馮嘉依，張炎文，張丹丹，曹鳳

(上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科-神經(jīng)康復科，上海 200137)

隨著醫(yī)療、護理水平的不斷提高和發(fā)展，對新時代的醫(yī)學生也有了更高的要求?？祻妥o理學一直是醫(yī)學教育的薄弱部分，如何適應社會需要，加強康復護理人才的培養(yǎng)已成為康復護理教學急需解決的問題。以團隊為基礎的教學模式(team-based Learning,TBL)是通過構(gòu)建學習型小組，通過團隊協(xié)作方式以提高學生的合作精神，從而達到教學目的[1]。研究[2-3]顯示，美國教育學家Larry提出的TBL教學模式在商學、法學等教育的應用中，已取得一定的成效。以問題為基礎的教學模式(problem-based Learning，PBL)是以學生為中心，通過設計教學內(nèi)容相關(guān)的情景問題，引導學生剖析、討論等來獲得信息的一種教學模式[4]。PBL的應用有利于提高學生學習的積極性及參與度，加深學生對問題的理解，提高學習效果[5]。為此，2017年7月，本課題組應用TBL結(jié)合PBL教學法對30名學生進行康復護理的教學，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2017年7月在某三級甲等醫(yī)院實習的60名護理本科生為研究對象，其中女40名、男20名，年齡18～21 歲，平均(19.3±0.3)歲。按隨機數(shù)字表將60名學生分為對照組和觀察組各30名，兩組學生性別、年齡、基礎理論考核成績等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)教學法，觀察組采用TBL結(jié)合PBL教學法進行教學，培訓時間均為2次/周，培訓地點均為醫(yī)院示教室。

1.2.1 觀察組 采用TBL結(jié)合PBL教學法。(1)分組：觀察組30名學生平均分為6個團隊，選出1名能力突出的學生為隊長。(2)課前準備：教學前1周，由醫(yī)生、康復治療師、康復?？谱o士共同參與、選定教學內(nèi)容，編制初步的PBL病案，針對病案循序漸進地設置問題。向各個團隊發(fā)放預習提綱及相關(guān)資料，由小組成員進行組織討論。(3)課堂學習：課上老師根據(jù)疾病組織學生討論，教師向每個團隊提出基本、拓展性和病例綜合性的問題，然后由團隊進行組內(nèi)和組間討論。學生根據(jù)所學所想并根據(jù)老師的引導與提示分析并解決問題，課程結(jié)束后由老師組織學生進行理論與技能考試，并記錄成績。(4)課后總結(jié)：同學之間進行組間互評，組內(nèi)自評與互評，由老師進行總結(jié)，指出學習過程中的優(yōu)點及不足，讓學生針對不足進行反思與改正。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學法。教學內(nèi)容、帶教老師等均與觀察組相同，培訓形式為課堂式教學，即老師授課、學生聽課。

1.3 評價方法 在《康復護理學》課程的最后一節(jié)課，對所有同學進行理論操作考核及教學效果問卷調(diào)查。(1)理論與操作考核：試題從《康復護理學》人民衛(wèi)生出版社出版第三版教材中選取上課重點內(nèi)容，題型包括選擇題(15題*3分/題=45分)、簡答題(4題*10分/題=40分)、案例分析題(1題計15分)，滿分100分，所有學生在同一時間進行閉卷理論考試，試卷評閱由2位授課老師根據(jù)統(tǒng)一評分標準進行。理論考試結(jié)束后由2位授課老師對學生進行良肢位擺放的操作考試，每位學生共擺放健側(cè)肢體、患側(cè)肢體和平臥位三種擺放姿勢，每種肢體擺放操作滿分為30分，老師根據(jù)統(tǒng)一操作考核評分標準進行評分，另有10分為該項目的目的及注意事項的提問得分，滿分100分。(2)教學效果評價：自行設計教學效果評價問卷，所有問卷均為匿名、獨立填寫。問卷內(nèi)容包括臨床實踐能力(包括基礎知識和基本操作、臨床思維和分析能力、概括表達能力、解決臨床問題的效率4個條目)、獨立學習能力(包括學習工具的運用能力、主動學習擴展知識、提出合理的臨床問題、主動總結(jié)學習經(jīng)驗、學習自信和愉悅感5個條目)、團隊協(xié)作精神(包括主動進行小組成員的交流、發(fā)現(xiàn)自己的特長、理解其他醫(yī)療工作者的貢獻、積極參與討論4個條目)、情感交流和溝通技巧(包括主動幫助同學、主動同導師溝通、同患者或家屬溝通時的自信、能夠積極面對醫(yī)療糾紛4個條目)等4個方面，每個條目的得分均為100分，得分越高，教學效果的評價越好。(3)主動學習情況：即學生是否通過多途徑學習、預習時間是否>1 h、預習時是否與同學討論等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生理論與技能考核成績的比較 結(jié)果顯示，培訓后，觀察組學生的理論和操作考核成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生理論與技能考試成績比較(±s，分)

表1 兩組學生理論與技能考試成績比較(±s，分)

項目觀察組對照組tP理論考核89.36±3.1471.43±4.262.1520.017技能考核92.63±2.9282.62±5.631.9780.028

2.2 兩組學生教學效果比較 結(jié)果顯示：課程結(jié)束后，兩組學生自評臨床實踐能力、獨立學習能力、團隊協(xié)作精神、情感交流和溝通技巧均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組學生主動學習情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組學生多途徑學習、預習時間>1 h、預習時與同學討論的人數(shù)均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

3 討論

康復護理學作為一門實驗性較強的學科，與臨床的各個學科都有著一定的交叉性。國內(nèi)的康復護理學課程作為一門選修課大多沿用經(jīng)典的傳統(tǒng)教學模式(lecture-based learning，LBL)[6]，這種“填鴨式”的教學手段不僅限制了學生的創(chuàng)造性思維，也大大降低了學生的主動性。因此，如何將康復護理學教學模式從“授之以魚”向“授之以漁”轉(zhuǎn)變，是本次研究的重點。

表2 兩組學生對教學效果的評價 (±s,分)

表2 兩組學生對教學效果的評價 (±s,分)

項 目觀察組對照組tP臨床實踐 基礎知識和基本操作70.95±3.6381.43±2.6912.29<0.05 臨床思維和分析能力76.19±4.2577.62±3.3611.93<0.05 綜合概括表達能力79.52±3.6982.38±3.6810.69<0.05 解決臨床問題的效率74.76±4.0375.24±3.6611.43<0.05獨立學習 學習工具的運用能力74.76±3.8576.19±4.3216.69<0.05 主動學習擴展知識79.52±4.1380.48±3.8615.31<0.05 提出合理的臨床問題83.81±4.6384.76±4.0517.26<0.05 主動總結(jié)學習經(jīng)驗80.48±3.9881.43±3.9616.97<0.05 學習自信和愉悅感83.33±4.1284.29±4.0517.64<0.05團隊精神 主動進行小組成員的交流80.48±2.8581.90±4.6921.28<0.05 發(fā)現(xiàn)自己的特長73.33±3.6875.24±3.9722.32<0.05 理解其他醫(yī)療工作者的貢獻84.29±3.6286.67±3.8723.21<0.05 積極參與討論73.81±4.5575.71±3.9922.82<0.05情感交流及溝通技能 主動幫助同學79.52±4.5781.43±4.5613.42<0.05 主動同導師溝通81.43±3.6881.90±4.5312.35<0.05 同患者或家屬溝通時的自信85.24±2.8687.14±3.9612.15<0.05 能夠積極面對醫(yī)療糾紛85.24±3.6487.62±3.7813.56<0.05

表3 兩組學生主動學習情況的比較[n(%)]

3.1 TBL結(jié)合PBL教學法有利于增強學生的團隊合作意識 TBL作為一種新型教學模式[7]，已在歐美多家醫(yī)學院校使用[8-9]，TBL通過以團隊為基礎的學習，可以促進學生的自主探索、分析問題、自主學習能力及語言表達問題等的能力[10-12]。PBL教學模式是專家和學者為了優(yōu)化以講授理論知識為主的傳統(tǒng)教學模式而創(chuàng)建的更注重以學生為中心、強調(diào)以學生的主動學習為主的教學方法[13-14]。學生通過以問題為中心的教學模式，在發(fā)現(xiàn)與探索的過程中逐漸提高了對知識的自主學習能力，從而成為真正的終身學習者[15]。

本研究在臨床醫(yī)學教學中嘗試將TBL與PBL結(jié)合，探索培養(yǎng)適應社會發(fā)展需要的康復護理學的教學模式。我們將以上兩種方法結(jié)合，各取所長，既增強了學生的團隊合作意識又增加了學生主動學習的興趣，更是加強了學生的臨床實踐能力。本次研究結(jié)果顯示，TBL結(jié)合PBL教學法有利于提高學生的自主學習能力、獨立解決問題的能力與學生的學習興趣。因此，TBL結(jié)合PBL教學法在康復護理學的教學中具有可行性。

3.2 TBL結(jié)合PBL教學法可促進學生對知識的掌握 本次研究結(jié)果顯示，觀察組采用TBL結(jié)合PBL教學法后，學生的理論與操作考試成績均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。這可能是由于TBL結(jié)合PBL教學模式，使教學模式由傳統(tǒng)的教師傳授、學生接收的模式轉(zhuǎn)變成以學生為中心、教師為導向的雙向互動模式。新型教學模式使學生在處理問題的同時，通過主動學習，加深了對知識的理解及長期記憶，同時也提高了學生的綜合學習能力。將TBL、PBL兩種教學模式的有機結(jié)合，互補促進，有利于幫助學生建立全面系統(tǒng)的臨床思維體系，促進了學生對知識的掌握[16]。

3.3 TBL結(jié)合PBL教學法可促進教學效果的提升 研究結(jié)果顯示，課程結(jié)束后，兩組學生在臨床實踐能力、獨立學習能力、團隊協(xié)作精神、情感交流和溝通技巧四方面的自評得分均高于對照組(均P<0.05)，且觀察組學生的主動學習情況也好于對照組(P<0.05)。由此可見，TBL結(jié)合PBL的教學方法，有利于調(diào)動學生的學習興趣、學習積極性、參與度及提高解決問題的能力，從而有利于教學效果的提升。因此，臨床教學可積極探索并新興的教學模式，以期為醫(yī)學生今后去臨床工作能夠打下良好的基礎[17-18]。

3.4 本次研究中存在的不足 本次研究發(fā)現(xiàn)，在應用TBL結(jié)合PBL教學法的過程中，也存在一些挑戰(zhàn)，如在新型教學模式中如何設計知識點、如何提出問題引起學生深入思考、如何調(diào)動所有學生的積極性等。同時教師要有很高的文化素養(yǎng)來提供課前案例和文獻資料，這就導致了師資力量不足，并且需要強大的激勵政策來支持。在應用該教學法的過程中，我們還發(fā)現(xiàn)TBL結(jié)合PBL教學法缺乏教材和有效的評價體系[19]。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，TBL結(jié)合PBL教學法可以提高學生解決問題效率，能夠促進學生主動學習擴展知識，主動總結(jié)學習經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)自己的特長，積極參與討論。有的學生在學習心得中寫到“我喜歡這種學習形式，同學們集思廣益，相互合作、學習，模擬醫(yī)院場景，能輕輕松松地練習，讓我們專業(yè)有所發(fā)揮”[20]。但仍存在缺乏教材和評價體系、教師的師資力量及激勵政策等不足。因此在未來的康復護理學的教學過程中，我們可以嘗試更多新型教學模式來進行教學。