白海燕，張學(xué)萍，沈瑩，郝敬榮，劉文娟，趙曉惠

(1.徐州市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 徐州221009；2.徐州市中心醫(yī)院 CCU；3.徐州市中心醫(yī)院 護(hù)理部)

品管圈(quality control circle，QCC)是指工作性質(zhì)相似或相關(guān)的人，共同組成一個(gè)圈，本著自動(dòng)自發(fā)精神，運(yùn)用各種改善手法，啟發(fā)個(gè)人潛能，通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量，結(jié)合群體智慧，群策群力，持續(xù)地從事各種問(wèn)題的改善，從而使每一成員有參與感、滿(mǎn)足感、成就感并體驗(yàn)到工作的意義和目的[1-3]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展QCC活動(dòng)，即對(duì)臨床工作中存在的問(wèn)題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，自發(fā)的討論、分析、改進(jìn)實(shí)際問(wèn)題，以提高工作效率，并達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及滿(mǎn)意度的目的[4]。隨著人口老齡化及急性缺血性心臟病發(fā)作搶救成功率的提高，心力衰竭的患者群在近30年來(lái)進(jìn)行性增加，目前心力衰竭的患病率達(dá)2%左右[5-6]。心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)[7]。心內(nèi)科危重患者病情兇險(xiǎn)、變化快，患者出入量記錄的準(zhǔn)確與否，不僅影響到醫(yī)生對(duì)患者病情的掌握、用藥劑量的調(diào)整，還對(duì)預(yù)見(jiàn)性評(píng)判病情，防止心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生有著重要的意義[8]。2017年7月，江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科開(kāi)展了以“降低心內(nèi)科心力衰竭患者出入量記錄錯(cuò)誤率”為主題的QCC活動(dòng)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2017年4-9月江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科3個(gè)病區(qū)收治的記錄出入量的60例心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中：2017年4-6月實(shí)施QCC活動(dòng)前的患者30例，2017年7-9月實(shí)施QCC活動(dòng)后患者30例。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 QCC小組由1名圈長(zhǎng)、1名輔導(dǎo)員、8名圈員組成，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，心內(nèi)三病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)；圈員平均年齡為31.4歲，學(xué)歷均為本科。每月召開(kāi)3～4次圈會(huì)，圈名為“同心圈”并設(shè)有圈徽，意為小組成員同心協(xié)力，為患者的康復(fù)奉獻(xiàn)愛(ài)心、耐心、熱心、細(xì)心，呵護(hù)患者的心臟，護(hù)患同心，共同戰(zhàn)勝疾病。

1.2.2 選定主題 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員結(jié)合臨床護(hù)理工作提出需要解決或改進(jìn)的問(wèn)題。采取評(píng)價(jià)法，對(duì)提出的問(wèn)題從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取5、3、1的評(píng)分法，最終將得分最高的“降低心內(nèi)科心力衰竭患者出入量記錄錯(cuò)誤率”確定為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 制訂心力衰竭患者出入量調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查心內(nèi)科3個(gè)病區(qū)心力衰竭患者及家屬對(duì)出入量記錄的知曉率、依從性、配合度等客觀問(wèn)題。針對(duì)護(hù)理人員設(shè)計(jì)出入量調(diào)查問(wèn)卷，真實(shí)反饋實(shí)際工作中是如何測(cè)量、記錄出入量的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未常規(guī)提供測(cè)量工具、不規(guī)范換算食物含水量、護(hù)士宣教不到位、依賴(lài)家屬、家屬不配合記錄、漏報(bào)重復(fù)報(bào)、理解力差、視力下降、護(hù)理人員對(duì)出入量記錄的準(zhǔn)確率重視度不夠共9個(gè)缺陷點(diǎn)，是導(dǎo)致出入量記錄錯(cuò)誤的原因。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，自行制訂《出入量缺陷點(diǎn)檢表》在3個(gè)病區(qū)查檢30例心力衰竭患者共270個(gè)缺陷點(diǎn)的出入量記錄現(xiàn)狀，查檢出30例心力衰竭患者的68個(gè)缺陷點(diǎn)，錯(cuò)誤率為25.18%。

1.2.4 要因分析 針對(duì)心內(nèi)科心力衰竭患者出入量記錄錯(cuò)誤率高的現(xiàn)象，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，查尋導(dǎo)致出入量記錄不準(zhǔn)確的相關(guān)因素，運(yùn)用魚(yú)骨圖進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1。根據(jù)對(duì)30例心力衰竭患者出入量記錄的現(xiàn)況查檢，確定未常規(guī)提供測(cè)量工具、不規(guī)范換算食物含水量、護(hù)士宣教不到位、家屬不配合記錄是導(dǎo)致危重患者出入量記錄錯(cuò)誤的主要原因(占80.88%)，也是本次QCC活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1 心內(nèi)科心力衰竭患者出入量記錄不準(zhǔn)確影響因素魚(yú)骨圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)QCC目標(biāo)值的計(jì)算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，依據(jù)全員個(gè)人能力自我評(píng)價(jià)，設(shè)定圈能力為68.57%，進(jìn)行計(jì)算出入量記錄的錯(cuò)誤率目標(biāo)值=25.18%-(25.18%×80.88%×68.57%)=11.21%。

1.2.6 制訂對(duì)策并實(shí)施 科室針對(duì)未常規(guī)提供測(cè)量工具、食物含水量換算不準(zhǔn)確、護(hù)士宣教不到位、家屬不配合記錄等進(jìn)行重點(diǎn)整改，并同時(shí)關(guān)注其他影響因素，具體措施如下。

1.2.6.1 加強(qiáng)護(hù)士記錄出入量知識(shí)培訓(xùn) (1)組織學(xué)習(xí)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]中關(guān)于出入量管理的相關(guān)內(nèi)容，以提高護(hù)理人員對(duì)患者液體管理的認(rèn)識(shí)，讓其重視日常護(hù)理工作中出入量記錄的準(zhǔn)確性，明確出入量概念，熟練掌握出入量換算方法[10]。(2)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法律相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和討論護(hù)理相關(guān)的法律案例，認(rèn)識(shí)自身承擔(dān)的法律責(zé)任，從而提高自身的法律意識(shí)。(3)解讀食物含水量表，出入量記錄中重點(diǎn)需要糾正和改進(jìn)的注意點(diǎn)[11]。(4)采取現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、集體講解的形式培訓(xùn)，在病房中進(jìn)行食物、液體、引流液的測(cè)量，重點(diǎn)關(guān)注輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士，避免出現(xiàn)培訓(xùn)盲區(qū)。培訓(xùn)時(shí)間為1次/2周，1 h/次。(5)由出入量監(jiān)督小組負(fù)責(zé)隨機(jī)督查，追蹤培訓(xùn)效果，每次圈會(huì)討論護(hù)理人員培訓(xùn)后的效果，提出待改進(jìn)的問(wèn)題，持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)[12]。(6)對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行理論和臨床實(shí)景考核，采取隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、書(shū)面考試、實(shí)際操作等方式，將成績(jī)計(jì)入個(gè)人分層培訓(xùn)考核檔案中。(7)將“記錄出入量知識(shí)培訓(xùn)”列為入科常規(guī)培訓(xùn)，所有新入科的輪轉(zhuǎn)護(hù)士、定科護(hù)士及實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士等均需通過(guò)培訓(xùn)考核[13]。(8)在原版護(hù)理流程的基礎(chǔ)上修訂《心內(nèi)科記錄出入量護(hù)理工作流程》，用標(biāo)準(zhǔn)化的流程指導(dǎo)工作、培訓(xùn)考核。

1.2.6.2 提供標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具 (1)各護(hù)理組配備刻度清晰的塑料量杯，測(cè)量患者自帶的水杯、碗、飯盒等容器的容量，并用記號(hào)筆做好標(biāo)識(shí)。(2)各護(hù)理組配備統(tǒng)一的彈簧秤，對(duì)患者食用的固體食物給予稱(chēng)重。(3)明確規(guī)定不能按照引流袋上的刻度記錄引流液的出量，統(tǒng)一使用科室的量杯規(guī)范測(cè)量后記錄。(4)尿失禁患者首選保留導(dǎo)尿，使用尿片、尿不濕的患者，使用前后均稱(chēng)重進(jìn)行換算，不允許憑經(jīng)驗(yàn)估算。

1.2.6.3 出入量換算表規(guī)范使用 (1)將各病區(qū)當(dāng)前放置在文件夾內(nèi)的食物含水量換算表按護(hù)理組打印塑封后掛于各護(hù)理組的治療車(chē)上。(2)根據(jù)本地區(qū)飲食特色、習(xí)慣，選取常用食物、水果的含水量表，制作成口袋卡，發(fā)給護(hù)士，工作時(shí)隨身攜帶，隨時(shí)查看換算。(3)要求護(hù)理記錄時(shí)查表?yè)Q算，準(zhǔn)確記錄，不得估算。(4)成立出入量監(jiān)督小組，組長(zhǎng)由心內(nèi)二病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括3個(gè)病區(qū)的N4級(jí)護(hù)士及QCC小組成員。隨機(jī)檢查護(hù)士的規(guī)范換算的執(zhí)行情況，確保落實(shí)到位，不規(guī)范使用量表?yè)Q算者當(dāng)月績(jī)效給予扣罰。

1.2.6.4 完善宣教措施，提高家屬配合度 (1)自行設(shè)計(jì)《出入量記錄告知書(shū)》，以口頭講解、書(shū)面告知的方式宣教記錄出入量的目的、方法、重要性，告知出入量記錄數(shù)據(jù)錯(cuò)誤可能帶來(lái)的后果，以取得患者及家屬的配合。(2)制作出入量提示卡，放于患者床頭，與床頭牌并列排放，在提醒患者及家屬的同時(shí)，有效提醒每一位醫(yī)護(hù)人員在該患者床邊巡視問(wèn)診時(shí)，及時(shí)關(guān)注其出入量的測(cè)量記錄情況。(3)針對(duì)各層級(jí)護(hù)士對(duì)出入量記錄的宣教形式單一、簡(jiǎn)化宣教過(guò)程的情況，印制圖文并茂的《出入量記錄宣教手冊(cè)》，發(fā)放給每一位記錄出入量的患者及家屬閱讀，直觀有效地向其介紹怎樣配合出入量的記錄及記錄的意義。(4)臨床上部分患者或家屬是老年人，記憶力差，記錄時(shí)容易出現(xiàn)漏報(bào)、重復(fù)報(bào)的現(xiàn)象，而護(hù)理人員人力有限、工作量大。據(jù)此，我們?cè)O(shè)計(jì)了簡(jiǎn)版出入量記錄表，用夾板掛于患者床尾，護(hù)士及患者/家屬隨時(shí)記錄，護(hù)士記錄到護(hù)理記錄單后即打勾標(biāo)識(shí)，提高工作效率的同時(shí)，也得到了患者的好評(píng)。

1.2.6.5 關(guān)注其他影響因素 (1)加強(qiáng)對(duì)個(gè)別責(zé)任心欠缺護(hù)士的思想教育，提高慎獨(dú)精神，避免依賴(lài)家屬，落實(shí)出入量記錄的各項(xiàng)改進(jìn)措施。(2)對(duì)依從性差、抵觸記錄的患者/家屬，重點(diǎn)給予疏導(dǎo)、解釋?zhuān)瑐€(gè)體化的講解疾病知識(shí)，必要時(shí)與床位醫(yī)生共同宣教，以提高其遵醫(yī)行為。(3)對(duì)患者自帶的刻度不清晰的尿壺及量具，及時(shí)用記號(hào)筆清楚標(biāo)注刻度，避免晚夜間看不清或因視力原因造成出入量的測(cè)量偏差。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)有形成果：QCC活動(dòng)后，再次應(yīng)用《出入量缺陷點(diǎn)檢表》查檢3個(gè)病區(qū)30例危重患者共270個(gè)缺陷點(diǎn)的出入量記錄現(xiàn)狀，并于活動(dòng)前比較。(2)無(wú)形成果：QCC活動(dòng)前后，分別對(duì)每名圈員就QCC手法、和諧度、解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、自信心、積極性、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力等8個(gè)方面進(jìn)行自評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目的分值是1～5分，求取平均分，并制作雷達(dá)圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 QCC活動(dòng)的開(kāi)展提高了心內(nèi)科護(hù)理人員對(duì)心力衰竭患者出入量記錄的重視度和準(zhǔn)確性。在各項(xiàng)改進(jìn)措施實(shí)施后，2017年7-9月再次應(yīng)用《出入量缺陷點(diǎn)檢表》在3個(gè)病區(qū)查檢30例心力衰竭患者共270個(gè)缺陷點(diǎn)的出入量記錄現(xiàn)狀，查檢出30例心力衰竭患者20個(gè)缺陷點(diǎn)，錯(cuò)誤率由改善前的25.18%下降至7.40%。達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)*100%=127%，進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前*100%=70.61%。

2.2 無(wú)形成果 QCC活動(dòng)后，圈員在QCC手法、和諧度、解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、自信心、積極性、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面均有顯著提高，見(jiàn)圖2。

圖2 無(wú)形成果效果圖

3 討論

3.1 降低心內(nèi)科心力衰竭患者出入量記錄錯(cuò)誤率的重要性 心力衰竭是多種心血管疾病反復(fù)發(fā)作及緩慢進(jìn)展的終末階段，具有患者預(yù)后較差、活動(dòng)耐力下降、反復(fù)頻繁入院、生活質(zhì)量明顯下降及病死率較高等臨床特征[14]。因此，有效的改善液體潴留、維持水電酸堿平衡、做好心力衰竭患者的容量管理就顯得尤為重要[15]。根據(jù)指南要求，量出為入，嚴(yán)重水腫患者要求達(dá)到負(fù)平衡。護(hù)士總結(jié)記錄的患者24 h入量、出量，或是某一時(shí)間段危重患者的入量、出量數(shù)值，是床位醫(yī)生診療時(shí)至關(guān)重要的信息內(nèi)容[16]。醫(yī)生在結(jié)合患者臨床體征的同時(shí)，根據(jù)出入量數(shù)據(jù)隨時(shí)會(huì)調(diào)整利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物的用量、用法。出入量數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確與否，直接影響到患者治療用藥的動(dòng)態(tài)調(diào)整、疾病轉(zhuǎn)歸。因此，降低出入量記錄錯(cuò)誤率的發(fā)生，能夠有效保證為患者治療提供信息的準(zhǔn)確性，避免數(shù)據(jù)偏差影響病情，延誤治療。數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確傳遞，使醫(yī)護(hù)合作更加緊密和諧，增加了信任度。同時(shí)，護(hù)理人員在臨床工作中不斷完善，也提升了專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量和患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。

3.2 開(kāi)展QCC活動(dòng)可以有效地降低護(hù)士記錄出入量的錯(cuò)誤率 QCC實(shí)行的是問(wèn)題管理，持續(xù)性提出問(wèn)題，漸進(jìn)性解決問(wèn)題[17]。 QCC活動(dòng)開(kāi)展后，查檢到工作中的不足，補(bǔ)充配置了測(cè)量工具、方便易用的換算表、宣教手冊(cè)、床頭提示卡、告知書(shū)、簡(jiǎn)版記錄表，細(xì)化了測(cè)量規(guī)范及制度，制訂了《心內(nèi)科記錄出入量護(hù)理工作流程》，明確“記錄出入量知識(shí)培訓(xùn)”列為入科常規(guī)培訓(xùn)，在實(shí)際工作中為臨床科室提供實(shí)用、可操作的指導(dǎo)原則。加強(qiáng)記錄出入量知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)理人員對(duì)出入量記錄的法律效應(yīng)加深了認(rèn)識(shí)，明確掌握了測(cè)量的規(guī)范要求細(xì)則及流程制度。QCC督查小組的監(jiān)督檢查，提高了護(hù)理人員工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，克服了某些環(huán)節(jié)的隨意性，增強(qiáng)了責(zé)任心。通過(guò)多種形式的宣教方法，加大了宣教力度，提高了患者及家屬的配合度，依從性明顯提升。本研究結(jié)果表明，實(shí)施QCC活動(dòng)后，心內(nèi)科3個(gè)病區(qū)心力衰竭患者出入量記錄的錯(cuò)誤率由活動(dòng)前的25.18%降低至活動(dòng)后的7.40%。并且，通過(guò)培訓(xùn)提高了各層級(jí)護(hù)士及實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士對(duì)出入量記錄重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵的上升起到了促進(jìn)作用。

3.3 QCC活動(dòng)提升了心內(nèi)科護(hù)理人員的整體素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)凝聚力 QCC是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的管理工具。在3個(gè)月左右的QCC活動(dòng)中，最初圈員擔(dān)心增加工作量，對(duì)QCC基本手法不熟悉。隨著圈活動(dòng)的進(jìn)展，各項(xiàng)步驟腳踏實(shí)地的進(jìn)行，以及圈會(huì)上對(duì)柏拉圖、魚(yú)骨圖、甘特圖等品管工具的解讀，圈員們逐漸成長(zhǎng)。頭腦風(fēng)暴拓寬了思路，調(diào)動(dòng)了積極性，圈員在整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中發(fā)揮了管理作用、參與意識(shí)，自覺(jué)主動(dòng)的查找原因、制訂對(duì)策、實(shí)施措施，配合培訓(xùn)及督查，共同制訂細(xì)則規(guī)范及流程制度。小組成員評(píng)判性思維能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、循證能力、溝通能力責(zé)任感均得到提升[18]，全體圈員分工合作，共同探討，培養(yǎng)了圈員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)提高團(tuán)隊(duì)凝聚力與合作能力[4]。本次QCC活動(dòng)使各位圈員的思維模式發(fā)生了改變，個(gè)人解決問(wèn)題的能力有了一定的提升，實(shí)施PDCA循環(huán)法，使護(hù)理質(zhì)量管理更加科學(xué)、精細(xì)，呈螺旋式上升[19]。 團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)突顯，專(zhuān)科護(hù)理的整體素質(zhì)增強(qiáng)，護(hù)士參與到臨床護(hù)理管理中，也為團(tuán)隊(duì)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)奠定了良好的基礎(chǔ)。