王勇　邱志鋒

[摘要] 目的 比較不同手術方法治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水的價值和意義。方法 方便選取根據患者就診先后順序從2016年3月—2017年3月來該院治療的顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水患者中挑選84例作為研究對象并通過抽簽的方法將其進行分組，其中接受腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術的42例患者設為觀察組，接受先行腦室腹腔分流術治療4～6 個月后再行顱骨修補術方案治療的42例患者設為對照組，比較兩組患者治療后的格拉斯哥昏迷（GCS）評分及術后相關并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結果 研究表明，治療后和對照組相比觀察組GCS評分明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4例（9.52%），而對照組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為15例（35.71%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.23，P<0.05）。結論 顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水患者采取腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術方案治療，有助于增加治療效果，減少術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，效果顯著，值得臨床應用。

[關鍵詞] 顱腦損傷；去骨瓣減壓術后；腦積水；治療效果；并發(fā)癥

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（c）-0067-03

Analysis of Curative Effect of Different Operation Methods in Treatment of Hydrocephalus Craniocerebral Injury Decompressive Craniectomy

WANG Yong， QIU Zhi-feng

Department of Neurosurgery， Heze Second Peoples Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To compare the value and significance of different operation methods in treatment of hydrocephalus craniocerebral injury decompressive craniectomy. Methods 84 cases of patients with hydrocephalus treated by the craniocerebral injury decompressive craniectomy in our hospital from March 2016 to March 2017 were convenient selected and divided into two groups according to the admission order， with 42 cases in each， the observation group used the ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty， while the control group used the cranioplasty after ventriculoperitoneal shunt of four to six months， and the CGS score and incidence rate of related complications after surgery were compared between the two groups after treatment. Results The research showed that the GCS score in the observation group obviously decreased compared with that in the control group， and the difference was obvious， with statistical significance（P<0.05）， and the incidence rate of total complications in the observation group and in the control group was respectively 4 cases（9.52%） and 15 cases（35.71%）， and the difference was statistically significant （χ2=8.23， P<0.05）. Conclusion The ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in treatment of patients with hydrocephalus after the craniocerebral injury decompressive craniectomy contributes to enhancing the treatment effect， and reducing the incidence rate of various complications after surgery， and the effect is obvious， which is worth clinical application.

[Key words] Craniocerebral injury； Decompressive craniectomy； Hydrocephalus； Treatment effect； Complication

臨床統(tǒng)計顯示[1]，近年來我國顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷的發(fā)生率有明顯增加的趨勢，由于其很容易引發(fā)顱內血腫，因此在搶救時常需要開顱去骨瓣減壓并通過清除血腫來降低增高的顱壓，但是很多患者在手術后3周至半年內會并發(fā)腦積水，給患者的生活和工作帶來嚴重影響，降低治療效果。據不完全統(tǒng)計[2]，顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水的發(fā)生率在0.8%～29%左右，而對顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水患者采取何種手術方法治療仍是各級醫(yī)療機構探討的重點。該院對2016年3月—2017年3月治療的84顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水患者分別給予不同方案治療，取得了一定的研究成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據患者就診先后順序從來該院治療的顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水患者中方便選取84例作為研究對象并通過抽簽的方法將其進行分組，其中接受腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術設為觀察組，接受先行腦室腹腔分流術治療4～6 個月后再行顱骨修補術方案治療的設為對照組。觀察組42例患者含男26例和女16例；患者年齡為20～70歲，平均年齡（37.7±7.4）歲。對照組42例患者含男27例和女15例；患者年齡為19～72歲，平均年齡（37.6±7.5）歲。觀察組和對照組患者一般資料如年齡、男女構成比例、損傷原因等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組患者接受腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術，具體為[3-4]：術中麻醉方法采取全身麻醉，常規(guī)進行氣管插管。穿刺點位置選擇同側側腦室前角，對兩側均需減壓的患者穿刺點則選擇非優(yōu)勢半球的側腦室前角。手術過程中常規(guī)進行皮瓣和肌瓣分離，將骨窗緣充分顯現，然后應用修補材料進行塑形。參考影像資料確定假性硬腦膜和側腦室前角之間的長度，然后在側腦室前角置入帶導絲的分流管腦室端，當有腦室液流出時將導絲去除，繼續(xù)置入分流管3～4 cm，測量腦脊液壓力，然后緩慢引流腦脊液，待膨出的腦組織回縮到和骨窗緣相平位置則停止引流。將分流管和修補材料交匯處剪以直徑約5 mm小孔，將網孔的邊緣進行修整。用鈦板覆蓋在分離出顳肌和筋膜位置并做好固定，然后把分流管引出網孔。從上腹部的正中位置作一切口并將腹腔打開，分流管的腹腔端順著耳前月1 cm的位置下行并進入到腹腔，將分流泵固定在鈦網的表面、顳肌的后院，按壓分流泵確保分離管通暢，然后將腹腔端固定在盆腔中，逐層將頭皮和腹壁進行縫合。術中要認真將硬腦膜界面分離出，對破損的部位要及時進行修補。對采用自體顱骨修補的患者要用顱骨鎖或者打孔用絲線固定，用金屬鈦板修補的患者要用鈦釘進行固定，通過丙烯酸酯骨水泥做塑形的患者要打孔用絲線進行固定。而對照組患者則先行腦室腹腔分流術治療，4～6 個月后再行顱骨修補術，具體為[5]：麻醉方式選取全身麻醉，體位選取仰臥側頭位。手術期間先實施腦室腹腔引流術，對于需通過單側去骨瓣減壓的患者經分流管的腦室端置入對側側腦室的額角，需行雙側去骨瓣減壓的患者其分流管的腦室端則置入側腦室的枕角，腹腔端則順著肋下肝膈面置于腹膜后，引流管固定在肝鐮狀韌帶上，按壓引流閥門，將腦脊液緩慢的放出，當顱內壓降低且顱骨缺損無腦膨出時，順著手術切口位置行顱骨修補術。分流管類型根據術前腰穿測定的顱內壓情況選擇。

1.3 觀察指標

患者意識的評估參考格拉斯哥昏迷評分（GCS），其中意識清楚記為15分，輕度、中度和重度意識障礙分別記為12～14分、9～11分和8分以下，3分以下則視為昏迷，分值越低則代表患者意識障礙越嚴重，比較兩組患者治療前后GCS評分變化[6]。詳細記錄觀察組和對照組患者術后各并發(fā)癥如感染、血腫、管道堵塞、分流不足或過度、管外露、癇的發(fā)生例數，比較發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計方法

研究結果運用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，用均數±標準差（x±s）表示計量資料，用t檢驗比較組間差異，用[n（%）]表示計數資料，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者治療前后GCS評分對比

研究結果顯示，治療后和對照組相比，觀察組GCS評分明顯降低，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 觀察組和對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究表明，和對照組相比，觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.23，P<0.05），見表2。

3 討論

近年來臨床常采用去骨瓣減壓術治療顱腦損傷，此術式在保證腦灌注壓的同時降低顱內壓，減少死亡事件的發(fā)生，有助于患者能夠平穩(wěn)度過急性顱內壓增高期，但是在臨床實踐中發(fā)現，由于去骨瓣減壓術治療會造成大面積的顱骨缺損，改變了顱內外大氣壓力，很容易導致腦組織發(fā)生結構移位，對腦脊液的循環(huán)和吸收造成一定影響，從而誘發(fā)腦積水的發(fā)生[7]。同時去骨瓣減壓術后會造成腦皮層血液關注和腦脊液流體力學改變，導致患者恢復期發(fā)生各種紊亂，特別是腦積水患者，其神經功能、意識狀態(tài)以及預后都會受到一定的影響[8]。以往顱腦損傷患者治療時先行腦積水分流手術，然后視患者恢復情況再做后期修補，雖然能夠取得一定的治療效果，但是并不令人滿意。該次研究治療后和對照組相比觀察組GCS評分明顯降低 （P<0.05）；觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4例（9.52%），而對照組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為15例（35.71%）（χ2=8.23，P<0.05），這提示臨床通過一次麻醉將兩種手術一期完成，具有臨床應用價值。研究中指出[9]，兩組不同術式的手術效果進行比較，腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術組患者治療后GOS 評分顯著高于治療前及先行腦室腹腔分流術，待4～6 個月后再行顱骨修補術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這說明腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術在改善顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水患者的意識障礙方面效果顯著。腦外傷后3個月以內是神經功能恢復的最佳時期，而采取同期手術也正是借用了此觀點[10]。實施同期手術治療，不僅能夠促進患者腦生理功能和顱內壓的恢復，而且能夠預防血管供血區(qū)腦功能障礙的惡化，有效的預防了各種并發(fā)癥如腦積水、感染等的發(fā)生，提高患者預后，同時將側腦室的前角作為穿刺點，能夠防止側腦室后角損傷，增加手術安全性。

綜上所述，顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水患者采取腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術方案治療，有助于增加治療效果，減少術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，效果顯著，值得臨床應用。

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（收稿日期：2017-12-21）