宋美璇，李顯蓉

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因[1]。有橫斷面研究表明DF患者1年截肢率可達13%～15%，給患者帶來心理壓力和經(jīng)濟負擔，嚴重影響其生存質(zhì)量[2-3]。DF患者中有15%～25%會發(fā)生足潰瘍，由于合并周圍血管病變、神經(jīng)病變、感染等因素，潰瘍常難以愈合[4]。清創(chuàng)是糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer, DFU)愈合的先決條件之一。目前，DFU清創(chuàng)方法有機械清創(chuàng)、保守銳器清創(chuàng)、酶學清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、生物清創(chuàng)等，這些清創(chuàng)方法各有優(yōu)缺點，如傳統(tǒng)銳性清創(chuàng)方法主要依靠術者經(jīng)驗判斷，切除范圍不確定性較大；自溶性清創(chuàng)的方式雖然不易損傷正常組織，但時效性較差；生物清創(chuàng)不易被患者接受等[5]。不僅如此，由于DFU創(chuàng)面有其自身特點，常伴有多重耐藥菌感染，基底高低不平，邊緣不規(guī)則，正常組織與壞死組織之間界限不清，增加了清創(chuàng)難度。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)(hydrosurgery system)作為一種新型的清創(chuàng)方法，20世紀 80年代后期開始應用于臨床，例如肝/脾切除術、骨科手術和燒傷清創(chuàng)術。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在應用過程中與傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法相比具有明顯優(yōu)勢，其在清創(chuàng)時手術視野清楚、易操作、安全性高，具有高度的組織選擇性，在DFU清創(chuàng)中逐漸受到臨床的關注和認可[6]。本文對水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的工作原理和水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中的應用兩個方面進行綜述，為水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的臨床應用提供參考。

1 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)工作原理

水動力清創(chuàng)系統(tǒng)又稱水刀，是利用文丘里效應(高速流動氣體附近產(chǎn)生低壓，產(chǎn)生吸附作用)和超音速可調(diào)控的高壓水流，并通過調(diào)整系統(tǒng)的流速和壓力，最大限度地保留正常組織，保護神經(jīng)、血管及肌腱等的一種新型清創(chuàng)方法。該系統(tǒng)由主機控制臺、高壓水流管路、多功能腳踏開關和一次性手柄等組成[7]，工作原理主要是通過主機加壓設備將無菌的等滲鹽水從操作手柄末端高速噴出(水流速率最高可達440 m/s)，水流在流經(jīng)噴嘴和回收的回吸收管之間產(chǎn)生切割作用，并在局部形成真空效應，從而及時將切除的壞死組織碎片、細菌、生物膜等回吸收至集液桶[8]。

2 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中的應用

2.1 DFU清創(chuàng)特殊性

傷口床準備(wound bed preparation)包括清創(chuàng)、控制感染、保持創(chuàng)面濕度平衡、促進傷口邊緣聚攏等。清創(chuàng)可清除創(chuàng)面壞死組織，降低炎性細胞因子、纖維蛋白與金屬蛋白酶的生成，是治療DFU的首要也是最重要的措施[9]。在DFU清創(chuàng)過程中，若方法選擇不當，可能會導致潰瘍進一步惡化、延遲傷口愈合[9]。由于DFU患者常存在下肢血管病變，潰瘍周圍組織常有缺血、低氧并伴有微循環(huán)障礙，創(chuàng)面自我修復能力降低。傳統(tǒng)手術清創(chuàng)使新的創(chuàng)面形成，創(chuàng)傷與出血啟動機體凝血機制，可使微血管內(nèi)血栓形成，從而進一步加重局部微循環(huán)障礙，誘發(fā)新的組織壞死。因此有學者認為，柔性損傷的清創(chuàng)技術可能是該情況下更加合適的選擇，或在充分改善下肢血供后，在缺血組織充分度過再灌注損傷期的情況下，再實施傳統(tǒng)手術清創(chuàng)[10]。

2.2 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的優(yōu)勢

水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的最大優(yōu)勢在于其精確性和易操作性。操作者可根據(jù)不同情況，選擇該系統(tǒng)中的不同檔位控制水流速度，將不同彈性和韌性的組織精確分離，有效清除創(chuàng)面的壞死組織和污染物。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的切割動力來源于水動能，不產(chǎn)生熱效應，從而避免對創(chuàng)面周圍正常組織的損傷。相比傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法，這種方法可明顯降低創(chuàng)面的出血量，并且創(chuàng)面一般應用簡單的止血方法(止血帶)即可達到良好的止血效果或可自行止血；此外，可通過手柄和多功能腳踏開關改變流速，同時通過控制手柄的方向和與創(chuàng)面間的壓力，改變水動力清創(chuàng)系統(tǒng)切割的作用大小，不但可選擇性地分離人體組織，還可以最大程度地保護血管、神經(jīng)、肌腱等組織[11]。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中利用高速噴出的無菌等滲鹽水切割并回吸創(chuàng)面上的壞死組織、細菌、生物膜和污染物，不僅精確可控地清除壞死組織，還可最大限度地保留正常組織、保護局部微循環(huán)，實現(xiàn)精準清創(chuàng)；同時可有效預防清創(chuàng)過度，其最小切除深度僅為40 μm，遠小于傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的切除深度[12-14]。但在操作過程中需注意，盡量避免發(fā)生高速水射流噴濺而導致的交叉感染；另外，水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的刀頭部位無法在消毒滅菌后重復使用，使用價格相對昂貴。

2.3 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的臨床應用

水動力清創(chuàng)系統(tǒng)于21世紀初期開始應用于臨床傷口床準備，由美國學者首先應用于44例燒傷患者中，目前在燒傷創(chuàng)面的清創(chuàng)和慢性感染性創(chuàng)面中應用較為廣泛[15-16]。國內(nèi)2013年由上海第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院首次應用水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面[17]，2015年周虹等[18]和錢英等[19]將其應用在背部深度燒傷和大面積燒傷創(chuàng)面，結(jié)果顯示水動力清創(chuàng)系統(tǒng)可較大程度地保留真皮與皮下層的部分毛囊、汗腺組織，并且能有效減少細菌在創(chuàng)面的定植，從而促進創(chuàng)面自行愈合[17-19]。Ferrer-Sola等[20]研究的39例患者，53處創(chuàng)面中有15處DFU創(chuàng)面，結(jié)果表明水動力清創(chuàng)系統(tǒng)實施后，全部創(chuàng)面在1周內(nèi)有所改善，患者的疼痛程度為輕到中度，并且無不良反應發(fā)生。Hong等[21]觀察15例DFU患者運用水動力清創(chuàng)系統(tǒng)進行清創(chuàng)，結(jié)果顯示15例患者均愈合良好，僅有2例患者需要進行額外的清創(chuàng)方法。另外，水動力清創(chuàng)系統(tǒng)可針對傳統(tǒng)機械清創(chuàng)方法難以達到的創(chuàng)面區(qū)域(腔洞形創(chuàng)面)進行高效清創(chuàng)，如深入竇道中進行清創(chuàng)，從而減少擴創(chuàng)和出血的發(fā)生率[22-24]。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在清創(chuàng)時，還可發(fā)揮其較高的可控性，通過緊貼創(chuàng)面、移動刀柄即可清除壞死組織，使清創(chuàng)時間縮短、次數(shù)減少，從而減少患者的心理負擔，節(jié)約醫(yī)療資源[25-27]。

2.4 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的局限性

盡管水動力清創(chuàng)系統(tǒng)有諸多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)無法快速有效地切除干燥焦痂及大塊組織；有學者認為使用水動力清創(chuàng)系統(tǒng)比較費時；在實施過程中，水動力清創(chuàng)系統(tǒng)會給患者帶來一定的疼痛感，需采用局部麻醉等方法進行疼痛管理；應用水動力清創(chuàng)系統(tǒng)前，需對操作者進行系統(tǒng)、專業(yè)的培訓，以免造成清創(chuàng)過度或損傷正常組織；水動力清創(chuàng)系統(tǒng)應用時產(chǎn)生的污染氣溶膠會擴散至整個操作間并污染所有人員，造成感染風險[28-30]。因此，建議針對性地選擇水動力清創(chuàng)系統(tǒng)，并采取調(diào)整措施盡量規(guī)避局限性，例如針對氣溶膠問題，建議加強術者保護措施，并在每次清創(chuàng)后對操作間及所有設備進行充分消毒。

3 結(jié)語

通過評估DFU創(chuàng)面大小、深度，選擇水動力清創(chuàng)系統(tǒng)不同檔位水速進行清創(chuàng)，可最大程度地避免傳統(tǒng)手術清創(chuàng)存在的不易操作、所需時間長、易損傷正常組織的缺點，達到干凈、快捷、徹底地清除創(chuàng)面的效果，從而為肉芽組織生長創(chuàng)造條件。雖然水動力清創(chuàng)系統(tǒng)具有精確性和易操作性等諸多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。目前對于水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中的應用研究多為描述性研究或?qū)Ρ刃匝芯?，且樣本量偏小，還缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究提供更有力的證據(jù)證明其有效性和安全性。本文從水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的工作原理，以及在DFU清創(chuàng)中的應用及局限性進行綜述，以期為臨床相關工作提供參考。