)調(diào)和后敷于創(chuàng)面的潰爛邊界線以下，涂于正常皮膚之上，每日更換，配合創(chuàng)面上述處理，可有效控制糖尿病足的感染及潰爛向正常組織蔓延。盡可能的減小潰爛面積，挽救正常的組織，止痛、消腫等。盡可能地保留存活的肢體。

5 外科清創(chuàng)術(shù)

巢元方《諸病源候論·癰疽病諸候》曰：“發(fā)于足趾， 名曰脫疽。其狀赤黑， 死；不赤黑，不死。治之不衰， 急斬去之，活也；不斬者， 死矣”。對脫疽而言，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來，歷代中醫(yī)外科名家均將清創(chuàng)截趾術(shù)作為治療脫疽的基本治療方法[1]。薛己《外科樞要·論脫疽》曰：“重者須當(dāng)以腳刀轉(zhuǎn)解周，輕拽去之，則筋隨骨出，而毒則泄亦不痛，否則毒筋內(nèi)斷，雖去而仍潰。”再次強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)干預(yù)的重要性。顧世澄《瘍醫(yī)大全·論瘡瘍?nèi)ジ夥ā吩疲?“……方見新舊之肉，看其果腐爛者，用鉤摘定，輕手徐徐忍臭氣割之，切不可誤傷新肉，以致鮮血淋漓，切勿急驟，多加工夫，割取畢，上靈藥，外用膏貼，明日如有末盡之腐，仍照法去之?！痹敱M描述了蠶食清創(chuàng)法的操作流程。

外科清創(chuàng)是糖尿病足外治是否成功的關(guān)鍵，何春紅等[6]用“蠶食法”祛除創(chuàng)面壞死組織，創(chuàng)面及時清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)后結(jié)合中醫(yī)外用換藥等外治法，收到了滿意的效果。常規(guī)清創(chuàng)法即一次性徹底清除壞死組織療法。在干性壞疽中，清創(chuàng)需謹(jǐn)慎，如上述缺血較重的肢體，一般不宜采用，一次性清創(chuàng)可能會導(dǎo)致創(chuàng)面缺血壞死急性加重，更可能會造成局部創(chuàng)面感染加重。此時，蠶食清創(chuàng)法可以起到較好的效果，減少對創(chuàng)面的刺激，避免血管痙攣，加重缺血。然而對于嚴(yán)重感染性、全身癥狀明顯的濕性壞疽，酌情行一次性徹底清創(chuàng)，并逐漸根據(jù)病情采用蠶食清創(chuàng)療法。治療時必須嚴(yán)格區(qū)分潰瘍及壞死的類型，靈活的選擇適合的清創(chuàng)方法，加之足夠的耐心、細(xì)心才可能會收到滿意的臨床療效，且不可拘泥于某一種清創(chuàng)療法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鞠上，楊博華.中醫(yī)學(xué)對糖尿病足的認(rèn)識及中醫(yī)特色外治法源流[J].中醫(yī)研究，2009，22（7）：8-10.

[2] 韓珊珊，黃仕任，唐乾利.中醫(yī)外治糖尿病足潰瘍的研究進(jìn)展[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2011，23（5）：384-387.

[3] 宋啟剛，李義，郎彥波，等.清熱解毒活血通絡(luò)法治療糖尿病足42例臨床探討[J].糖尿病新世界，2015，35（12）：126-127.

[4] 李輝，金萌.糖尿病足潰瘍的中醫(yī)外治研究進(jìn)展[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2015，27（2）：108-111.

[5] 郎彥波，李義，宋啟剛.超聲清創(chuàng)配合中藥貼敷治療糖尿病足濕性壞疽臨床療效觀察[J].光明中醫(yī)，2015，30（8）：1649-1651.

[6] 何春紅.中醫(yī)外治法在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（7）：22-23.

（收稿日期：2018-02-26）