謝 寧，鄭慧芳，戴巧定

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要特點(diǎn)為慢性、對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《2018類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》顯示：我國(guó)大陸地區(qū)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.42%，總患病人群約500萬(wàn)[2]。抗類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物需長(zhǎng)期使用才能達(dá)到療效，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療一般以長(zhǎng)期服用藥物為主，存在藥物的不良反應(yīng)較多，致殘率高等問(wèn)題，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，尤其是活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。因此，亟待找到一種在口服藥的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)能夠控制癥狀、緩解疼痛、安全且經(jīng)濟(jì)的治療方法。蠟療為將加熱溶解的醫(yī)用石蠟作為導(dǎo)熱體將熱能傳至機(jī)體達(dá)到治療作用的方法，中藥損傷洗劑外敷聯(lián)合蠟療，即將中藥組方損傷洗劑與蠟療相結(jié)合，依托中醫(yī)外治理論，敷于患處，從而起到消腫止痛、溫通經(jīng)絡(luò)、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。本研究采用中藥損傷洗劑外敷聯(lián)合蠟療對(duì)活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)2010 年制定的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合 2017 年《中藥新藥用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》中的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；疾病處于活動(dòng)期，即28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(DAS28)評(píng)分>2.6分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)患者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺和金制劑等藥物的患者；孕婦、哺乳期女性患者及患有精神疾病的患者；對(duì)中藥過(guò)敏者；施治部位皮膚破損的患者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效者；出現(xiàn)中藥過(guò)敏或皮膚燙傷，中途退出治療者；中途轉(zhuǎn)科或出院，中止治療者；無(wú)法耐受甲氨蝶呤、非甾體抗炎藥不良反應(yīng)，更改治療方案者。選取2018年9月至2019年9月入住浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者166例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(83例)和觀(guān)察組(83例)。對(duì)照組因甲氨蝶呤引起嚴(yán)重骨髓抑制更改治療方案1例，因出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷中斷治療1例，完成治療81例；觀(guān)察組因服用甲氨蝶呤出現(xiàn)肝損傷中斷治療1例，皮膚燙傷1例，完成治療81例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病活動(dòng)度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用口服甲氨蝶呤、非甾體抗炎藥物和常規(guī)護(hù)理。甲氨蝶呤(1次/周，10 mg/次，餐后服用)；非甾體抗炎藥(塞來(lái)昔布，1次/d，200 mg/次，餐后服用)。實(shí)施常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥，觀(guān)察藥物的作用及不良反應(yīng)；活動(dòng)期注意臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者鍛煉。共干預(yù)2周。

1.2.2觀(guān)察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自制中藥損傷洗劑外敷聯(lián)合蠟療。

1.2.2.1 中藥損傷洗劑及蠟療膏制備

將制大黃10 g、甘草3 g、當(dāng)歸 10 g、紅花5 g、丹皮3 g、地骨皮6 g、沒(méi)藥5 g、茯苓10 g、白芍10 g、廣木香5 g、白芷3 g、川芎5 g、兒茶5 g、公丁香5 g、乳香5 g碾粉，將中藥粉與100 ml 100℃的水?dāng)嚢璩珊隣?，冷卻至40～50℃后裝入25 cm×17 cm食品保鮮袋中，使用搟面杖碾成厚約0.2～0.3 cm，展開(kāi)大小約25 cm×17 cm的塊狀藥餅。將醫(yī)用白臘放入干燥加熱箱內(nèi)(設(shè)定溫度70℃)融化成液體，用注射器抽取石蠟250 ml，注入空的0.9%NaCl注射液軟包裝(250 ml)袋中，平放等待冷卻至45～55℃，制成柔軟蠟餅。

1.2.2.2 中藥損傷洗劑外敷聯(lián)合蠟療的操作方法

治療前用溫?zé)岬臐衩聿潦?、清潔患者治療區(qū)域皮膚，揭開(kāi)裝有中藥損傷洗劑藥餅的保鮮袋的一面，敷于患者關(guān)節(jié)腫痛、僵硬處，藥餅數(shù)量可根據(jù)患者疼痛部位和數(shù)量適當(dāng)增減。中藥上覆蓋一層紗布，將裝有蠟餅的注射液軟包裝袋外敷于紗布之上，貼合患者關(guān)節(jié)形狀進(jìn)行塑形，并用保鮮膜包裹治療區(qū)域，15～30 min/次,1次/d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.2.2.3 操作注意事項(xiàng)

飯前、飯后30 min內(nèi)不宜進(jìn)行治療；治療前向患者講述治療目的、方法、注意事項(xiàng)，消除患者的緊張、恐懼心理，取得配合；操作前患者排空大小便，注意隱私保護(hù)和保暖；注意嚴(yán)格掌握蠟餅的溫度，溫度過(guò)高容易燙傷，溫度過(guò)低達(dá)不到治療作用；蠟療過(guò)程中出汗較多，囑患者及時(shí)喝水或淡鹽水以防脫水；關(guān)節(jié)部位進(jìn)行蠟療后，為防止關(guān)節(jié)僵硬，幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，循序漸進(jìn)。操作過(guò)程中如若發(fā)生燙傷，局部外用燒傷濕潤(rùn)膏，出現(xiàn)水皰時(shí)，用無(wú)菌注射器抽取積液，無(wú)菌紗布包扎，保持干燥。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1臨床療效

參照《中藥新藥用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[4]，顯效為主要癥狀改善75%以上，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常；有效為主要癥狀改善30%～75%，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善；無(wú)效為主要癥狀改善低于30%，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)改善或加重。以顯效和有效計(jì)算總有效率。干預(yù)2周后，由風(fēng)濕科中醫(yī)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2晨僵時(shí)間

關(guān)節(jié)晨僵是因骨關(guān)節(jié)的滑膜病變，導(dǎo)致局部充血、水腫、增厚，在靜止后，關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周?chē)姆e液致使關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，引起晨僵的癥狀。醒后隨著活動(dòng)的進(jìn)行，肌肉收縮，積液吸收，晨僵也逐漸緩解。患者若出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)晨僵，以某一處關(guān)節(jié)最長(zhǎng)晨僵時(shí)間記錄，按分鐘(min)衡量。由風(fēng)濕科中醫(yī)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后的晨僵時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種蛋白質(zhì)，在炎癥或感染發(fā)生時(shí)，CRP值往往會(huì)明顯升高。紅細(xì)胞沉降率(ESR)，ESR速度加快，則考慮身體內(nèi)有炎癥反應(yīng)發(fā)生。CRP和ESR是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要炎性指標(biāo)，兩者數(shù)值越高，代表類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)度越高。由風(fēng)濕科中醫(yī)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；對(duì)于非正態(tài)資料采用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))即M(P25,P75)進(jìn)行描述，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)進(jìn)行描述，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過(guò)2周的干預(yù)后，觀(guān)察組患者臨床療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者晨僵時(shí)間比較

經(jīng)過(guò)2周的干預(yù)后，觀(guān)察組患者晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者晨僵時(shí)間比較 min

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

經(jīng)過(guò)2周的干預(yù)后，觀(guān)察組患者CRP、ESR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

3.1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，痹證是由于人體正氣不足之時(shí)，感受風(fēng)、寒、濕邪的侵襲導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，肢體關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛或酸楚、麻木、重著(沉重感和附著感)、屈伸不利，或關(guān)節(jié)腫大灼熱、活動(dòng)受限等為特征的一類(lèi)疾病。風(fēng)寒濕熱侵襲肌表，進(jìn)而循經(jīng)入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，留滯于關(guān)節(jié)筋骨，日久則影響人體津液輸布，漸成痰濁，痰濁與凝滯的氣血互結(jié)，痰瘀形成，痹阻經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)腫脹疼痛的癥狀更為嚴(yán)重。

3.2 中藥損傷洗劑外敷和蠟療的作用機(jī)制

中醫(yī)外治醫(yī)家吳師機(jī)曾言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者，法耳。” 中藥損傷洗劑外敷和蠟療均可直接作用于皮膚或黏膜，吸收快，直達(dá)病所，從而發(fā)揮舒筋活絡(luò)、通絡(luò)止痛、驅(qū)邪外出的作用。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院研制的損傷洗劑，由制大黃、甘草、當(dāng)歸、紅花、丹皮、地骨皮、沒(méi)藥、茯苓、白芍、廣木香、白芷、川芎、兒茶、公丁香和乳香碾粉制成。組方中的制大黃、甘草、地骨皮、丹皮、白芷具有清熱解毒、涼血止痛的作用；當(dāng)歸、紅花、白芍、廣木香、川芎及兒茶能活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)；乳香和沒(méi)藥有活血止痛的功效，兩藥合用疏通經(jīng)絡(luò)氣血；茯苓利水消腫[6]。蠟療是利用加熱溶解的醫(yī)用石蠟作為導(dǎo)熱體將熱能傳至機(jī)體達(dá)到治療作用的方法，具有熱容量大、導(dǎo)熱系數(shù)小的物理特性，同時(shí)有良好的延展性、可塑性和粘滯性[7]。《本草綱目》“用蠟兩斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢(shì)可合腦大小，搭頭致頸，其并立止也。于破傷風(fēng)濕，暴風(fēng)身冷、腳上凍瘡……均有起效?！碧岢隽讼灟煂?duì)風(fēng)濕病變具有奇效。中外現(xiàn)代研究認(rèn)為，蠟療可使局部皮膚血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供給，有利于組織內(nèi)淋巴液及滲出液的吸收，減輕局部組織水腫及關(guān)節(jié)僵硬情況[8-9]。諸藥合用，運(yùn)用中藥外敷法，起到祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用[10]。

3.3 中藥損傷洗劑外敷聯(lián)合蠟療治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有增效作用

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，內(nèi)服藥物是其治療基礎(chǔ)和核心，中醫(yī)外治法作為重要的輔助手段，具有增強(qiáng)療效、起效較快、作用直接、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[11]。晨僵是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型癥狀。蠟療能加速血液循環(huán)、促進(jìn)局部炎癥和積液的吸收，加強(qiáng)靜脈和淋巴回流，增強(qiáng)局部抵抗力，加快新陳代謝。中藥損傷洗劑中的當(dāng)歸、紅花、白芍、廣木香、川芎、兒茶，乳香和沒(méi)藥都能起到舒筋通絡(luò)，行氣活血的作用[6]，其中的當(dāng)歸所含本內(nèi)酯、正丁烯內(nèi)酯成分，具有消炎殺菌的作用，組方中的地骨皮、丹皮、白芷均具有抗病毒、消炎、提高免疫力的功效。本研究結(jié)果顯示，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在常規(guī)服用抗類(lèi)風(fēng)濕藥物的同時(shí)，使用中藥損傷洗劑外敷聯(lián)合蠟療治療2周后，觀(guān)察組的臨床療效總有效率、晨僵時(shí)間、CRP和ESR均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明中藥損傷洗劑外敷聯(lián)合蠟療能提高類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，縮短晨僵時(shí)間，改善CRP和ESR等炎性指標(biāo)。