吳勝梅 ，張桂萍 ，肖姍 ，王桂花 ，秦秀萍 ，張利利

（1.三峽大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所，湖北 宜昌 443002；2.宜昌市中心人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 宜昌 443002）

0 引言

壓瘡曾被稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍。2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為：由于壓力、剪切力和/或摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，并將壓瘡分為四期及兩個(gè)特殊分期。在原來四期的基礎(chǔ)上增加了可疑深部組織損傷期和不可分期[1]，目前將壓瘡的定義更新為壓力性損傷，因此不可分期的壓瘡就更新為不可分期壓力性損傷?，F(xiàn)就不可分期壓力性損傷的清創(chuàng)進(jìn)行歸納和綜述。

1 不可分期壓力性損傷的特點(diǎn)與清創(chuàng)的相關(guān)性

全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當(dāng)焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動(dòng)感時(shí)不應(yīng)將其去除[2-3]。那么清創(chuàng)為一種傷口處理技術(shù)，去除的是影響愈合的失活組織、腐肉和壞死組織、異物及愈合不良組織，原則是減少對(duì)組織的損傷，能促進(jìn)組織修復(fù)和愈合[4]。因此，清創(chuàng)也是不可分期壓力性損傷治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),只有縮短清創(chuàng)期才有利于促進(jìn)組織生長(zhǎng)和縮短愈合時(shí)間。

2 清創(chuàng)的種類、特點(diǎn)及適應(yīng)癥

（1）外科清創(chuàng)包括手術(shù)清創(chuàng)和保守清創(chuàng)兩類。手術(shù)清創(chuàng)快而徹底，但創(chuàng)傷較大，保守性清創(chuàng)創(chuàng)傷較小，但是清創(chuàng)不徹底，值得注意的是，并不是所有的壞死組織都適合外科清創(chuàng)，有出血傾向、組織灌注不足、免疫功能低下、全身情況差的病人不能使用[5]。

（2）機(jī)械清創(chuàng)（又稱物理清創(chuàng)），通過水流沖洗、器械搔刮、濕-干敷料更換等方法去除傷口中的腐肉、組織碎片、異物和雜質(zhì)等，使傷口床潔凈。 此清創(chuàng)創(chuàng)傷小、容易操作，護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)及適當(dāng)指導(dǎo)即能在患者床邊實(shí)施，也可在醫(yī)院、家庭或社區(qū)中使用，適用于腐肉或污穢物覆蓋及纖維組織沉積、老化或角質(zhì)過度的傷口[6]。

（3）自溶清創(chuàng)是在濕性愈合理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的新型清創(chuàng)技術(shù)，是指創(chuàng)面床利用自身分泌的傷口滲液內(nèi)的有效成分，包括各種內(nèi)源性酶、炎性細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、巨噬細(xì)胞等將壞死組織降解消除以加速肉芽組織生長(zhǎng)的方法。此清創(chuàng)技術(shù)容易操作，護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)即能在患者床邊實(shí)施，可在醫(yī)院、社區(qū)或家庭中使用，適用于黑色硬痂、黃色壞死組織覆蓋的傷口。 由于其無痛無創(chuàng)，特別適用于高齡、體弱患者[7]。

（4）聯(lián)合清創(chuàng)其要點(diǎn)是將多種清創(chuàng)方法聯(lián)合使用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而達(dá)到加速清創(chuàng)過程、改善效果的目的。有研究顯示聯(lián)合清創(chuàng)時(shí)間最短，患者耐受良好,聯(lián)合清創(chuàng)既縮短了清創(chuàng)期時(shí)間，也提高了清創(chuàng)操作的安全性，是安全有效的清創(chuàng)方法。

（5）酶解清創(chuàng)。酶清創(chuàng)是在自溶性清創(chuàng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與其應(yīng)用有較多相似之處。常用的有膠原酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、胰蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、木瓜蛋白酶、菠蘿蛋白酶等。由于酶制劑成本高，國(guó)外僅用于疑難復(fù)雜傷口處理，國(guó)內(nèi)未見開展。

（6）生物清創(chuàng)又稱幼蟲清創(chuàng)稱幼蟲清創(chuàng)或蛆療，是指利用無菌幼蟲（Larva）或蛆蟲（Maggot）吞食壞死組織碎片和腐肉，其分泌物對(duì)纖維母細(xì)胞活動(dòng)的影響，其排泄物的殺菌及抑菌作用，其蠕動(dòng)刺激滲液產(chǎn)生而保持傷口濕度等機(jī)制，最終促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的清創(chuàng)方法。國(guó)內(nèi)由于獲取幼蟲困難，迄今國(guó)內(nèi)開展較少[8]。

（7）超聲波清創(chuàng)指利用超聲空化效應(yīng)破壞生物膜、清除壞死組織、促進(jìn)成纖維細(xì)胞內(nèi)膠原蛋白的釋放和創(chuàng)面局部微循環(huán)的一種無痛的物理清創(chuàng)法。超聲波清創(chuàng)殺菌效果好，適用于慢性難愈合創(chuàng)面，尤其適合深部創(chuàng)面，但價(jià)格較昂貴。

（8）中醫(yī)藥外治法清創(chuàng)，指利用中醫(yī)藥行熏洗、外敷等外治法，通過收濕斂疼、活血生肌等作用來清創(chuàng)，作用機(jī)制類似于自溶性清創(chuàng)。臨床劑型有散劑、油膏劑、外洗劑、濕敷劑、酊劑等，藥物名稱往往因研制機(jī)構(gòu)而異。中醫(yī)藥比西醫(yī)療法，療效更為確切，但是未見中醫(yī)藥在不可分期壓力性損傷清創(chuàng)中的應(yīng)用[9]。

3 清創(chuàng)方法的選擇

3.1 不可分期壓力性損傷的清創(chuàng)

應(yīng)根據(jù)清創(chuàng)的特點(diǎn)及適應(yīng)癥和患者的接受程度即可以單選使用，也可以多選聯(lián)合使用，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、壞死組織情況和局部血液循環(huán)情況，靈活選擇一種或兩種方式協(xié)同進(jìn)行，即可達(dá)到快速清創(chuàng)的目的，又降低對(duì)患者的損傷。

3.2 單選使用

單選使用時(shí)一定要利用各清創(chuàng)的最大優(yōu)勢(shì)，避免劣勢(shì)，使單選清創(chuàng)在不可分期壓力性損傷的清創(chuàng)中發(fā)揮到最大限度的作用，以加速其早期愈合。

3.3 聯(lián)合使用

不可分期壓力性損傷的清創(chuàng)方法，臨床常選用聯(lián)合清創(chuàng)，因根據(jù)不可分期壓力性損傷的易患的內(nèi)在因素（年齡增加、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注）的分析，聯(lián)合使用可以使幾種清創(chuàng)方法互為補(bǔ)充缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)作用累加，因此在臨床應(yīng)用中對(duì)壞死組織硬而厚的不可分期壓力性損傷建議采用聯(lián)合清創(chuàng)[10]。

4 清創(chuàng)時(shí)機(jī)的把握

有研究得出,并不是所有的不可分期壓力性損傷清創(chuàng)后結(jié)果都是傷口的愈合。特別是病人全身評(píng)估存在年齡大、全身營(yíng)養(yǎng)差（白蛋白＜25 g），有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭，基礎(chǔ)疾病多（糖尿病或腦血管疾病后活動(dòng)障礙），或有腫瘤病史，預(yù)測(cè)傷口愈合不良的病人，在這種情況下，沒有把握時(shí)機(jī)積極的清創(chuàng)使不可分期壓力性損傷過早成為開放性傷口，增加局部滲出、增加感染發(fā)生率，失去了清創(chuàng)的意義。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

清創(chuàng)是不可分期壓力性損傷的治療的關(guān)鍵，種類之多，筆者文中不僅綜述了外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、超聲波清創(chuàng)、聯(lián)合清創(chuàng)、中醫(yī)藥清創(chuàng)在于不可分期壓力性損傷的中應(yīng)用的適宜性，而且探討了多種組合的聯(lián)合清創(chuàng)在不可分期壓力性損傷應(yīng)用的優(yōu)越性，進(jìn)而對(duì)不可分期壓力性損傷的清創(chuàng)效果及時(shí)機(jī)的把握進(jìn)行了闡述。但是，不管選用目前任何一個(gè)或兩個(gè)以上的聯(lián)合清創(chuàng)，要么風(fēng)險(xiǎn)高，要么技術(shù)要求高，要么價(jià)格昂貴、要么取材困難、要么時(shí)機(jī)不宜選擇，要么效果欠佳。所以一種理想的不可分期壓力性損傷的清創(chuàng)方法探究正是筆者綜述的初衷，所謂的一種理想的不可分期壓力性損傷的清創(chuàng)方法，是指既不需要考慮是否適宜，就能使用的一種取材方便、操作方便、技術(shù)要求低、風(fēng)險(xiǎn)極低、價(jià)格低、效果最佳的方法。