方登星，董翠萍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430030)

非計劃性拔管是指未經(jīng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員許可，由于患者或其他醫(yī)護(hù)人員等原因造成的管道脫落[1]，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件[2]。非計劃性拔管會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如尿道損傷、吻合口瘺、缺氧、呼吸衰竭和上呼吸道損傷等[3-4]，對患者造成損傷的同時，可引起院內(nèi)感染、延長住院時間、增加治療費(fèi)用、擾亂治療計劃、增加護(hù)理人員的工作量、引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾等，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[5]。目前，非計劃性拔管的研究主要集中在原因分析和應(yīng)對措施方面，對護(hù)士心理體驗的研究并不多見。為此，本研究旨在了解護(hù)士對非計劃性拔管的心理體驗，幫助護(hù)理管理者更好地掌握護(hù)士的心理狀況，及時發(fā)現(xiàn)其存在的心理問題，從而采取針對性的干預(yù)措施，完善相關(guān)管理制度，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年2月，采取目的抽樣法選取武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院經(jīng)歷過患者非計劃性拔管的15名護(hù)士為研究對象，均為女性，年齡23～35歲，平均(28.6±3.69)歲；工作年限1～15年，平均(7.0±4.21)年；學(xué)歷：碩士1名，本科14名；職稱：主管護(hù)師3名，護(hù)師7名，護(hù)士5名，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作滿1年及以上的注冊護(hù)士；知情同意并自愿參與本研究；接受錄音訪談。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和，且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為止[6]。

表1 研究對象的一般資料(N=15)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法里的Husserl方法，試圖描述呈現(xiàn)的經(jīng)歷不加解釋，描繪真實的世界[7]。采用半結(jié)構(gòu)式、個體深入訪談的形式收集資料，以資料信息達(dá)到飽和，不再有新主題出現(xiàn)為止。研究者與受訪者約定好時間，避免影響受訪者的正常工作。訪談前與受訪者進(jìn)行溝通，研究者先自我介紹，同時向受訪者介紹研究目的，說明本研究嚴(yán)格遵循保密原則，訪談結(jié)果完全匿名，以取得受訪者的信任和配合，并讓其簽署知情同意書。根據(jù)受訪者的意愿和研究需要，選擇訪談地點，本研究中的訪談在自然場景中進(jìn)行，如在病區(qū)小教室等。整個訪談全程同步錄音，邊仔細(xì)傾聽邊仔細(xì)觀察受訪者的情感和表情變化，做好筆錄。根據(jù)研究目的、既往文獻(xiàn)，制訂訪談提綱，在訪談過程中，研究者根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，同時對有價值的問題適當(dāng)追問，不對受訪者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對受訪者的任何語言予以尊重，不加評判。每次訪談持續(xù)約30～50 min，訪談主要圍繞以下問題展開：(1)當(dāng)您得知患者非計劃性拔管時，您的第一反應(yīng)是什么？(2)事件發(fā)生后，您的情緒是怎樣的？發(fā)生了什么變化？(3)您覺得這件事情發(fā)生后，您的工作和生活有什么變化？(4)您認(rèn)為患者非計劃性拔管的原因是什么？(5)您認(rèn)為有什么方法可以預(yù)防患者非計劃性拔管？(6)事件發(fā)生后醫(yī)院對您有什么處理？您認(rèn)為合理嗎？(7)事件發(fā)生后，您對自己職業(yè)的看法有改變嗎？(8)您覺得在這類事件的管理方面有哪些需要改進(jìn)的地方？

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束48 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字。資料分析借助NVivo 8.0軟件，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析[8]:(1)仔細(xì)閱讀所有訪談記錄；(2)分析取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點，升華出主題概念；(7)返回受訪者處求證。研究者對資料分析的結(jié)果進(jìn)行歸納和總結(jié)，并穿插自己的觀點，最終得到本次研究的主題。

2 結(jié)果

護(hù)士對非計劃性拔管的心理體驗可以歸納為2個類屬8個主題，類屬一：情緒體驗，即害怕、內(nèi)疚、驚慌無措、緊張；類屬二：認(rèn)知體驗，即非計劃性拔管的原因、非計劃性拔管可以預(yù)防、對職業(yè)認(rèn)知的變化、對處理非計劃性拔管的意見。

2.1 類屬一：情緒體驗

2.1.1 主題1：害怕 非計劃性拔管作為不良事件，發(fā)生后每個醫(yī)院或科室都會有相應(yīng)的懲罰措施：領(lǐng)導(dǎo)的批評、會議的通報、績效的扣除，而非計劃性拔管發(fā)生后隨之而來的懲罰常常是護(hù)士最害怕的。護(hù)士B：“我怕領(lǐng)導(dǎo)批評我，怕同事覺得我工作能力不夠，聽一起上班的老師說，要上報不良事件(非計劃性拔管)到護(hù)理部，還要全院通報批評。”護(hù)士H：“非計劃性拔管要作為不良事件上報，要去護(hù)理部陳述事情經(jīng)過并提出整改意見，還要大會小會通報批評，會影響科室評先進(jìn)，還會扣領(lǐng)導(dǎo)的績效?！弊o(hù)士E、F、I：“害怕承擔(dān)責(zé)任。”

2.1.2 主題2：內(nèi)疚 非計劃性拔管發(fā)生后，對于管道再次置入給患者造成的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，有些護(hù)士會感到內(nèi)疚，她們認(rèn)為事情的發(fā)生是由于自己工作沒有做好、沒有觀察到位、沒有及時阻止患者拔管。護(hù)士F：“我要是多去看看他，說不定在他拔管的時候就能夠發(fā)現(xiàn)了，我就能阻止他了。”護(hù)士K：“雖然跟他宣教過很多次預(yù)防脫管，也有家屬陪護(hù)，但是我還是內(nèi)疚?！弊o(hù)士L：“心里還是不好受，總想著為什么是在我的班上發(fā)生這樣的事，說明還是我做得不夠好?！?/p>

2.1.3 主題3：驚慌無措 有些工作年限短、工作經(jīng)驗不足的護(hù)士面對非計劃性拔管的發(fā)生常驚慌無措，她們不知道該怎么處理，不知道怎樣繼續(xù)接下來的工作。護(hù)士B：“我才上班第一年，以前都沒有遇見過這樣的情況，不知道該怎么辦，心里很慌?！弊o(hù)士I:“第一次碰到這樣的事，感覺手足無措，不知道怎么辦?！弊o(hù)士A：“之前也遇到過這樣的事，但是有老師一起幫忙，這次是自己一個人面對，覺得自己像個傻子?！弊o(hù)士N：“當(dāng)時大腦一片空白，腿都是軟的?！?/p>

2.1.4 主題4：緊張 經(jīng)歷了非計劃性拔管，護(hù)士擔(dān)心這樣的事情還會發(fā)生，她們不斷地提醒自己，提醒患者，希望通過自己格外的關(guān)注能減少類似事件的發(fā)生。護(hù)士C：“上班時很緊張，不放心，怕患者又自己拔管?！弊o(hù)士M：“總想起這件事，心里提醒自己以后一定要注意，上班的時候會不停地去看患者，恨不得就坐他旁邊?！弊o(hù)士J：“我很緊張，患者沒有家屬在旁邊陪護(hù)，我把患者的手約束起來了。”護(hù)士N：“我再看到他的時候，就會想起這件事，就要再去跟他強(qiáng)調(diào)一遍預(yù)防脫管，患者都說我太緊張了。”

2.2 類屬二：認(rèn)知體驗

2.2.1 主題1：非計劃性拔管的原因 通過訪談，護(hù)士們也總結(jié)了非計劃性拔管發(fā)生的原因：患者對置管感到不舒服、對置管的重要性認(rèn)識不足、對病情感到絕望；護(hù)士及家屬觀察不到位；管道意外脫出。護(hù)士J：“氣管插管那么粗的管子插在嘴里面，又不能講話，想想都覺得難受?！?護(hù)士D：“患者自己拔了管子后還跟我說對不起，他不知道這個管子很重要。” 護(hù)士F：“還沒拔管的時候，患者說這樣天天受罪還不如去死?！?護(hù)士J：“家屬陪護(hù)的時候睡著了，我當(dāng)時要是多去看看他，說不定就能阻止他拔管了?！?護(hù)士O：“患者當(dāng)時意識不是太清楚，覺得脖子上有個東西很不舒服，用手去摳了一下，不小心把頸靜脈置管拔了?！?/p>

2.2.2 主題2：非計劃性拔管可以預(yù)防 受訪的護(hù)士認(rèn)為，合理分配護(hù)士人手、加強(qiáng)對患者及家屬的宣教、對煩躁不配合的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和約束、注重心理護(hù)理是預(yù)防非計劃性拔管的重要措施。護(hù)士K：“監(jiān)護(hù)室那么多患者，就我們幾個護(hù)士，上個廁所一會兒沒看住他，他就拔管子了?！弊o(hù)士F：“對患者和他家屬的宣教還是不到位，要多次反復(fù)提醒才行。” 護(hù)士 M：“患者太煩躁了，幾個人都摁不住，要是之前能給他適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療就好了。”護(hù)士D：”要多跟插管的患者溝通，讓他不要有那么大的思想負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.2.3 主題3：對職業(yè)認(rèn)知的變化 在經(jīng)歷患者的非計劃性拔管后，護(hù)士大多對職業(yè)角色的認(rèn)知有不同程度的改變，對護(hù)士職業(yè)產(chǎn)生恐懼感，工作熱情減退。護(hù)士B、D、I、N提及“抑郁”、“不想上班”、“對自己失望”；護(hù)士C、K、F、L、O提及“好累”、“疲倦”、“沒意思”；護(hù)士A、E、G、H、J、M提及“懷疑自己是不是不適合當(dāng)護(hù)士”、“上這么久的班，懷疑自己是不是能力太差”。

2.2.4 主題4：對處理非計劃性拔管的意見 在醫(yī)院對患者非計劃性拔管的處理中，護(hù)士認(rèn)為責(zé)任劃分不明確、對護(hù)士心理關(guān)注太少、給予的壓力太大。護(hù)士A：“患者家屬就在旁邊都沒看見患者拔管，為什么把責(zé)任都推給我?！弊o(hù)士E：“當(dāng)天上班的又不止我一個人，憑什么就找我。”護(hù)士M：“他(非計劃性拔管患者)不是我的管床患者，就因為我比管床護(hù)士的年資高就找我。”護(hù)士B、F、J都提到：“沒有人來關(guān)注護(hù)士的心理，護(hù)士需要心理疏導(dǎo)?！弊o(hù)士H、K、N提及：“發(fā)生這件事(患者非計劃性拔管)后，我自己壓力也很大啊，被批評了還要做事件匯報，頭發(fā)都掉了好多?！?/p>

3 討論

3.1 疏導(dǎo)患者非計劃性拔管導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生的負(fù)性情緒的必要性 患者非計劃性拔管導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生的害怕、內(nèi)疚、驚慌、緊張等負(fù)性情緒不僅對護(hù)士本人產(chǎn)生影響，同科室的其他同事也會受到相關(guān)影響。負(fù)性情緒會影響護(hù)士工作的積極性、主動性，打擊其工作的自信心，工作時精力分散、注意力不集中，影響工作效率。有研究[9]顯示，如果護(hù)士的負(fù)性情緒不能得到有效調(diào)適，不僅直接影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而且會導(dǎo)致護(hù)理人員選擇離職來逃避問題。因此，協(xié)助護(hù)士采取有效的措施來釋放和調(diào)節(jié)非計劃性拔管帶來的負(fù)性情緒很有必要。

3.2 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心 本次研究結(jié)果顯示，護(hù)士認(rèn)為患者非計劃性拔管的發(fā)生原因包括兩個方面，一方面是外部原因，如患者的意識不清楚、家屬沒有認(rèn)真陪護(hù)等；另一方面是內(nèi)部原因，如自己的工作沒做好、沒有巡視到位等。本次訪談中，多數(shù)護(hù)士能客觀地分析患者非計劃性拔管的發(fā)生原因，認(rèn)為兩種原因都存在，承認(rèn)自己工作中的不足，并希望自己以后的工作能夠更加謹(jǐn)慎；也有少數(shù)幾位護(hù)士在談到患者非計劃性拔管的原因時，淡化了內(nèi)部原因，更加強(qiáng)調(diào)是別人的原因。護(hù)士的這種態(tài)度反映出她們對責(zé)任的回避，害怕承擔(dān)責(zé)任而表現(xiàn)出的自我保護(hù)。因此，護(hù)理管理者要加強(qiáng)對護(hù)士工作責(zé)任心的培養(yǎng)，追究責(zé)任時要注意方式、方法，而不是一味地批評、懲罰。

3.3 積極預(yù)防非計劃性拔管 預(yù)防患者非計劃性拔管不僅僅是護(hù)士的責(zé)任，還需要患者、患者家屬、醫(yī)生等多方的協(xié)同配合。本次訪談結(jié)果顯示，護(hù)士提出了一些預(yù)防患者非計劃性拔管的措施，如增加護(hù)士人手、加強(qiáng)對患者及家屬的宣教、合理地應(yīng)用鎮(zhèn)靜與約束、加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理等。因此，醫(yī)院應(yīng)分析患者非計劃性拔管的發(fā)生原因，建立有效預(yù)防患者非計劃性拔管的機(jī)制，醫(yī)、護(hù)、患共同努力，加強(qiáng)對非計劃性拔管的預(yù)防意識，多方聯(lián)合采取針對性措施，避免患者非計劃性拔管的發(fā)生。

3.4 協(xié)助護(hù)士正確認(rèn)識護(hù)理職業(yè) 本次研究結(jié)果顯示，大多護(hù)士經(jīng)歷患者非計劃性拔管后對職業(yè)的認(rèn)知都發(fā)生了不同程度的改變，如對職業(yè)產(chǎn)生恐懼感、熱情減退、倦怠、懷疑等。這種職業(yè)認(rèn)知的改變不僅影響護(hù)士的工作熱情和效率，對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者安全也存在一定影響，護(hù)士本人和護(hù)理管理者都應(yīng)予以重視。因此，患者發(fā)生非計劃性拔管后，護(hù)士應(yīng)努力調(diào)整自身心態(tài)，分析原因，主動尋求心理疏導(dǎo)；醫(yī)院也應(yīng)對相關(guān)護(hù)士進(jìn)行必要的心理干預(yù)，幫助其擺脫消極情緒，積極投入工作。

3.5 聽取并接納護(hù)士對管理者的意見及建議 本次研究結(jié)果顯示，對于醫(yī)院處理患者非計劃性拔管相關(guān)責(zé)任人的措施，護(hù)士有多種意見，如認(rèn)為醫(yī)院對于患者非計劃性拔管事件的責(zé)任劃分不明確、對護(hù)士心理關(guān)注太少、給予的壓力太大等。因此，對于患者非計劃性拔管的發(fā)生，護(hù)士要敢于面對自己的責(zé)任，不推卸、不回避，在以后的工作中注意風(fēng)險防范意識的培養(yǎng)；管理者首先要認(rèn)真聽取相關(guān)護(hù)士的匯報，了解事情的發(fā)生經(jīng)過，而后再進(jìn)行合理的責(zé)任劃分，同時鼓勵護(hù)士從相關(guān)事件中吸取教訓(xùn)，提高自己處理臨床突發(fā)事件的能力。護(hù)理管理者除了要關(guān)注發(fā)生非計劃性拔管的患者，還需對相關(guān)護(hù)士的心理狀況予以關(guān)注，事情發(fā)生后解決問題的重點不在于懲罰，而在于對護(hù)士以后的工作有警醒作用，要在醫(yī)院范圍內(nèi)建立相互借鑒、相互警醒的 “錯誤共享” 文化， 提高護(hù)理人員對此類事件的防范意識， 以減少或避免非計劃性拔管的發(fā)生[10]。本次研究中，護(hù)士對臨床管理上也給出了一些建議，如加大對患者及其家屬的宣教力度、醫(yī)護(hù)建立有效的溝通、轉(zhuǎn)變處罰批評模式、必要時多配備護(hù)理人員等，管理者應(yīng)該聽取護(hù)士的心聲，合理采納。

4 小結(jié)

本次研究探討了護(hù)士對于患者非計劃性拔管事件的心理體驗，包括產(chǎn)生的情緒體驗、對職業(yè)認(rèn)知的變化以及護(hù)士在事件中的心理需求等，分析了護(hù)士總結(jié)的患者非計劃性拔管的原因，并提出了自己的意見和建議，為護(hù)士正視自己的心理體驗、尋求心理疏導(dǎo)，管理者建立健全完善的心理干預(yù)機(jī)制提供了依據(jù)。