劉 宣 徐 剛 劉 宇

華北理工大學研究生院 河北唐山 063000；①河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形科

糖尿病足清創(chuàng)方法的研究進展

劉 宣 徐 剛①劉 宇①

華北理工大學研究生院 河北唐山 063000；①河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形科

糖尿病足 生物清創(chuàng) 自溶及化學清創(chuàng) 物理清創(chuàng) 蠶食清創(chuàng)

糖尿病足是糖尿病患者最常見且最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是非外傷性截肢的首要原因，具有發(fā)病率高、愈合時間長、治療難度大及治愈后易復發(fā)等特點。因此越來越受到人們的廣泛關(guān)注和重視，是創(chuàng)面修復領(lǐng)域亟待解決的難題之一。其中，清創(chuàng)是糖尿病足治療中的首要和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時清除影響愈合的失活或壞死組織、腐肉及異物等，并最大限度地保留有活性的組織，不但可以有效地控制創(chuàng)面感染，而且可以加速潰瘍創(chuàng)面的愈合。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展及創(chuàng)面治療理念的不斷更新，糖尿病足清創(chuàng)方法也在不斷地豐富，這也使得人們將會面臨更多的選擇和挑戰(zhàn)。本文就糖尿病足的生物清創(chuàng)、化學清創(chuàng)、物理清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、中醫(yī)中藥清創(chuàng)及聯(lián)合清創(chuàng)等方法予以綜述。

1 生物清創(chuàng)

即蛆蟲清創(chuàng)，是指通過將無菌蠅類幼蟲放在創(chuàng)面上，利用其有效地清除腐敗壞死組織、膿性分泌物及病原體并分泌抗菌物質(zhì)及一些蛋白水解酶而達到清潔創(chuàng)面、控制感染、促進創(chuàng)面愈合的一種古老而日益?zhèn)涫軞g迎的清創(chuàng)技術(shù)。目前最常用于傷口清創(chuàng)的蛆為絲光綠蠅的幼蟲。該幼蟲嚴格腐生，不會消化、損傷正常健康的人體組織，而且它可以進入較深的孔洞或竇道等不易清創(chuàng)的部位；并通過其自身產(chǎn)生、分泌的抗菌物質(zhì)而發(fā)揮抗菌的作用，尤其對多重耐藥的金葡菌(MRSA)[1]的抗菌效果更顯著，同時它可阻止細菌生物膜的形成并可以清除已形成的細菌生物膜；此外，蛆蟲可以通過在創(chuàng)面蠕動、腸道的分泌物及產(chǎn)生的多種生長因子促進成纖維細胞增殖和生長、刺激肉芽組織生長進而促進創(chuàng)面早期愈合。此種清創(chuàng)方法主要適用于不能耐受外科清創(chuàng)的、嚴重浸漬、壞死和感染的病情復雜的高齡糖尿病足患者[2]；凝血功能異常、對蛆過敏的患者、有很深洞孔或竇道的創(chuàng)面則禁用。生物清創(chuàng)操作簡單；清除壞死組織快捷、干凈而徹底；有選擇性、對健康組織損傷??；不良反應少；耐受性較好；不易產(chǎn)生耐藥性[3～5]等。但其外觀不雅[6]、部分患者對蛆蟲過敏。

2 自溶及化學清創(chuàng)

2.1 自溶性清創(chuàng)[7]是在濕性愈合理論和封閉性敷料的指導下，通過利用傷口自身所含的酶類及細胞(如吞噬細胞和中性粒細胞)和封閉性敷料，使失活或壞死組織逐漸軟化、液化及溶解進而達到清潔創(chuàng)面的目的并能促進肉芽組織快速生長而產(chǎn)生的一種新型清創(chuàng)技術(shù)。其中，常用的封閉性敷料包括水膠體敷料[8]、水凝膠敷料及藻酸鹽敷料等，這些敷料的作用在封閉環(huán)境中能夠得到顯著增強。當前，自溶性清創(chuàng)因其自然而且選擇性高而被認為是一種新型理想的清創(chuàng)方法。該方法主要適用于基礎(chǔ)疾病復雜的高齡糖尿病足患者，具有易于操作、組織損傷小、疼痛輕微、不良反應少及減輕瘢痕等優(yōu)點，但其清創(chuàng)速度緩慢、容易浸漬周圍正常的皮膚并禁用于感染性糖尿病足創(chuàng)面。

值得注意的是，臨床醫(yī)師在使用自溶性清創(chuàng)處理糖尿病足潰瘍創(chuàng)面時，如發(fā)現(xiàn)有膿性滲出物、異常氣味及紅腫、疼痛加劇時必須予以停用，否則可能會引起創(chuàng)面感染加重甚至導致敗血癥、截肢的發(fā)生。

2.2 化學清創(chuàng) 即酶清創(chuàng)，是指通過使用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類分解、溶解和清除創(chuàng)面壞死或失活的組織同時又不損傷周圍正常的組織而達到清創(chuàng)目的的方法[9]。此種清創(chuàng)方法是在自溶性清創(chuàng)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的。目前臨床上常用的蛋白水解酶種類繁多，主要包括菠蘿蛋白酶[10]、木瓜蛋白酶、膠原蛋白酶、胰蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、人纖維蛋白溶解酶及糜蛋白酶等。化學清創(chuàng)[11]適用于結(jié)痂、痂下積膿、干性壞死組織覆蓋的糖尿病足創(chuàng)面、較小的糖尿病足創(chuàng)面及不能耐受傳統(tǒng)清創(chuàng)方法的糖尿病足患者；具有選擇性高、疼痛輕微及易于操作等優(yōu)點；但是其價格昂貴、清創(chuàng)周期長，可能損傷創(chuàng)口和創(chuàng)緣有活力的正常組織，而且酶的活性易受外界溫度、pH值或其它藥物的影響。

3 物理清創(chuàng)

是指通過水流沖洗或使用鑷子、血管鉗、刮勺等手術(shù)器械靠機械外力清除創(chuàng)面壞死組織、組織碎片、微生物和異物的方法。該方法主要分為外科手術(shù)清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)和水刀清創(chuàng)。

3.1 外科手術(shù)清創(chuàng) 即銳性清創(chuàng)，是指由擁有豐富的清創(chuàng)臨床經(jīng)驗、熟悉組織解剖結(jié)構(gòu)的臨床醫(yī)師通過使用手術(shù)刀、剪刀及鑷子等手術(shù)器械清除創(chuàng)面死亡的細胞、失活或壞死組織、異物及滋生的微生物的方法。該方法既可以使慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙浴⒖捎膭?chuàng)面，又可以降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，故以往被認為是清創(chuàng)的金標準[12]。在進行外科手術(shù)清創(chuàng)前為了減輕患者的痛苦，通常需要對創(chuàng)面進行局部浸潤麻醉。但是有的糖尿病足患者對痛覺不敏感，故也可以不進行局部浸潤麻醉。比較小的糖尿病足創(chuàng)面可以在床旁進行清創(chuàng)；而比較大的創(chuàng)面最好在手術(shù)室并且在對生命體征的監(jiān)護下進行。此種清創(chuàng)方法清創(chuàng)快捷而徹底，但常需在麻醉下進行，清創(chuàng)后擴大了傷口，而且可能損傷或切除有活性的正常組織，同時有出血和疼痛的表現(xiàn)，此外，病情危重及高齡患者常不耐受。清創(chuàng)時臨床醫(yī)師需正確判斷組織的活性和創(chuàng)口的愈合能力。處于抗凝治療或凝血障礙的患者應禁用。

3.2 超聲清創(chuàng) 20世紀80年代初，國外開始研究并應用超聲清創(chuàng)機[13]，90年代以后，其應用范圍逐漸擴展。目前該技術(shù)在歐美國家已普遍用于各種慢性創(chuàng)面的輔助治療，并被認為是一種理想的創(chuàng)面處理方法[14,15]。近年來，超聲清創(chuàng)作為一項新的創(chuàng)面處理手段，在糖尿病足的治療中取得了非常滿意的治療效果。

超聲清創(chuàng)主要通過將一定劑量的超聲波作用于人體組織，使之產(chǎn)生生物效應，如空化效應、機械效應、止血效應、熱效應等，并利用這些生物效應改變創(chuàng)面組織的結(jié)構(gòu)、狀態(tài)及功能，進而去除失活或壞死組織、異物、細菌及真菌等物質(zhì)[16]以達到清創(chuàng)的目的。超聲清創(chuàng)設(shè)備操作簡便、安全；無痛、耐受性良好；出血少、不良反應少；有殺菌作用；能有效地清除創(chuàng)面壞死組織，對周圍健康組織基本無損傷[17]、改善局部組織血液循環(huán)，促進肉芽組織生長；在無菌生理鹽水中加入敏感抗生素及生長因子，使抗菌效果及促進糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合的效果更加明顯；清創(chuàng)刀頭多樣化設(shè)計，可直接到達竇道或深部創(chuàng)面，全面徹底清潔創(chuàng)面。超聲清創(chuàng)[18,19]尤其適用于有狹長瘺道或腔孔的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面。然而，對于患有慢性下肢靜脈功能不全的糖尿病足患者應慎重使用該方法。

3.3 水刀清創(chuàng)[20]是指通過利用文丘里效應[21]及超音速可調(diào)控的高壓水流切割并回吸創(chuàng)面上的失活組織、污染物、生物膜及細菌并最大限度地保留正常組織的一種新型清創(chuàng)方法。水刀在工作時產(chǎn)生的廢液通過負壓吸引器吸收到廢液箱中不但不會污染手術(shù)區(qū)域而且可以保持手術(shù)室的清潔。此外，通過控制系統(tǒng)改變流速和壓力，不但可以達到有選擇性地分離人體組織的目的，同時還可以最大程度地保護神經(jīng)、血管及肌腱等組織。水刀清創(chuàng)具有組織選擇性高[22]，對周圍正常組織損傷小[23]；快速清除創(chuàng)周被清除的壞死組織、污染物、生物膜及細菌以防二次污染；有效保護神經(jīng)、血管和周圍組織；具有殺菌作用；利于傷口愈合；清創(chuàng)徹底迅速；減少術(shù)中出血；縮短清創(chuàng)時間等[24]優(yōu)點。然而，術(shù)者在術(shù)中操作時應盡量避免高速水射流噴濺導致的交叉感染的發(fā)生。此外，清創(chuàng)水刀的機頭部位無法消毒滅菌后重復使用以至設(shè)備重復使用率低，而且其價格相對昂貴。

4 蠶食清創(chuàng)法

是指對創(chuàng)面壞死組織或黑痂常規(guī)消毒后，按照自軟到韌、自周邊到中央的原則分次逐步清除壞死組織或黑痂的方法[25]。有竇道或腔洞的糖尿病足創(chuàng)面應先充分引流再行上述操作。目前，蠶食清創(chuàng)法在糖尿病足的治療中取得了較滿意的效果，尤其是結(jié)合其他清創(chuàng)方法。蠶食清創(chuàng)的優(yōu)點主要包括避免了一次性清創(chuàng)術(shù)所造成的組織損傷過大的缺點；分次逐步清除壞死組織或黑痂有利于新鮮肉芽組織的生長；少量多次去除創(chuàng)面壞死組織有利于保護足部的肌腱和韌帶，進而最大程度地恢復足部的功能，提高患者生活質(zhì)量。然而，蠶食清創(chuàng)有時可能會導致糖尿病足壞死創(chuàng)面繼續(xù)加深。

臨床上，缺血性糖尿病足主要由下肢動脈硬化致血管狹窄閉塞而引起，基于此治療上應優(yōu)先改善下肢局部血運，采用蠶食清創(chuàng)的方法分次、逐步地去除壞死組織；待下肢局部血運改善后，再采用比較積極的創(chuàng)面清創(chuàng)方法，否則會導致清創(chuàng)區(qū)域的組織因缺血而漸進性壞死，區(qū)域亦逐漸擴大。對于干性壞疽采用蠶食清創(chuàng)的方法可以避免因一次性清創(chuàng)而可導致的創(chuàng)面缺血壞死及加重局部感染的風險；對于嚴重感染的濕性壞疽,必要時可行一次性清創(chuàng)術(shù),以后視創(chuàng)面情況采用蠶食清創(chuàng)的方法少量多次的清除壞死組織；對于混合性壞疽，多數(shù)學者[26]推薦采用蠶食清創(chuàng)及局部清理處理創(chuàng)面的方法。因此，臨床工作中必須正確區(qū)分糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的類型，采用適宜的清創(chuàng)處理方式，才會收到比較滿意的臨床效果，而不能盲目一味地采用常規(guī)清創(chuàng)方法或蠶食清創(chuàng)法。

5 中醫(yī)、中藥清創(chuàng)[27]

如回陽生肌膏、橡皮生肌膏、生肌膏、生肌玉紅膏、中藥熏洗療法或中藥足浴等作為一種輔助清創(chuàng)方法，臨床療效確切，極大地發(fā)揮了中醫(yī)的臨床特色與優(yōu)勢。

6 聯(lián)合清創(chuàng)法

是指臨床醫(yī)生在清創(chuàng)過程中聯(lián)合使用上述2種或2種以上的清創(chuàng)方法處理創(chuàng)面，以便取長補短，優(yōu)勢互補，從而達到縮短清創(chuàng)期時間、改善治療效果及促進創(chuàng)面快速愈合的目的。王如然等[28]采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合中醫(yī)中藥清創(chuàng)治療糖尿病足難治性潰瘍，結(jié)果顯示二者聯(lián)合應用有明顯促進肉芽組織增生的作用。另外化學性清創(chuàng)聯(lián)合中醫(yī)、中藥清創(chuàng)及自溶性聯(lián)合外科手術(shù)清創(chuàng)等也是糖尿病足常用的清創(chuàng)組合方式。鑒于臨床工作中糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的復雜性與多樣性，為確保有效清創(chuàng)、促進愈合，聯(lián)合清創(chuàng)不失為一種明智的清創(chuàng)選擇方式。

7 展望

綜上所述，創(chuàng)面清創(chuàng)在糖尿病足的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。然而，每種清創(chuàng)方法都各有特色。臨床工作中需清楚了解不同清創(chuàng)方法的適用范圍，認識每種清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點，比較不同清創(chuàng)方法的安全性、有效性、實用性和經(jīng)濟性。同時，臨床工作中臨床醫(yī)生應綜合考慮創(chuàng)面、患者及自身等多方面的因素進而選擇適當?shù)那鍎?chuàng)方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，清創(chuàng)方式亦成多樣化，聯(lián)合清創(chuàng)則是大勢所趨[29]。此外，清創(chuàng)方法需要嚴格堅持個體化治療方案，方能為糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的早期愈合發(fā)揮最大作用。

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(2016-12-02 收稿)(王一伊 編輯)

劉 宣(1988-)，女,碩士研究生。研究方向：慢性創(chuàng)面的愈合。

徐 剛。

R 587

A

2095-2694(2017)04-323-05