黃修標(biāo)　付昆

[摘要] 股骨髓內(nèi)釘依據(jù)進(jìn)釘點(diǎn)分為順行和逆行，進(jìn)釘點(diǎn)分別為梨狀窩和髁間窩。逆行髓內(nèi)釘在股骨干骨折治療中處于替代技術(shù)。隨著逆行髓內(nèi)釘技術(shù)不斷發(fā)展，該技術(shù)受到大多數(shù)學(xué)者的青睞。該項(xiàng)研究的目的主要是分析和總結(jié)逆行髓內(nèi)釘現(xiàn)有的文獻(xiàn)。該研究的結(jié)論是逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折是一項(xiàng)安全、可靠的技術(shù)，但在股骨干骨折中，逆行髓內(nèi)釘作為替代技術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，逆行髓內(nèi)釘技術(shù)的潛在優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 股骨骨折；逆行股骨鎖定釘；髓內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（c）-0193-03

Research Progress of Femoral Retrograde Intramedullary Nail

HUANG Xiu-biao， FU Kun

Department of Joint Trauma Surgery， First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou， Hainan Province， 570100 China

[Abstract] The femoral intramedullary nail is divided into the antegrade and retrograde， and the screw entrance point is respectively sinus piriformis and fossa intercondyloidea， and the retrograde intramedullary nail is an alternative technology in the treatment of fracture of femoral shaft， with the continuous development of retrograde intramedullary nail， the technology wins wide popularity in most scholars， and the major purpose of the study is to analyze and summarize the current literatures of retrograde intramedullary nail， and we know that it is a safe and reliable technology， and it can be used as an alternative technology in the fracture of femoral shaft， with the continuous development of arthroscope， the potential advantage of retrograde intramedullary nail is gradually reflected.

[Key words] Femoral fracture； Retrograde intramedullary nail； Intramedullary fixation

髓內(nèi)釘被認(rèn)為是大多數(shù)股骨骨折的首選治療方法[1-2]，相對順行髓內(nèi)釘，股骨逆行髓內(nèi)釘作為良好的替代技術(shù)。近年來，隨著逆行髓內(nèi)釘技術(shù)不斷發(fā)展，越來越受廣大學(xué)者青睞。但在擴(kuò)髓等問題上仍存在爭議?，F(xiàn)將股骨逆行髓內(nèi)釘近況綜述如下。

1 發(fā)展簡史

1940年，Küntscher[3]首次提出髓內(nèi)釘技術(shù)并用于長骨骨折治療。1952年，Küntscher[1]再次提出擴(kuò)髓理論。經(jīng)過不斷改進(jìn)、發(fā)展，1968年，Klemm等人[2]將髓內(nèi)釘技術(shù)進(jìn)一步完善。1970年，Küntscher[3]提出股骨逆行髓內(nèi)釘技術(shù)，即髁頭釘技術(shù)。1980年，Harris[4]將其用于治療股骨粗隆間骨折。1984年，Swiontkowski等人[5]也用于同側(cè)股骨頸和股骨干雙骨折上。此后，學(xué)者發(fā)現(xiàn)該進(jìn)釘點(diǎn)易導(dǎo)致內(nèi)髁骨折。故有學(xué)者認(rèn)為最理想的進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)與股骨縱軸平行。1970年，Green[6]提出以髁間窩為進(jìn)釘點(diǎn)，獲得廣大學(xué)者的認(rèn)可及應(yīng)用。1996年，Gregory[7]報(bào)道47例股骨骨折經(jīng)逆行髓內(nèi)釘治療獲得良好效果。Helfet[7]報(bào)道該技術(shù)治療股骨髁上骨折也取得相似結(jié)果。1999年，Moed[7]將該技術(shù)用于多發(fā)傷患者中，也獲得較好效果。2000年，Stiletto等人[7]將逆行髓內(nèi)釘技術(shù)帶向微創(chuàng)化。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)越來越受青睞。有學(xué)者提議在關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折獲得良好的臨床效果。朱賢友等人[9]將其用于股骨髁間骨折的治療也獲得良好的效果。

2 擴(kuò)髓

對于擴(kuò)髓，許多學(xué)者各抒己見。主要爭論點(diǎn)如下：①血供：擴(kuò)髓破壞骨內(nèi)膜血供，理論上對骨折愈合造成不良影響。為探究竟，Hupel等人[10]在犬脛骨研究中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)髓后脛骨皮質(zhì)灌注量減少83%，但術(shù)后11周后迅速恢復(fù)到基線水平。Klen等人[4、11]報(bào)道擴(kuò)髓破壞骨內(nèi)膜血供會(huì)迅速被重建。動(dòng)物研究[10]表明擴(kuò)髓后肌肉灌注量顯著增加。G？觟nsslen[12]報(bào)道擴(kuò)髓使骨內(nèi)膜血供短暫[]性、可逆性減少，且骨膜血供會(huì)代償性增加，并指出在完整軟組織覆蓋下，擴(kuò)髓后軟組織周圍血運(yùn)代償性增加，對骨折愈合上產(chǎn)生積極影響。有文獻(xiàn)[4、10、11]表明擴(kuò)髓對骨折愈合無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②溫度：有文獻(xiàn)[12]表明擴(kuò)髓雖致熱產(chǎn)生，但不發(fā)展為熱損傷。Henry等人[10]尸體標(biāo)本研究表明髓內(nèi)溫度與擴(kuò)髓器大小呈正相關(guān)。Giannoudis[10]指出正常髓腔擴(kuò)髓不會(huì)出現(xiàn)不良的臨床問題。③髓內(nèi)壓：Kr？觟pfl等人[10]研究證實(shí)擴(kuò)髓導(dǎo)致髓內(nèi)壓顯著升高。Wozasek等人[10]在羊研究中也獲得相似的結(jié)果。④脂肪栓塞：有文獻(xiàn)報(bào)道[12]擴(kuò)髓通過使凝血系統(tǒng)活化、血小板集聚及炎癥反應(yīng)等方面誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。兔微循環(huán)研究[10]表明擴(kuò)髓后髓內(nèi)壓升高，導(dǎo)致髓腔血管閉塞損害血循環(huán)。也有文獻(xiàn)報(bào)道[11]擴(kuò)髓致髓內(nèi)壓、肺動(dòng)脈壓增高與脂肪栓塞發(fā)生有關(guān)。Kr？觟pfl等人[10]研究表明擴(kuò)髓致髓內(nèi)壓增高，某種程度上可促進(jìn)骨髓內(nèi)容物栓塞。

3 現(xiàn)狀

3.1 適應(yīng)癥

主要包括[13]股骨髁關(guān)節(jié)外骨折、股骨干骨折、股骨遠(yuǎn)端1/3骨折、股骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、病理性骨折等；其他包括同側(cè)髖臼、骨盆及股骨頸骨折、孕婦合并股骨骨折、合并多發(fā)傷和多發(fā)骨折[2，13-16]；同側(cè)股骨、脛骨骨折（浮膝損傷）[4，13]；雙側(cè)股骨骨折、同側(cè)轉(zhuǎn)子周圍骨折、過度肥胖合并股骨骨折[2，4，16]；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后[13，15，17]；同側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及截骨術(shù)后[15-16]等。其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折并非絕對適應(yīng)證，有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，其經(jīng)逆行髓內(nèi)釘和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療，結(jié)果無差異，這與Jin Park等人[18]報(bào)道的結(jié)果相似。逆行髓內(nèi)釘也用于骨不連的治療，文獻(xiàn)報(bào)道[19]42例動(dòng)力髁螺釘術(shù)后股骨髁上骨不連經(jīng)其治療，平均骨愈合時(shí)間4.2個(gè)月，愈合率100%。

3.2 并發(fā)癥

包括關(guān)節(jié)損傷、交叉韌帶破壞[2，4，14]；化膿性膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、髕股關(guān)節(jié)退行性病變、股四頭肌萎縮[2、4]；骨髓炎[2]；關(guān)節(jié)軟骨損傷等[16]。其他還包括死亡率、感染、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形愈合、再手術(shù)、肢體不等長、異位性骨化等；文獻(xiàn)報(bào)道[15]逆行髓內(nèi)釘治療股骨干及遠(yuǎn)端骨折總死亡率為5.3%，感染率為1.1%，化膿性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為0.18%，同時(shí)指出治療股骨干骨折及遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形愈合及再手術(shù)的發(fā)生率分別為5.8%、24.5%、7.4%及17.7%和3.1%、16.5%、5.2%及17.0%。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，骨折不愈合發(fā)生率<10%。Sagar等人[6]研究表明膝關(guān)節(jié)疼痛是逆行髓內(nèi)釘術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約23%。Gogna[20]指出膝關(guān)節(jié)疼痛是逆行髓內(nèi)釘常見并發(fā)癥，發(fā)生率為13%～60%。Sagar等人[6]還指出膝關(guān)節(jié)損傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。有學(xué)者[21]指出遠(yuǎn)端鎖定螺釘突出是膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。另外，成角畸形在股骨近端及遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率分別為30%、10%[11]。髓內(nèi)釘肢體不等長發(fā)生率約43%[11]。對于異位骨化與擴(kuò)髓后骨髓顆粒進(jìn)入膝關(guān)節(jié)有關(guān)[4]。禁忌證：G？觟nsslen等人[12]指出以下情況不考慮髓內(nèi)釘：①髓腔狹窄；②鎖定髓腔出現(xiàn)硬化；③股骨明顯軸向偏斜；④髓腔污染；⑤小兒的股骨干骨折；⑥髓內(nèi)釘術(shù)后增生性股骨不愈合；⑦明顯軟組織損傷或骨筋膜室綜合征等。

4 生物力學(xué)

生物力學(xué)研究[22]表明髓內(nèi)釘明顯降低骨折端的微移動(dòng)。Basci等人[22]研究表明髓內(nèi)釘在軸向及扭轉(zhuǎn)上提供較穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。有學(xué)者報(bào)道[22]鋼板提供較大扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，且強(qiáng)度約占髓內(nèi)釘10%～25%。張慧東等人[23]研究報(bào)道微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折上生物力學(xué)性能優(yōu)于逆行髓內(nèi)釘。

5 總結(jié)

經(jīng)過30多年的臨床實(shí)踐，逆行髓內(nèi)釘是股骨遠(yuǎn)端骨折比較安全的選擇，但對于股骨干骨折，逆行髓內(nèi)釘處于備選技術(shù)[15]。盡管其沒有像順行髓內(nèi)釘那樣被廣大學(xué)者認(rèn)可，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，逆行髓內(nèi)釘潛在優(yōu)勢也逐步體現(xiàn)，往后有望成為重要的手術(shù)方式。總之，股骨逆行髓內(nèi)釘可作為順行髓內(nèi)釘?shù)囊环N比較好的替代技術(shù)，且在特殊情況上，逆行髓內(nèi)釘具有不可替代的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2017-12-21）